休克—血管活性藥物的選擇與時(shí)機(jī)

1、編輯ppt編輯ppt背景（一）背景（一）休克具有嚴(yán)重的危害性休克具有嚴(yán)重的危害性休克在急診科和休克在急診科和ICU等，都是常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥等，都是常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥每年全世界有超過(guò)每年全世界有超過(guò)100萬(wàn)萬(wàn)病人發(fā)生休克而病人發(fā)生休克而需要急救需要急救休克處理不積極或處理休克處理不積極或處理不當(dāng)均可能導(dǎo)致包括多不當(dāng)均可能導(dǎo)致包括多器官功能不全綜合征器官功能不全綜合征（MODS）在內(nèi)的嚴(yán)重）在內(nèi)的嚴(yán)重后果后果編輯ppt背景（二）背景（二）對(duì)休克早期藥物的選擇認(rèn)對(duì)休克早期藥物的選擇認(rèn)識(shí)不夠識(shí)不夠不同類型的休克首選藥物不同不同類型的休克首選藥物不同,不同時(shí)機(jī)選擇藥物不同不同時(shí)機(jī)選擇藥物不同編輯ppt背景

2、（三）背景（三）臨床醫(yī)生對(duì)于救治休克缺乏明確臨床醫(yī)生對(duì)于救治休克缺乏明確的指導(dǎo)，具有一定的盲目性的指導(dǎo)，具有一定的盲目性休克早期救治策略缺乏休克早期救治策略缺乏大規(guī)模的臨床研究大規(guī)模的臨床研究編輯ppt什么是休克？什么是休克？ 休克（休克（shockshock）是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因）是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素引起的急性有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的以神素引起的急性有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的以神經(jīng)經(jīng)- -體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為特征的體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為特征的臨床綜合征。這些致病因素包括大出血、創(chuàng)臨床綜合征。這些致病因素包括大出血、創(chuàng)傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過(guò)敏、心臟傷、中毒、燒傷、窒息

3、、感染、過(guò)敏、心臟泵功能衰竭等。泵功能衰竭等。 編輯ppt休克的分類休克的分類19751975年年 MeilMeil等提出新的分類：等提出新的分類：1 1、心源性休克、心源性休克2 2、心外梗阻性休克：心包填塞；肺梗、心外梗阻性休克：心包填塞；肺梗 塞（巨大）塞（巨大）3 3、低容量性休克：失液；失血、低容量性休克：失液；失血4 4、分布性休克：感染、過(guò)敏、中毒、分布性休克：感染、過(guò)敏、中毒編輯ppt編輯ppt休克的治療休克的治療 休克的治療應(yīng)根據(jù)休克的不同病因和不休克的治療應(yīng)根據(jù)休克的不同病因和不同階段采取相應(yīng)的措施。同階段采取相應(yīng)的措施。 應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)用血管活性藥物以改變血管機(jī)能和改

4、善微循環(huán)，以改變血管機(jī)能和改善微循環(huán)， 是治療休克的一項(xiàng)重要措施。是治療休克的一項(xiàng)重要措施。編輯ppt主要血管活性藥物及其分類主要血管活性藥物及其分類1、血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝普鈉、血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝普鈉2、正性肌力藥：腎上腺素類、洋地黃類、正性肌力藥：腎上腺素類、洋地黃類、米力農(nóng)腎上腺素類米力農(nóng)腎上腺素類 兒茶酚胺類：腎上腺素、去甲腎上腺素、 多巴胺、多巴酚丁胺 非兒茶酚胺類：間羥胺、去氧腎上腺素3、血管加壓藥：垂體后葉素、血管加壓藥：垂體后葉素編輯ppt休克與血管活性藥物休克與血管活性藥物編輯pptWhy?改善心血管功能和全身微循環(huán)改善心血管功能和全身微循環(huán)維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)維持

5、穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)保證重要臟器的血液灌注保證重要臟器的血液灌注編輯pptWhen?編輯pptWhen?低血容量性休克低血容量性休克1、低血容量性休克的患者，一般不常規(guī)使用、低血容量性休克的患者，一般不常規(guī)使用血管活性藥物。血管活性藥物。2、研究證實(shí)，血管活性藥物有進(jìn)一步加重器、研究證實(shí)，血管活性藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。3、臨床通常僅對(duì)足夠的體液復(fù)蘇后仍存在低、臨床通常僅對(duì)足夠的體液復(fù)蘇后仍存在低血壓或者體液復(fù)蘇還未開(kāi)始時(shí)的嚴(yán)重低血壓血壓或者體液復(fù)蘇還未開(kāi)始時(shí)的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮應(yīng)用血管活性藥物患者，才考慮應(yīng)用血管活性藥物。編輯pptWhen?膿毒癥休

6、克膿毒癥休克1、提高血壓是膿毒癥休克應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。、提高血壓是膿毒癥休克應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。2、如果充分的體液復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注，、如果充分的體液復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注，有指征應(yīng)用血管活性藥物。有指征應(yīng)用血管活性藥物。3、存在威脅生命的低血壓時(shí)，即使低血容量狀態(tài)未糾正，、存在威脅生命的低血壓時(shí)，即使低血容量狀態(tài)未糾正，體液復(fù)蘇的同時(shí)仍可暫時(shí)使用血管活性藥物以維持生命體液復(fù)蘇的同時(shí)仍可暫時(shí)使用血管活性藥物以維持生命 和組織灌注。和組織灌注。4、輸液復(fù)蘇后平均動(dòng)脈壓仍、輸液復(fù)蘇后平均動(dòng)脈壓仍65mmHg，使用血管活性藥，使用血管活性藥物維持血壓到物維持

7、血壓到65mmHg。編輯pptWhen?心源性休克心源性休克1、收縮壓、收縮壓85mmHg，且肺動(dòng)脈嵌頓壓，且肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg，可使，可使用升壓藥物。用升壓藥物。2、應(yīng)用升壓藥后收縮壓、應(yīng)用升壓藥后收縮壓85mmHg,肺動(dòng)脈嵌頓壓肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg，宜給予血管擴(kuò)張劑。，宜給予血管擴(kuò)張劑。3、經(jīng)升壓藥和血管擴(kuò)張劑應(yīng)用后，心功能和外周微循環(huán)狀、經(jīng)升壓藥和血管擴(kuò)張劑應(yīng)用后，心功能和外周微循環(huán)狀態(tài)改善不明顯，需再加用正性肌力藥物。態(tài)改善不明顯，需再加用正性肌力藥物。編輯pptWhen?過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克1、如果出現(xiàn)低血壓或?qū)ζ鹗嫉哪I上腺素劑量無(wú)反應(yīng)，靜脈、如果出現(xiàn)低血壓或?qū)ζ鹗嫉哪I上腺

8、素劑量無(wú)反應(yīng)，靜脈給予給予1:10000腎上腺素腎上腺素0.01mg0.1mg/kg。2、如果低血壓持續(xù)存在，給予腎上腺素、如果低血壓持續(xù)存在，給予腎上腺素24g/（kgmin）持續(xù)靜脈滴注以維持血壓。持續(xù)靜脈滴注以維持血壓。編輯pptWhat?1 1 低血容量性休克低血容量性休克2 2 膿毒癥休克膿毒癥休克3 3 心源性休克心源性休克編輯pptWhat?低血容量性休克低血容量性休克1、多巴胺：多巴胺：綜合評(píng)定患者的循環(huán)狀況，如果心律不快，應(yīng)綜合評(píng)定患者的循環(huán)狀況，如果心律不快，應(yīng)該作為該作為首選首選。2、多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：充分體液復(fù)蘇后仍然存在低心排出量，可充分體液復(fù)蘇后仍然存在低心排

9、出量，可以使用多巴酚丁胺增加心排出量，若同時(shí)存在低血壓可以以使用多巴酚丁胺增加心排出量，若同時(shí)存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用升壓藥?？紤]聯(lián)合使用升壓藥。3、去甲腎上腺素、腎上腺素：去甲腎上腺素、腎上腺素：不推薦首選，僅在休克難以不推薦首選，僅在休克難以糾治，以及患者心率較快的情況下單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。糾治，以及患者心率較快的情況下單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。編輯pptWhat?膿毒癥休克膿毒癥休克1、建議、建議去甲腎上腺素去甲腎上腺素作為作為首選首選的縮血管藥物。的縮血管藥物。2、建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí)，用腎上腺、建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí)，用腎上腺素（加用或替代）（素（加用或替代）（

10、2B）。）。3、可增加血管加壓縮、可增加血管加壓縮0.03U/min，與去甲腎上腺素同時(shí)或作，與去甲腎上腺素同時(shí)或作為后續(xù)替代（為后續(xù)替代（2A）。）。4、提議在高度選擇病例，（心率失常風(fēng)險(xiǎn)極小，存在低心、提議在高度選擇病例，（心率失常風(fēng)險(xiǎn)極小，存在低心輸出量和輸出量和/或慢心率），以多巴胺替代去甲腎上腺素或慢心率），以多巴胺替代去甲腎上腺素（2C）。）。5、建議對(duì)存在心肌功能障礙時(shí)，輸注多巴酚丁胺，或已使、建議對(duì)存在心肌功能障礙時(shí)，輸注多巴酚丁胺，或已使用縮血管藥物是加用多巴酚丁胺（用縮血管藥物是加用多巴酚丁胺（1C） 2012 SSC 指南 （美國(guó)重癥年會(huì)“感染中毒性休克指南”） 編輯pp

11、tWhat?心源性休克心源性休克1、首選多巴胺首選多巴胺，效果欠佳時(shí)可合用阿拉明，通常劑量為多，效果欠佳時(shí)可合用阿拉明，通常劑量為多巴胺一半，或合用左西孟旦。巴胺一半，或合用左西孟旦。2、去甲腎上腺素不作為一線治療去甲腎上腺素不作為一線治療，僅在聯(lián)用正性肌力藥物，僅在聯(lián)用正性肌力藥物和補(bǔ)充血容量后收縮壓仍和補(bǔ)充血容量后收縮壓仍90mmHg且伴組織和器官灌注且伴組織和器官灌注不足時(shí)方考慮應(yīng)用。不足時(shí)方考慮應(yīng)用。3、應(yīng)用升壓藥后收縮壓、應(yīng)用升壓藥后收縮壓85mmHg，肺動(dòng)脈嵌頓壓，肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg，宜給予血管擴(kuò)張劑，如硝酸甘油或硝普鈉。，宜給予血管擴(kuò)張劑，如硝酸甘油或硝普鈉。4、若加用正性

12、肌力藥物，首選多巴酚丁胺。若加用正性肌力藥物，首選多巴酚丁胺。急性心力衰竭診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2010）編輯pptWhat?心源性休克心源性休克正性肌力藥物：正性肌力藥物：1、洋地黃類（、洋地黃類（a類，類，C級(jí)）級(jí)）2、多巴胺（、多巴胺（ a類，類， C級(jí)）級(jí)）3、多巴酚丁胺（、多巴酚丁胺（ a類，類， C級(jí)）級(jí)）4、磷酸二酯酶抑制劑（、磷酸二酯酶抑制劑（b類，類，C級(jí)）級(jí)）5、左西孟旦（、左西孟旦（ a類，類，B級(jí)）級(jí)） 急性心力衰竭診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2010）編輯pptWhat?心源性休克心源性休克血管擴(kuò)張藥物：血管擴(kuò)張藥物：1、硝酸脂類藥物（、

13、硝酸脂類藥物（類，類，B級(jí)）級(jí)）2、硝普鈉（、硝普鈉（ 類，類，C級(jí)）級(jí)）3、rhBNP（ a類，類，B級(jí)）級(jí)）4、烏拉地爾（、烏拉地爾（ a類，類，C級(jí)）級(jí)） 急性心力衰竭診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2010）編輯pptWhat?心源性休克心源性休克下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：1、收縮壓、收縮壓90mmHg,或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少2、嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病，例如主動(dòng)脈瓣狹窄，有可、嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病，例如主動(dòng)脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)明顯的低血壓；二

14、尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，能出現(xiàn)明顯的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯降低。有可能造成心輸出量明顯降低。3、梗塞性肥厚型心肌病。、梗塞性肥厚型心肌病。急性心力衰竭診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2010）編輯pptWhat?去甲腎上腺素去甲腎上腺素VS多巴胺多巴胺編輯ppt去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺多巴胺2004年年12月月2005年年10月葡萄牙的月葡萄牙的17個(gè)個(gè)ICU的感染性休克多的感染性休克多中心的隊(duì)列研究中心的隊(duì)列研究入選標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)： 發(fā)熱，菌血癥，感染灶明確發(fā)熱，菌血癥，感染灶明確 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓60mmHg；收縮壓；收縮壓90mmH

15、g；收縮壓比；收縮壓比 基礎(chǔ)血壓下降基礎(chǔ)血壓下降40mmHg； 年齡年齡18歲歲 充分補(bǔ)液效果不佳充分補(bǔ)液效果不佳Povoa PR,Carneiro AH,Ribeiro OS,et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality. Results from the Portuguese Community. Acquired Sepsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009;37:410-416.編輯ppt去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺多巴胺回顧分組回顧分組觀察終點(diǎn)指標(biāo)

16、觀察終點(diǎn)指標(biāo)Povoa PR,Carneiro AH,Ribeiro OS,et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality. Results from the Portuguese Community. Acquired Sepsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009;37:410-416.多巴胺（多巴胺（50.5%）其中單獨(dú)用占其中單獨(dú)用占31.6%去甲腎上腺素（去甲腎上腺素（73%）其中單獨(dú)用占其中單獨(dú)用占14.4%28d死亡率死亡率不良反應(yīng)不良反應(yīng)編輯ppt去甲

17、腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺多巴胺Povoa PR,Carneiro AH,Ribeiro OS,et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality. Results from the Portuguese Community. Acquired Sepsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009;37:410-416.編輯ppt去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺多巴胺結(jié)論結(jié)論 與多巴胺相比，去甲腎上腺素用于與多巴胺相比，去甲腎上腺素用于感染性感染性休克休克有著更高的死亡率

18、有著更高的死亡率Povoa PR,Carneiro AH,Ribeiro OS,et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality. Results from the Portuguese Community. Acquired Sepsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009;37:410-416.編輯ppt去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺多巴胺20032007年年8國(guó)家隨機(jī)、對(duì)照，多中心的試驗(yàn)；國(guó)家隨機(jī)、對(duì)照，多中心的試驗(yàn)；1679名經(jīng)過(guò)體液復(fù)蘇治療的休克患者至少名經(jīng)

19、過(guò)體液復(fù)蘇治療的休克患者至少1000ml晶體或晶體或500ml膠體；膠體；入選標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)： 年齡年齡70mmHg； 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓70mmHg；收縮壓；收縮壓100mmHg； 之前未用血管活性藥物，無(wú)嚴(yán)重心律失常。之前未用血管活性藥物，無(wú)嚴(yán)重心律失常。De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine inthe treatment of shockJ. New England Journal of Medicine, 2010, 362(9): 779-789.編輯

20、ppt去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺多巴胺隨機(jī)分組：隨機(jī)分組： 多巴胺：根據(jù)目標(biāo)血壓多巴胺：根據(jù)目標(biāo)血壓2g/(kg.min)調(diào)整調(diào)整去甲腎上腺素：根據(jù)目標(biāo)血去甲腎上腺素：根據(jù)目標(biāo)血壓壓0.19 g/(kg.min)調(diào)整調(diào)整若多巴胺組血壓糾正不佳，可加用去甲腎上腺素若多巴胺組血壓糾正不佳，可加用去甲腎上腺素或其他升壓藥物?；蚱渌龎核幬?。De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine andnorepinephrine in the treatment of shockJ. New England Jour

21、nal of Medicine, 2010, 362(9): 779-789.編輯ppt去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺多巴胺De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shockJ. New England Journal of Medicine, 2010, 362(9): 779-789.編輯ppt去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺多巴胺亞組分析：三個(gè)亞組療效無(wú)顯著差異。亞組分析：三個(gè)亞組療效無(wú)顯著差異。心源性休克組：多巴

22、胺治療心源性休克組：多巴胺治療28d病死率稍高（圖病死率稍高（圖3）De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shockJ. New England Journal of Medicine, 2010, 362(9): 779-789.編輯ppt去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺多巴胺編輯ppt去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺多巴胺結(jié)論：結(jié)論：對(duì)比多巴胺和去甲腎上腺素作為一線升壓藥物治療休克：對(duì)比多巴胺和去甲腎上腺素作為一線升

23、壓藥物治療休克：1、28d病死率無(wú)差異。病死率無(wú)差異。2、多巴胺組更多患者出現(xiàn)心律失常，且因嚴(yán)重心律失常停、多巴胺組更多患者出現(xiàn)心律失常，且因嚴(yán)重心律失常停用治療藥物的患者比例更多。用治療藥物的患者比例更多。3、心源性休克亞組多巴胺治療患者病死率顯著增加。、心源性休克亞組多巴胺治療患者病死率顯著增加。 De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine inthe treatment of shockJ. New England Journal of Medicine, 201

24、0, 362(9): 779-789.編輯ppt去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺多巴胺 Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock : A meta-analysisDaniel De Backer ,Cesar Aldecoa Crit Care Med 2012 Vol.40編輯pptDopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock :A meta-analysisDopamine versus norepinephrine i

25、n the treatment of septic shock :A meta-analysis干預(yù)性研究的特點(diǎn)：干預(yù)性研究的特點(diǎn)：Daniel De Backer, Cesar Aldecoa. Crit Care Med 2012 Vol. 40編輯pptDopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock:A meta-analysisDopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock:A meta-analysis觀察性研究的特點(diǎn)：觀察性

26、研究的特點(diǎn)：Daniel De Backer, Cesar Aldecoa. Crit Care Med 2012 Vol. 40編輯pptDopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock:A meta-analysisDopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock:A meta-analysis觀察性研究的結(jié)論：觀察性研究的結(jié)論：Daniel De Backer, Cesar Aldecoa. Crit Care Med 2012 Vol. 40編輯pptDopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock:A meta-analysisDopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock:A meta-analysis觀察性研究的結(jié)論：觀