休克患者的護(hù)理

1、編輯ppt編輯ppt學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握休克定義、臨床表現(xiàn)及護(hù)理掌握休克定義、臨床表現(xiàn)及護(hù)理 熟悉中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系熟悉中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系 了解休克的內(nèi)臟器官損傷基本變化了解休克的內(nèi)臟器官損傷基本變化編輯ppt一、概一、概 述述 定義定義 機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起 的以有效循環(huán)血容量銳減致組織血液灌注不的以有效循環(huán)血容量銳減致組織血液灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點(diǎn)足、細(xì)胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過(guò)程的病理過(guò)程 。 充足的血容量充足的血容量 有效的心排出量有效的心排出量 良好的周?chē)軓埩α己玫闹車(chē)軓埩庉媝pt二、病因與分

2、類(lèi)二、病因與分類(lèi)低血容量性休克：低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）。液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）。感染性休克感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細(xì)菌感染引起。由病毒、細(xì)菌感染引起。心源性休克心源性休克神經(jīng)性休克神經(jīng)性休克 過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克近近2020年來(lái)取得一些年來(lái)取得一些進(jìn)展，但心源性進(jìn)展，但心源性休克病死率仍高休克病死率仍高達(dá)達(dá) 7070 9090。編輯ppt三、病理生理三、病理生理各種休克共同的病生基礎(chǔ)各種休克共同的病生基礎(chǔ):有效循環(huán)血容量銳減有效循環(huán)血容量銳減 微循環(huán)、代謝改變，

3、微循環(huán)、代謝改變， 內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足組織血液灌注不足編輯ppt1、微循環(huán)變化、微循環(huán)變化 收縮期：收縮期：心跳加快，心排出量心跳加快，心排出量 擴(kuò)張期：擴(kuò)張期：血液濃縮血液濃縮 心排出量心排出量，心腦灌注不，心腦灌注不 足，足，休克加重。休克加重。 衰竭期：衰竭期：血液濃縮，粘稠度血液濃縮，粘稠度,處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至易凝集形成微血栓，甚至DICDIC。細(xì)胞缺氧細(xì)胞缺氧釋放大量水解酶釋放大量水解酶組織損傷組織損傷多器官功多器官功能受損。能受損。編輯ppt2、代謝變化、代謝變化無(wú)氧代謝無(wú)氧代謝代酸代酸能量代

4、謝障礙能量代謝障礙細(xì)胞代謝紊亂、受損細(xì)胞代謝紊亂、受損編輯ppt 3、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 肺肺：肺微循環(huán)栓塞肺微循環(huán)栓塞肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時(shí)重時(shí)ARDSARDS。 休克早期休克早期,可可引起呼吸性堿引起呼吸性堿中毒?；颊咚乐卸??；颊咚烙诘脱跹Y。于低氧血癥。編輯ppt腎腎 腎血流量腎血流量水鈉潴留水鈉潴留, ,尿量尿量,急性腎衰。急性腎衰。 是最容易受損傷的器是最容易受損傷的器官之一，休克早期，有效官之一，休克早期，有效循環(huán)血量的銳減以及腎血循環(huán)血量的銳減以及腎血管的收縮，使腎小球?yàn)V過(guò)管的收縮，使腎小球?yàn)V過(guò)率減少，因腎小管尚能維率減少，因腎小管尚能

5、維持正常功能，故尿量減少。持正常功能，故尿量減少。編輯ppt心心 冠狀冠狀A(yù)血流血流缺血、酸中毒缺血、酸中毒心肌受損。心肌受損。 休克早期，處于休克早期，處于代償性增強(qiáng)的狀態(tài)代償性增強(qiáng)的狀態(tài)（心收縮力增強(qiáng)、（心收縮力增強(qiáng)、心率加快、心排血心率加快、心排血量增多）。量增多）。編輯ppt腦腦 腦灌注壓、血流量腦灌注壓、血流量腦缺氧。腦缺氧。 休克早期，腦休克早期，腦血液灌流不足，缺血液灌流不足，缺血、缺氧使毛細(xì)血血、缺氧使毛細(xì)血管通透性增加，可管通透性增加，可發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。編輯ppt肝肝 合成、代謝功能受破壞合成、代謝功能受破壞 休克時(shí)肝臟因休克時(shí)

6、肝臟因缺血、缺氧而功缺血、缺氧而功能受損，不能充能受損，不能充分代謝乳酸，加分代謝乳酸，加重代謝性酸中毒。重代謝性酸中毒。 編輯ppt四、診斷要點(diǎn)四、診斷要點(diǎn) 休克早期診斷可取得良好的預(yù)后，休克早期診斷可取得良好的預(yù)后，這有依賴(lài)于及時(shí)、準(zhǔn)確的病情監(jiān)測(cè)。這有依賴(lài)于及時(shí)、準(zhǔn)確的病情監(jiān)測(cè)。編輯ppt休克的觀(guān)察要點(diǎn) 一意識(shí)和表情：一意識(shí)和表情： 是腦組織血液灌流和全身循環(huán)情況的反映。觀(guān)察病人是否是腦組織血液灌流和全身循環(huán)情況的反映。觀(guān)察病人是否呈呈 興奮或煩躁不安狀態(tài)。觀(guān)察病人有無(wú)表情淡漠、意識(shí)模糊、興奮或煩躁不安狀態(tài)。觀(guān)察病人有無(wú)表情淡漠、意識(shí)模糊、 反應(yīng)遲鈍甚至昏迷。觀(guān)察病人對(duì)刺激有無(wú)反應(yīng)等。反應(yīng)

7、遲鈍甚至昏迷。觀(guān)察病人對(duì)刺激有無(wú)反應(yīng)等。 二皮膚粘膜的色澤，溫度和濕度是體表灌注情況的標(biāo)志。二皮膚粘膜的色澤，溫度和濕度是體表灌注情況的標(biāo)志。休克時(shí)面色蒼白、皮膚濕冷、唇白、手足發(fā)冷，輕壓指甲休克時(shí)面色蒼白、皮膚濕冷、唇白、手足發(fā)冷，輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白，在松壓后恢復(fù)紅潤(rùn)緩慢，說(shuō)明病情或口唇時(shí)顏色變蒼白，在松壓后恢復(fù)紅潤(rùn)緩慢，說(shuō)明病情進(jìn)一步惡化，微循環(huán)灌注不足或有淤滯現(xiàn)象。若皮膚有出進(jìn)一步惡化，微循環(huán)灌注不足或有淤滯現(xiàn)象。若皮膚有出血點(diǎn)或淤斑，則提示可能進(jìn)入彌漫性血管內(nèi)凝血期。在治血點(diǎn)或淤斑，則提示可能進(jìn)入彌漫性血管內(nèi)凝血期。在治療當(dāng)中，當(dāng)皮膚逐漸轉(zhuǎn)紅，出汗停止，肢體轉(zhuǎn)暖。輕壓指療當(dāng)中，

8、當(dāng)皮膚逐漸轉(zhuǎn)紅，出汗停止，肢體轉(zhuǎn)暖。輕壓指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，說(shuō)明血流灌注好轉(zhuǎn)，病情向好的方面發(fā)展；反之，則提示說(shuō)明血流灌注好轉(zhuǎn)，病情向好的方面發(fā)展；反之，則提示病情惡化。病情惡化。編輯ppt 三尿量改變常發(fā)生在血壓改變之前，它是反映腎血液三尿量改變常發(fā)生在血壓改變之前，它是反映腎血液灌流情況的指標(biāo)。正常尿量穩(wěn)定在灌流情況的指標(biāo)。正常尿量穩(wěn)定在30 ml/h30 ml/h以上時(shí)，表示以上時(shí)，表示休克糾正。如每小時(shí)少于休克糾正。如每小時(shí)少于30 ml30 ml則說(shuō)明循環(huán)血量不足。注則說(shuō)明循環(huán)血量不足。注意尿量和血壓的

9、關(guān)系，如血壓低尿量少，表示血容量不足，意尿量和血壓的關(guān)系，如血壓低尿量少，表示血容量不足，需快速輸液。如血壓、脈搏恢復(fù)正常，而尿量仍少，則可需快速輸液。如血壓、脈搏恢復(fù)正常，而尿量仍少，則可能有急性腎功衰竭，需控制補(bǔ)液。能有急性腎功衰竭，需控制補(bǔ)液。 四、血壓：四、血壓： 血壓及脈壓休克前期由于機(jī)體代謝機(jī)制，血壓變化不大。血壓及脈壓休克前期由于機(jī)體代謝機(jī)制，血壓變化不大。休克晚期機(jī)體代償，血壓呈進(jìn)行下降。通常認(rèn)為收縮壓小休克晚期機(jī)體代償，血壓呈進(jìn)行下降。通常認(rèn)為收縮壓小于于90mmhg90mmhg脈壓脈壓20mmhg20mmhg是休克存在的表現(xiàn)。血壓回升，脈是休克存在的表現(xiàn)。血壓回升，脈壓增大

10、則是休克好轉(zhuǎn)的征象。壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。編輯ppt 五脈搏五脈搏 休克早期脈率增長(zhǎng)，加重是脈率細(xì)弱。臨床常根據(jù)脈率與休克早期脈率增長(zhǎng)，加重是脈率細(xì)弱。臨床常根據(jù)脈率與收收 縮壓的比值計(jì)算休克指數(shù)：縮壓的比值計(jì)算休克指數(shù)：0.51.01.51.01.5表表示休克，示休克，2.02.0為嚴(yán)重休克。為嚴(yán)重休克。 六呼吸六呼吸 呼吸增速、變淺。不規(guī)則，表示病情惡化。呼吸增至呼吸增速、變淺。不規(guī)則，表示病情惡化。呼吸增至3030次次/min/min以上后降至以上后降至8 8次次/min/min以下，均表示病情危重。以下，均表示病情危重。 七體溫七體溫 病人體溫是否偏低后者高熱。多數(shù)病人體溫偏低，感

11、染休病人體溫是否偏低后者高熱。多數(shù)病人體溫偏低，感染休克病人有高熱，若體溫突升至克病人有高熱，若體溫突升至4040度以上或驟降至度以上或驟降至3636度以下，度以下，常表示病情危重。常表示病情危重。 編輯ppt五、處理原則五、處理原則 急救急救 補(bǔ)充血容量：首要措施。補(bǔ)充血容量：首要措施。 積極處理原發(fā)病積極處理原發(fā)病 糾正酸堿平衡失調(diào)糾正酸堿平衡失調(diào) 應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)用血管活性藥物 改善微循環(huán)改善微循環(huán) 控制感染控制感染 應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇編輯ppt六、護(hù)六、護(hù) 理理 評(píng)評(píng) 估估1、健康史與相關(guān)因素：、健康史與相關(guān)因素： 了解引起休克的各種原因。有無(wú)腹痛和了解引起休克的各種原因。

12、有無(wú)腹痛和發(fā)熱，有無(wú)大量失血、失液，嚴(yán)重?fù)p傷或感發(fā)熱，有無(wú)大量失血、失液，嚴(yán)重?fù)p傷或感染等。病人受傷或發(fā)病后的救治情況。染等。病人受傷或發(fā)病后的救治情況。 編輯ppt2、身體狀況：、身體狀況：全身：意識(shí)和表情、生命體征、皮膚、尿量全身：意識(shí)和表情、生命體征、皮膚、尿量局部：腹部損傷局部：腹部損傷 異位妊娠（癥狀、體征）異位妊娠（癥狀、體征）輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?、輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?、CVP（5- 12cmH2O）等等3、心理和社會(huì)支持狀況：、心理和社會(huì)支持狀況：編輯ppt cvp 若中心靜脈壓小于0.49kPa，為右心房充盈不足或血容量不足；中心靜脈壓大于1.47kPa（15cmH2O）時(shí)

13、，提示心功能不全、靜脈血管過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過(guò)1.96kPa（20cmH2O）時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭編輯pptCVPBP原因原因處理原則處理原則低低低低高高高高正常正常低低正常正常低低正常正常低低血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足血容量不足血容量不足心功能不全心功能不全/血容量相對(duì)過(guò)多血容量相對(duì)過(guò)多容量血管過(guò)度收縮容量血管過(guò)度收縮血容量不足血容量不足/心功能不全心功能不全充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液強(qiáng)心藥、糾酸、強(qiáng)心藥、糾酸、舒張血管舒張血管舒張血管舒張血管*補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)編輯ppt 七、護(hù)七、護(hù) 理理 診診 斷斷 （1）體液不足：與大量失血、失液有關(guān)）體液不足：與大量

14、失血、失液有關(guān)（2）心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少）心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少 （3）組織灌注量改變：與大量失血失液有關(guān)）組織灌注量改變：與大量失血失液有關(guān)（4）氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)）氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)（5）有感染的危險(xiǎn)：與免疫力降低有關(guān)）有感染的危險(xiǎn)：與免疫力降低有關(guān)（6）體溫過(guò)高：與細(xì)菌感染有關(guān)）體溫過(guò)高：與細(xì)菌感染有關(guān)（7）有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁、神志不清、疲乏無(wú)力有）有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁、神志不清、疲乏無(wú)力有關(guān)關(guān) 編輯ppt1、補(bǔ)充血容量、補(bǔ)充血容量2、改善組織灌流、改善組織灌流3、增強(qiáng)心肌功能、增強(qiáng)心肌功能 4、保持呼吸

15、道通暢、保持呼吸道通暢 5、預(yù)防感染、預(yù)防感染6、調(diào)節(jié)體溫、調(diào)節(jié)體溫7、預(yù)防意外傷害、預(yù)防意外傷害 編輯ppt1、 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 (1) (1) 專(zhuān)人護(hù)理專(zhuān)人護(hù)理(2) (2) 迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施(3) (3) 合理補(bǔ)液合理補(bǔ)液q先晶后膠、先快后慢。先晶后膠、先快后慢。q用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌(4) (4) 密切觀(guān)察患者尿量記錄密切觀(guān)察患者尿量記錄24h24h出入量出入量(5) (5) 密觀(guān)病情變化，調(diào)整輸液量及速度密觀(guān)病情變化，調(diào)整輸液量及速度編輯ppt頭及軀干抬高頭及軀干抬高20-30，下肢，下肢抬高抬高1

16、5-20，可防止膈肌及腹腔臟器上移可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量而影響心肺功能，并可增加回心血量 ，改，改善腦血流。善腦血流。編輯ppt3、用藥護(hù)理、用藥護(hù)理編輯ppt4 4、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢（1 1）深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運(yùn)動(dòng)）深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運(yùn)動(dòng)（2）翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰）翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰（3 3）間歇給氧）間歇給氧（4 4）必要時(shí)氣管插管或切開(kāi)，盡早使用呼吸機(jī)）必要時(shí)氣管插管或切開(kāi)，盡早使用呼吸機(jī)（5 5）避免誤吸、窒息）避免誤吸、窒息編輯ppt5 5、預(yù)、預(yù) 防防 感感 染染 （1 1）嚴(yán)格無(wú)菌操作）嚴(yán)格無(wú)菌操作 （2 2）遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效