先天性心臟病手術(shù)知情同意書

1、先天性心臟病手術(shù)知情同意書1人民醫(yī)院先天性心臟病手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有先天性心臟病，需要在麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。先天性心血管病是先天性畸形中最常見的一類。輕者 無癥狀，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，重者可有活動后呼吸困難、紫紺、暈厥等，年長兒可有生長發(fā)育遲緩。癥狀有無與表現(xiàn)還與 疾病類型和有無并發(fā)癥有關(guān)。根據(jù)血液動力學(xué)結(jié)合病理生理變化，可發(fā)為三類： 一、無分流類。二、左至右分流類。 三、右至左分流類。在人胚胎發(fā)育時(shí)期（懷孕初期2-3個(gè)月內(nèi)），由于心臟 及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結(jié)構(gòu)異常，或出 生后應(yīng)自動關(guān)閉的通道未能閉合（在胎兒屬正常）的心臟，稱為先天性心臟病

2、。除個(gè)別小室間隔缺損在5歲前有自愈的機(jī)會，絕大多數(shù)需手術(shù)治療。臨床上以心功能不全、 紫紺以及發(fā)育不良等為主要表現(xiàn)。先天性心臟病是胎兒時(shí)期心臟血管發(fā)育異常所致的 心血管畸形，是小兒最常見的心臟病。其發(fā)病率約占出 生嬰兒的0.8 %，其中60 %于 1歲死亡。發(fā)病可能與 遺傳尤其是染色體易位與畸變、宮內(nèi)感染、大劑量放射 性接觸和藥物等因素有關(guān)。隨著心血管醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展， 許多常見的先天性心臟病得到準(zhǔn)確的診斷和合理的治 療，病死率已顯著下降。手術(shù)最佳最佳治療時(shí)間取決于多種因素 ，其中包括先 天畸形的復(fù)雜程度、患兒的年齡及體重、全身發(fā)育及營 養(yǎng)狀態(tài)等。一般簡單先天性心臟，建議 1-5歲，因?yàn)槟?齡過小

3、，體重偏低，全身發(fā)育及營養(yǎng)狀態(tài)較差，會增加 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；年齡過大，心臟會代償性增大，有的甚至?xí)?出現(xiàn)肺動脈壓力增高，同樣會增加手術(shù)難度，術(shù)后恢復(fù) 時(shí)間也較長。對于合并肺動脈高壓、先天畸形嚴(yán)重且影 響生長發(fā)育、畸形威脅患兒生命、復(fù)雜畸形需分期手術(shù) 者手術(shù)越早越好，不受年齡限制。先天性心臟病手術(shù)的目的是通過手術(shù)的方法，使先天性的心臟畸形得以矯治 （解剖矯正或功能矯正）,改善心臟 功能，提高生活質(zhì)量，延長患者壽命。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：醫(yī)生告知我如下先天性心臟手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有 些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù) 不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論 有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)

4、容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī) 生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡 心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對策：1）由于心臟是人的生命器官，任何心臟手術(shù)都存在一定的 風(fēng)險(xiǎn)或危險(xiǎn)，就目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展與科技水平而言，尚不 能達(dá)到100%安全，也不能于術(shù)前做出精確預(yù)測。2）心臟手術(shù)是開胸手術(shù)，由于手術(shù)的操作時(shí)間長，創(chuàng)面較 大，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大量失血，術(shù)中術(shù)后需要輸血 治療，甚至二次開胸止血。3）本手術(shù)視病人的具體情況可能選擇體外循環(huán)下手術(shù)，亦 可能選擇非體外循環(huán)下手術(shù)，體外循環(huán)下手術(shù)可能會

5、增 加由體外循環(huán)所帶來的副損傷。4）心臟手術(shù)后可能發(fā)生各種心律失常，醫(yī)生可能需要通過 藥物或除顫的方法進(jìn)行治療，極少數(shù)的心律失常會危及 生命，甚至需要安裝永久起搏裝置或開胸心內(nèi)復(fù)蘇。我 理解在某些情況下即使醫(yī)生積極采取了全部救治措施， 也可能不會達(dá)到預(yù)期結(jié)果，從而會影響治療效果及能否康復(fù)。5）心臟手術(shù)的創(chuàng)傷可能對心臟或全身各個(gè)器官造成不可 逆性損害。6）手術(shù)創(chuàng)傷可能會造成圍術(shù)期心臟功能損害，心功能不全（心力衰竭），需要藥物或機(jī)械輔助裝置（主動脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合、心臟輔助裝置等），這些輔助裝置在輔助心臟的同時(shí)亦會產(chǎn)生一定毒副作用。7）有些病人由于自身原因，圍術(shù)期可能出現(xiàn)主動脈夾層， 致使

6、術(shù)中改變術(shù)式，增加手術(shù)危險(xiǎn)。8）手術(shù)的創(chuàng)傷可以造成心臟以外各器官的損害9）腦血管意外、腦血栓或腦出血、昏迷、偏癱、失語、神 志錯(cuò)亂、癲癇等。10）腎臟損害，少尿或無尿，需要血液透析治療或腹膜透 析治療。11）肝功能損害，術(shù)后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)胺酶增高甚至暴發(fā)性 肝損害。12）術(shù)后呼吸功能受損，不能脫離呼吸機(jī)，甚至需要?dú)夤芮虚_。呼吸機(jī)支持期間可能出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、肺部感染等情況。13）術(shù)后傷口愈合不良，胸骨不愈合，縱隔感染，需要長 期換藥，甚至二次手術(shù)固定胸骨。14）極少數(shù)病人由于心內(nèi)畸形復(fù)雜，以至不能完全矯治，甚至可能中止手術(shù)。15) 有些病例可能需要分次手術(shù)治療。4. 我理解如果我患有高血

7、壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能 不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能 會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血 管意外，甚至死亡。5我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手 術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述 所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治 療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書， 請其授權(quán)的