冠狀動脈分叉病變分類及介入治療技術(shù)策略

1、冠狀動脈分叉病變分類及介入治療技術(shù)策略關(guān)鍵字：冠狀動脈分叉對吻支架 對吻球囊擴張 冠狀動脈分叉處因為血液湍流和高剪切力而容易形成動脈粥樣硬化斑塊，分叉病變占經(jīng)皮冠狀動脈介入治療總量的1520。一個真正的冠狀動脈分叉病變是指主支血管(MV，main vessel)和分支血管(SB，side branch)形成倒“Y型并且狹窄直徑大于50。分叉病變介入治療報道具有較低的手術(shù)成功率、較高的手術(shù)費用、較長的住院時間和較高的臨床及造影再狹窄率 。因此，冠狀動脈分叉病變介入治療是介入心臟病學(xué)中一個具有挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域 。然而，最近在支架設(shè)計，選擇性使用兩個支架技術(shù)，可以接受的分支結(jié)果，以及各種技術(shù)的使用如高壓

2、后擴張，對吻球囊擴張和血管內(nèi)超聲等，使成功治療并具有極佳長期預(yù)后的分叉病變介入治療的病人數(shù)量迅速增加。1分類分叉病變不僅在解剖形態(tài)上(如：斑塊的位置、大小，分叉夾角大小，分叉的部位，分支的大小等) 是各種各樣的，而且在治療中解剖形態(tài)是有動態(tài)變化的如出現(xiàn)夾層和斑塊隆突移位。所以，絕對沒有兩個相同的分叉病變，也沒有單一策略可被用于每個分叉病變上。冠狀動脈分叉病變先前已經(jīng)被依據(jù) MV 和 SB夾角和斑塊位置被分類。根據(jù)SB夾角的程度，分叉病變被分為(1) Y型：當(dāng)夾角2.75mm)足夠支架植入。如果SB較小(2.75mm)，2個支架策略優(yōu)先考慮，尤其如果 SB 夾角 (50)、口外有長的病變、預(yù)擴后

3、如果有嚴(yán)重夾層時。冠狀動脈分叉病變治療時常需要 2個球囊或 2個支架插入同時對吻，因此，一個適宜大小的指引導(dǎo)管應(yīng)該被選擇。用一個大腔6F指引導(dǎo)管，其腔內(nèi)徑大于0.070 英寸 (1.75 mm)，在腔內(nèi)插入2個目前可用的小外徑球囊是可能的。如果需要兩個支架，只能是先插入一個，再插入另外一個，不能同時進(jìn)入。Crush或同時對吻支架(SKS，simultaneous kissing stents)技術(shù)至少需要7F或 8F指引導(dǎo)管，其內(nèi)徑至少0.081英寸 (2.06 mm) 。因此，除非被外周動脈入路所限制或冠脈口有病變，否那么建議常規(guī)使用7F 指引導(dǎo)管。2.1支架植入技術(shù) 2.1.1常規(guī)的必要時

4、provisionalSB支架植入技術(shù) 分叉病變治療最通常的方式是僅在MV植入支架，SB看情況必要時植入支架，在MV植入支架前后SB造影結(jié)果不滿意而必須植入支架時才在SB植入支架 。此技術(shù)通常需要在 SB(首先) 和 MV都放入導(dǎo)絲，然后預(yù)擴MV和SB(最好用非順應(yīng)性球囊或切割球囊)。預(yù)擴后MV植入支架。在很嚴(yán)重鈣化病變，在 MV 或 SB用旋磨切割術(shù)是需要的，用一個鉆頭與血管比為0.4:0.5的單鉆。在SB留置好導(dǎo)絲以預(yù)防SB口斑塊移位、閉塞或夾層后，主支支架釋放。在大斑塊病變處支架充分?jǐn)U張釋放后很少用高壓球囊后擴張。如果MV 和 SB造影結(jié)果滿意，手術(shù)操作可完成結(jié)束，SB留置的導(dǎo)絲輕柔的移

5、出。如果SB口殘留狹窄或夾層，下一步就是放一個導(dǎo)絲通過MV支架縫進(jìn)入SB內(nèi)，用球囊擴張SB口后然后行對吻球囊擴張；這種操作可用先前在釋放支架前留置的導(dǎo)絲作為標(biāo)記引導(dǎo)。關(guān)于再進(jìn)入SB的導(dǎo)絲的選擇，建議用親水涂層導(dǎo)絲如Fielder、Whisper或Luge導(dǎo)絲等。在這種情況下，首先要SB擴張然后對MV 和SB行對吻球囊擴張。如果SB結(jié)果滿意甚至有5070剩余狹窄但沒有夾層，支架植入過程可完成結(jié)束。如果SB結(jié)果欠滿意，在SB以“reverse T技術(shù)植入支架，使支架通過MV支架縫植入到SB，最后對吻球囊擴張。在有些情況下，由于 MV的斑塊位置和/或SB的夾角角度等，導(dǎo)絲就不能前進(jìn)進(jìn)入到SB內(nèi)。雖然

6、這種情況罕見發(fā)生，盡管在嘗試用各種類型導(dǎo)絲后，用盡所有類型技術(shù)后，導(dǎo)絲進(jìn)入到 SB內(nèi)仍然很困難。此時，可采取以下方式： (1)停止手術(shù)操作，因為損失 SB 的危險將會太高，要顧及到邊支的大小和分布典型的例子是當(dāng)支架植入到無保護左主干遠(yuǎn)端分叉病變時成角的左旋支冠狀動脈；(2)使用Venture 導(dǎo)絲控制導(dǎo)管指引導(dǎo)絲進(jìn)入 SB；(3) 使準(zhǔn)備進(jìn)入SB的導(dǎo)絲先進(jìn)入到MV遠(yuǎn)端，對 MV行球囊擴張，根本原理是由于球囊擴張后斑塊就會移位、變形將會促進(jìn)導(dǎo)絲通過進(jìn)入到 SB內(nèi)。球囊擴張后，SB導(dǎo)絲從MV輕輕后退然后直接進(jìn)入到SB口。也可用直接冠狀動脈斑塊旋切術(shù)使斑塊移除，將會促進(jìn)導(dǎo)絲通過進(jìn)入到SB口。2.1.

7、2對吻支架SKS和 “V 支架植入技術(shù)V 技術(shù)是由兩個支架一起遞送和植入形成。一個支架進(jìn)入到SB，另一個支架進(jìn)入到MV，兩個支架接觸，在支架近端形成一個小的支架隆突(2.75 mm)的分叉病變，而且分叉前的血管近段局部沒有明顯的病變。2.1.2.1“V 對吻支架技術(shù)：SKS 技術(shù)包括使用2個適當(dāng)?shù)爻叽绱笮〉闹Ъ?支架和動脈比為1:1)，1個支架根據(jù)MV支架與分叉后的MV大小比為1:1 和 1 個支架根據(jù)SB大小， MV近段局部兩支架重疊。MV 的近段部份應(yīng)該能夠容納2支架，它的大小應(yīng)該至少大約是 2 支架的合計直徑的三分之二(比方，兩個3.0mm 的支架分別到前降支和對角支，近段MV 大小應(yīng)該

8、大約是4mm) 。支架長度肉眼選擇要覆蓋整個病變長度，從SB病變遠(yuǎn)端到MV病變近端。MV和/或SB病變可用切割球囊或旋磨器(Rotablator)，根據(jù)臨床需要，用或不用球囊擴張。MV和SB都放入導(dǎo)絲，大于80狹窄的病變要用適當(dāng)大小尺寸的球囊去擴張。兩支架先后進(jìn)入，先進(jìn)入SB再進(jìn)入到MV。然后，兩支架同時后退到分叉處，形成一個 “V型，再進(jìn)入到MV的近段形成一個“Y型， Y主干在MV (要求完全覆蓋病變的近端)，Y的一個臂在遠(yuǎn)段MV (要覆蓋MV病變的遠(yuǎn)端)，另外一個臂在SB (要覆蓋SB 病變的遠(yuǎn)端)。支架近段重疊局部在能足夠覆蓋MV病變近端長度下要保持盡可能的短。一旦支架位置確定和支架近段

9、標(biāo)記對齊后，支架同時在1012 atm 加壓擴張1020秒釋放。然后，MV在1620 atm 第二次擴張1020秒，以使MV 支架完全膨脹而同時另外一個SB 支架球囊要保持在SB支架內(nèi)沒有擴張放氣狀態(tài)下。然后，SB在1420 atm 第三次擴張1020秒，以使SB 支架完全膨脹而同時另外一個MV支架球囊要保持在MV支架內(nèi)沒有擴張放氣狀態(tài)下。然后實施第四次和最后同時充氣和放氣1012 atm 擴張1020秒，以使對吻支架完全膨脹釋放，形成一致的隆突。支架球囊放氣縮小后同時撤出。在支架膨脹不全的情況下，兩個相似長度(可以是不同的尺寸大小)的高壓球囊將進(jìn)入同時行對吻球囊擴張。在遠(yuǎn)端出現(xiàn)夾層情況下，用

10、延長球囊擴張時間以防止必須植入支架。在近端出現(xiàn)夾層情況在下，MV內(nèi)用兩球囊每個支架內(nèi)各1個擴張或 低壓球囊灌注擴張。如果在SKS后血管近段必須植入一個支架，那么有兩種選擇： (1) 在近段植入一個支架，和對吻支架之間留一個小間隙；(2)對吻支架技術(shù)修改轉(zhuǎn)化成為crush技術(shù)，MV 支架壓迫另一個SB支架 ( V的一個臂)。一個導(dǎo)絲穿過支架縫進(jìn)入到SB用球囊擴張SB。導(dǎo)絲從SB撤出，MV近段支架植入。2.1.2.2褲對吻支架技術(shù)：在MV 的近段如果有一個長的病變，那么，在分叉前MV近段內(nèi)通過導(dǎo)絲首先植入一個大支架。隨后，通過近段支架導(dǎo)絲進(jìn)入SB，然后兩個支架穿過MV 近段支架進(jìn)入到遠(yuǎn)段MV 和S

11、B內(nèi)，和前面表達(dá)的SKS技術(shù)一樣支架釋放植入。SKS 技術(shù)可以防止必須重新跨過支架縫和減少支架變形，已證明顯示對于中到大的冠狀動脈分叉病變，當(dāng)與傳統(tǒng)的支架植入策略相比，SKS 技術(shù)可以提供極好的短期和長期效果。Precise-SKS 隊列研究顯示在100個大分叉病變中，與傳統(tǒng)的技術(shù)(28 SB臨時支架使用)相比，SKS技術(shù)具有較低的SB再狹窄趨勢，而且具有較高的SB立刻手術(shù)操作成功率 (90 vs 92，與傳統(tǒng)技術(shù)相比)。在這個研究中，沒有支架內(nèi)血栓形成，兩個技術(shù)之間主要不良心臟事件率也沒有區(qū)別。2.1.2.3 Y-支架技術(shù)：這技術(shù)包括起始預(yù)擴，然后在每一個分支植入支架。如果結(jié)果不滿意，MV也

12、可植入第三個支架。 這技術(shù)不常用，是一種最后的分叉病變必須要治療的方法，當(dāng)然必須使導(dǎo)絲要通過兩分支。 這種Y-支架技術(shù)的改良方法是先在分叉前近段植入支架，然后在每一個分支植入1個或2個支架。 這技術(shù)已經(jīng)被一種新的，能自我擴張的分叉支架所青睞 。2.1.3Crush 技術(shù) 2.1.3.1標(biāo)準(zhǔn)或經(jīng)典Crush 技術(shù)：在crush技術(shù)里，2 支架被植入到MV和SB，前者比后者更靠近段一些。SB支架釋放后，球囊和導(dǎo)絲撤出。MV支架隨后釋放并壓扁SB支架突出的局部，因此，被命名為crushing 或 crush 技術(shù)。導(dǎo)絲重新通過SB并用球囊擴張SB，球囊直徑至少等于支架的直徑，最后行對吻球囊擴張。在用藥物支架時，球囊對吻擴張時最好使支架緊貼SB口，以便于藥物更好的釋放?？隙ǖ姆矫媸菬o論何時發(fā)生再狹窄，這種狹窄很局限 (長度2.75mm)，病變明顯較重(50 狹窄)和適合植入支架時，植入兩個支架可以作為初始選擇。雖然專用分叉支架開展很快，但它們以藥物支架形式在臨床應(yīng)用仍然是很有限的。然而，在近端大的分叉病變以及左主干這些支架具有潛在的重要的使用價值。不管所有的沒有答復(fù)的問題和一些持續(xù)存在的問題，自 DES 被介紹應(yīng)用以來，分叉病變支架植入方面有2項主要的成就不能被無視: (1) MV再狹窄率降低到一位數(shù);