冠狀動(dòng)脈CTA應(yīng)用和報(bào)告解讀

1、冠狀動(dòng)脈CTA應(yīng)用和報(bào)告解讀l 冠狀動(dòng)脈疾病(coronary artery disease，CAD)發(fā)病率逐年增加，致死率高，及早診斷有著非常重要的臨床意義。數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）在CAD的診斷中占主導(dǎo)地位，為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。自從多層螺旋CT使用以來(lái)，冠狀動(dòng)脈CTA已成為臨床檢查的重要手段。l CTA具有無(wú)創(chuàng)傷、費(fèi)用較低、無(wú)需住院的特點(diǎn)受到患者的歡迎。 l 大量研究表明，利用64排螺旋CT進(jìn)行冠脈CTA在冠脈狹窄診斷方面與DSA符合率，在心肌橋等診斷方面甚至優(yōu)于DSA。適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥高危人群高危人群臨床疑診臨床疑診冠心病冠心病搭橋或支搭橋或支架術(shù)后架術(shù)后先心病先心病冠脈冠脈CT

2、A檢查適應(yīng)癥檢查適應(yīng)癥冠脈冠脈CTA檢查檢查禁忌癥禁忌癥心律不齊者（偶發(fā)室早或房早除外）心律不齊者（偶發(fā)室早或房早除外）碘對(duì)比劑過(guò)敏者碘對(duì)比劑過(guò)敏者心肝腎等重要器官功能衰竭者心肝腎等重要器官功能衰竭者肺功能差，在吸氧情況下屏氣時(shí)間肺功能差，在吸氧情況下屏氣時(shí)間10s75bpm75bpm者者有起搏器者有起搏器者心臟換瓣手術(shù)者心臟換瓣手術(shù)者左冠狀動(dòng)脈解剖右冠狀動(dòng)脈解剖右冠優(yōu)勢(shì)型及左冠優(yōu)勢(shì)型右冠優(yōu)勢(shì)型及左冠優(yōu)勢(shì)型后降支由右冠發(fā)出為右冠優(yōu)勢(shì)型，反之為左冠優(yōu)勢(shì)型后降支由右冠發(fā)出為右冠優(yōu)勢(shì)型，反之為左冠優(yōu)勢(shì)型 選擇確定選擇確定 ES/ED 相期相期 自動(dòng)勾畫(huà)心腔容積自動(dòng)勾畫(huà)心腔容積ED Volume =

3、139 cm3 ES Volume = 51 cm3Stroke Volume = 88cm3 EF = 63% 自動(dòng)計(jì)算左室自動(dòng)計(jì)算左室3D容積改變、射血分?jǐn)?shù)容積改變、射血分?jǐn)?shù)心功能測(cè)量心功能測(cè)量冠狀動(dòng)脈狹窄分析冠狀動(dòng)脈狹窄分析近端參考點(diǎn)近端參考點(diǎn)狹窄點(diǎn)狹窄點(diǎn)遠(yuǎn)端參考點(diǎn)遠(yuǎn)端參考點(diǎn)冠狀動(dòng)脈斑塊成分分析右冠狀動(dòng)脈中段兩處,以鈣化斑塊為主的混合性斑塊紅顏色代表鈣化斑塊,黃顏色代表軟斑塊斑塊性質(zhì)分析斑塊性質(zhì)分析右冠狀動(dòng)脈近段節(jié)段性非鈣化斑塊左冠前降支多發(fā)混合性斑塊形成，并管腔輕中度狹窄高級(jí)血管分析軟件可以進(jìn)行定量測(cè)量右冠狀動(dòng)脈主干近中段混合型斑塊右冠狀動(dòng)脈主干近中段混合型斑塊伴管腔重度狹窄伴管腔重度

4、狹窄6464排螺旋排螺旋CT冠脈冠脈CTA與與DSA的比較的比較CTA不但能顯不但能顯示與示與DSA類(lèi)似類(lèi)似的冠脈管腔狹的冠脈管腔狹窄圖像，還能窄圖像，還能顯示管壁情況顯示管壁情況，進(jìn)一步了解，進(jìn)一步了解狹窄原因狹窄原因前降支近段軟斑塊伴管腔重度狹窄前降支近段軟斑塊伴管腔重度狹窄支架置入術(shù)后支架通暢冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈CTACTA的應(yīng)用價(jià)值的應(yīng)用價(jià)值 無(wú)創(chuàng)性檢查，作為高危病人DSA檢查前的篩選。 冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷和定量評(píng)價(jià) 冠狀動(dòng)脈斑塊的檢出和初步定性 冠狀動(dòng)脈其他病變的診斷 冠狀動(dòng)脈介入（支架植入）術(shù)后的隨訪，用于支架的再狹窄的評(píng)價(jià) 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的隨訪，用于

5、橋血管開(kāi)通性和狹窄的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈CT血管造影詮釋和書(shū)寫(xiě)報(bào)告指血管造影詮釋和書(shū)寫(xiě)報(bào)告指南南 為了統(tǒng)一冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CCTA）臨床診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容，2009年美國(guó)心血管CT協(xié)會(huì)發(fā)布了由Raff教授牽頭書(shū)寫(xiě)的冠狀動(dòng)脈CT血管造影詮釋和書(shū)寫(xiě)報(bào)告指南，一份合格的CTA報(bào)告，應(yīng)該包括以下內(nèi)容：檢查的目的（或適應(yīng)證）、患者一般臨床資料、圖像采集信息、圖像質(zhì)量、掃描所見(jiàn)、影像解釋和建議等。該指南在診斷報(bào)告的書(shū)寫(xiě)方面的基本內(nèi)容如下：1 圖像質(zhì)量和各種偽影各種運(yùn)動(dòng)，主要是冠狀動(dòng)脈內(nèi)在的運(yùn)動(dòng)所致，難以診斷管腔的狹窄?！半A梯狀偽影”：該偽影可由于呼吸和身體運(yùn)動(dòng)、不同采集之間患者的心率不一致等造

6、成；表現(xiàn)為血管層面的錯(cuò)開(kāi)，在橫斷圖像上擬似為狹窄。金屬或鈣化等高密度物質(zhì)產(chǎn)生的偽影，也稱(chēng)為“硬線(xiàn)束偽影”（Beam-hardening artifact）、“暈狀偽影”（Blooming artifact） 或“線(xiàn)狀偽影”（Streaking artifact）。信噪比的降低和對(duì)比劑密度的不足，可因?yàn)榛颊哌^(guò)于肥胖、選擇采集時(shí)相不合適、心電調(diào)制選擇了不合適的管電流和管電壓導(dǎo)致。 2 觀察冠狀動(dòng)脈的內(nèi)容 多個(gè)層面觀察各個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段。 判斷各種圖像偽影。 分析病變解剖結(jié)構(gòu)和組織成分。 冠狀動(dòng)脈狹窄程度。 3 冠狀動(dòng)脈解剖和病理 觀察冠狀動(dòng)脈起源和走行。 觀察和描述管壁異常組織和病變，即粥樣硬化斑塊

7、，描述斑塊時(shí)采用“鈣化斑塊”、“非鈣化斑塊”和“混合斑塊”，不建議使用“軟斑塊”“脂核”等，因?yàn)镃T對(duì)細(xì)微病理結(jié)構(gòu)的識(shí)別能力有限。 圖像質(zhì)量良好時(shí)，建議描述是否有“斑塊潰瘍”、“夾層”、“重構(gòu)”和具體形態(tài)等。 4 冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷 推薦的狹窄程度分級(jí)： 正常，無(wú)斑塊和狹窄（狹窄率為0）。 輕微：指可見(jiàn)斑塊，狹窄25。 輕度：2549狹窄，但沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)意義。 中度：50-69，狹窄可能造成血流受阻。 重度：70-99，狹窄造成血流受阻。 閉塞，100狹窄。 5 冠狀動(dòng)脈搭橋血管和支架的評(píng)價(jià) CT評(píng)估搭橋血管通暢性與造影相比準(zhǔn)確性很高，需要對(duì)搭橋血管的狹窄準(zhǔn)確定位，并診斷狹窄率；需要描述固有

8、冠狀動(dòng)脈病變（建議參考造影）。 CT能夠評(píng)價(jià)大多數(shù)支架的通暢性，但是對(duì)支架內(nèi)再狹窄的診斷，取決于支架材料和直徑。 支架遠(yuǎn)端管腔有對(duì)比劑充盈，并不能完全肯定支架通暢，支架內(nèi)對(duì)比劑的顯示情況更加重要。 6 冠狀動(dòng)脈以外心臟結(jié)構(gòu)的描述 觀察和描述心腔、心包、房間隔和室間隔、房室瓣、大血管瓣膜（主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣）、肺動(dòng)脈和肺靜脈、主動(dòng)脈及其分支等。 觀察和描述心肌厚度、心腔大小、心肌和心腔內(nèi)異常密度影、先天性異常等的異常。如果有臨床需要，還需要對(duì)左心室功能進(jìn)行評(píng)估。 7 心臟外病變的描述 應(yīng)該對(duì)視野中所有組織和器官進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)病變時(shí)應(yīng)該加以描述，如縱隔、肺門(mén)、氣管支氣管、雙肺、胸膜和胸壁、食管和胃

9、、肝、脾等器官。冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈CTA診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范中華放中華放射學(xué)雜志專(zhuān)家共識(shí)解讀射學(xué)雜志專(zhuān)家共識(shí)解讀 冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CCTA）目前已經(jīng)較為成熟地應(yīng)用于臨床，但也不過(guò)8年的時(shí)間。由于它是一項(xiàng)新技術(shù)，各家醫(yī)院開(kāi)展這項(xiàng)工作又參差不齊，缺乏資質(zhì)準(zhǔn)入和培訓(xùn)制度，因此書(shū)寫(xiě)的診斷報(bào)告也千差萬(wàn)別。最主要的問(wèn)題是：報(bào)告格式不統(tǒng)一、描述和定義不規(guī)范、內(nèi)容不能體現(xiàn)圖像揭示的豐富信息，以及對(duì)臨床的指導(dǎo)意義不大。鑒于此，中華放射學(xué)雜志于2011年第一期刊出了“心臟冠狀動(dòng)脈多排CT臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)”。以下對(duì)其中有關(guān)診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范加以解讀。 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 呂濱 報(bào)告書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

10、：報(bào)告書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：CCTA診斷報(bào)告應(yīng)該按以下順序描述：（1）冠狀動(dòng)脈有無(wú)先天性解剖變異，如開(kāi)口起源異常、走行異常和終止異常等；（2）冠狀動(dòng)脈供血類(lèi)型：包括右優(yōu)勢(shì)型、左優(yōu)勢(shì)型和均衡型；（3）冠狀動(dòng)脈有無(wú)異常擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤；（4）各支冠狀動(dòng)脈鈣化積分，以及患者的總體鈣化積分；（5）按15節(jié)段描述2 mm血管節(jié)段有無(wú)斑塊及其大體組織構(gòu)成（非鈣化斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊以非鈣化斑塊為主，或混合斑塊以鈣化斑塊為主）；同時(shí)描述該病變的分布，即局限性（1 cm范圍）、節(jié)段性（13 cm）或彌漫性（3 cm）；（6）描述病變導(dǎo)致的管腔狹窄程度，建議按照以下程度分5級(jí)，即無(wú)狹窄或管腔不規(guī)則（指025管腔狹窄）、

11、輕度狹窄（指50狹窄）、中度狹窄（指5070狹窄）、重度狹窄（指70狹窄）和閉塞（指100狹窄）；注明不能評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈節(jié)段的原因（如鈣化或各種偽影等）；（7）描述各房室腔大?。ㄖ饕亲笮氖遥?、心肌密度等；（8）心臟內(nèi)病變的描述：包括心肌、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣、心房耳等；少數(shù)成人先心病，如房間隔缺損、部分性肺靜脈畸形引流等也可能被偶然發(fā)現(xiàn)。瓣膜置換術(shù)后，如二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，特別是金屬瓣膜偽影較多，不是CT評(píng)估的最佳適應(yīng)證；（9）心臟外病變的描述：包括掃描范圍內(nèi)的主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈，以及心包、肺、縱隔、肝臟等；因?yàn)橛行┎∽冸y以確定，或描述太繁瑣而耗時(shí)過(guò)多，建議報(bào)告只將陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)加以簡(jiǎn)單描述，結(jié)論中建

12、議進(jìn)一步檢查、隨訪等；（10）結(jié)論或印象：包括主要診斷（建議按照每支冠狀動(dòng)脈血管描述斑塊的分布和大致性質(zhì)、按照上述狹窄率范圍作出初步診斷，建議加上“CT所見(jiàn)提示”幾個(gè)字，如病變非常明確，可以寫(xiě)“提示冠心病幾支病變”的結(jié)論）和限度（如各種偽影和鈣化等影響診斷）等，以及心臟外的意外發(fā)現(xiàn)（建議進(jìn)一步檢查、會(huì)診和隨訪等）。 報(bào)告需要回答的臨床問(wèn)題：一份優(yōu)秀的診斷報(bào)告，一定設(shè)法回答臨床需要明確的診斷問(wèn)題，如“該患者是否有?。俊?，如有病，“病變的分布和程度如何？”，“診斷的限度或者把握度如何？”；根據(jù)病變程度和特點(diǎn)，間接提示“下一步的檢查或者診斷措施是什么？”，如果根據(jù)病變的特征結(jié)合臨床情況，更進(jìn)一步思考

13、“治療策略和預(yù)后怎么樣？”。 目前CCTA的優(yōu)勢(shì)是觀察冠狀動(dòng)脈血管狹窄的同時(shí)，能夠評(píng)價(jià)斑塊的分布和病理學(xué)特征。在不久的將來(lái)，CCTA還能夠同時(shí)評(píng)估心肌灌注和血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）等功能學(xué)指標(biāo)，從而判斷該病變是否需要介入治療或者搭橋手術(shù)。 對(duì)于重要部位的病變，如左主干、前降支和回旋支開(kāi)口部、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口部等主干血管開(kāi)口和分叉病變要重點(diǎn)描述；對(duì)于重度狹窄病變、長(zhǎng)段病變、不穩(wěn)定病變（較大體積的非鈣化斑塊、陽(yáng)性重構(gòu)、小鈣化結(jié)節(jié)）要重點(diǎn)描述并提示在診斷報(bào)告的結(jié)論中。 在描述可能需要進(jìn)一步造影檢查，甚至有PCI適應(yīng)證的患者時(shí)，需要仔細(xì)描述病變累及范圍、局部血管直徑、鈣化程度、分叉病變、閉塞病變（范圍、CT值和閉塞長(zhǎng)度、遠(yuǎn)端顯影情況）等，這樣會(huì)讓PCI醫(yī)生有詳細(xì)的資料參考。 對(duì)于有冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）適應(yīng)證的患者，除了描述冠狀動(dòng)脈病變外，還應(yīng)該描述內(nèi)乳動(dòng)脈（IMA）解剖和升主動(dòng)脈管壁鈣化和管壁增厚情況等。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明 對(duì)于已知冠心病臨床干預(yù)后，或者前后兩次CCTA檢查后，要求詳細(xì)對(duì)照病變的變化