醫(yī)學論文：短暫性腦缺血發(fā)作診療

1、醫(yī)學論文：短暫性腦缺血發(fā)作診療【摘要】短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是一種急性局灶性腦或單眼功能的喪失，癥狀持續(xù)不超過24小時，經過適當調查后可發(fā)現(xiàn)為栓子或血栓性血管病所致。 【關鍵詞】腦缺血發(fā)作短暫性診斷病例報告 【診斷精要】 1臨床癥狀短暫性腦缺血發(fā)作起病突然，所有的癥狀差不多一起開始，可在幾秒鐘達到高峰，多數(shù)患者的發(fā)作在幾分鐘或一小時內逐漸緩解，按定義，有些癥狀可持續(xù)到24小時，患者在一天內可有一次或反復多次的發(fā)作。在大多數(shù)病例找不到明顯確定的促發(fā)因素。緩解后不遺留神經功能缺損體征。短暫性腦缺血發(fā)作的癥狀，依據(jù)缺血累及腦和眼的哪部分，并依據(jù)哪個動脈閉塞而定。 2顱彩色多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)嚴重

2、的顱內血管狹窄、判斷側支循環(huán)情況，在血管造影前初步了解顱內血液循環(huán)狀況。是TIA患者的基本檢查手段。 3頸動脈超聲與經顱彩色多普勒超聲同為TIA患者基本檢查手段的頸動脈超聲，可顯示頸動脈內的動脈硬化斑塊，與頸部動脈的狹窄與閉塞，對考慮有血管病變的患者進行篩查。 4頭顱CT有助于排除與TIA癥狀類似的顱內病變，在臨床廣泛應用。 5頭顱MRI與MRA比頭顱CT的陽性率更高，能更好地排除顱內病變。MRA作為一種無創(chuàng)性檢查與超聲相結合能夠更完善地對顱內外血管進行評價。 6選擇性動脈導管腦血管造影(數(shù)字減影血管造影，DSA)是評估顱內外動脈血管病變的金標準。但其作為一種有創(chuàng)性檢查具有風險性，且價格昂貴不

3、易被患者接受。 7實驗室檢查血常規(guī)、血凝指標的檢查為TIA患者的基本檢查。 【鑒別診斷】 1鎖骨下動脈倒流鎖骨下動脈倒流是鎖骨下動脈近端到椎動脈起始部出現(xiàn)閉塞或嚴重狹窄，以致椎動脈血流背離腦組織逆流向上肢，特別是同側臂鍛煉需增加血流期間。雖然這種血流動力學狀態(tài)是相當常見的，但很少引起短暫性椎基底動脈缺血癥狀(如眩暈、復視、雙側視力模糊)，而且可能從不會引起腦干卒中?；颊叩臉飫用}搏動和雙臂血壓可有明顯的差別，并且?？稍阪i骨上窩聽到狹窄的鎖骨下動脈雜音。由大腦缺血而引起的短暫性全部記憶缺失、精神錯亂性發(fā)作和跌落發(fā)作均罕見。 2短暫性局灶神經發(fā)作短暫性局灶神經發(fā)作也可以由 以下原因引起： (1)偏頭

4、痛。 (2)部分性癲癇發(fā)作。 (3)多發(fā)性硬化，但通常不是在血管病的年齡組。 (4)顱內占位性損害較少見，如腫瘤、慢性硬膜下血腫、巨大動脈瘤。在這些情況通常是由于部分性癲癇引起的癥狀。 (5)腦血管畸形可以引起短暫性腦缺血發(fā)作樣表現(xiàn)，這或許由于血管盜流或有小的出血。另一方面，許多這樣的發(fā)作事實上可能是癲癇而不是缺血。 (6)代謝障礙(如低血糖癥，低鈉血癥)很少引起局灶癥狀。不過在糖尿病治療的患者出現(xiàn)局灶性神經發(fā)作要特別引起注意，尤其在清醒時、飯前或鍛煉后出現(xiàn)癥狀者更應懷疑有否低血糖癥。 (7)高血壓性腦病。 (8)嚴重貧血。 (9)周圍神經壓迫或缺血。 (10)精神源性。 功能性過度呼吸通常引

5、起雙側感覺癥狀，但偶爾可出現(xiàn)單側癥狀，這可能使診斷容易混淆。對發(fā)作的前后情況的詳細了解可以有助于診斷。其他要考慮除外的有癔癥和裝病。 3跌落發(fā)作表現(xiàn)為患者行走時或有時恰恰站立時發(fā)作，其前可無任何預兆，患者非常突然地癱倒在地，但意識清楚。除非在跌倒時有損傷外，患者在其他方面完好且能立即站立起來繼續(xù)行走。這種發(fā)作可能只有一次或反復多次，多發(fā)生在中老年婦女。 4視網膜性偏頭痛視網膜性偏頭痛是一種不確定的疾患。年輕成人有短暫性單眼視力喪失發(fā)展數(shù)分鐘并持續(xù)達半個小時以上可考慮此病診斷?；颊呤鞒３Ｊ遣煌耆模梢杂小瓣枴毙砸曈X癥狀如星星、閃光等。如果隨即發(fā)生頭痛，如常見的各種類型偏頭痛，則視網膜性偏頭痛

6、的診斷可以確定。藥物或手術治療是否能完全有效預防TIA發(fā)生中風，還需進一步研究，實質上，TIA是病因、發(fā)病機制較復雜的一組臨床綜合征。目前認為TIA的轉歸有13患者自行緩解，13的患者繼續(xù)發(fā)病，13患者發(fā)展為腦卒中。 【治療精要】 1控制危險因素積極消除高血壓、血流動力學異常、吸煙、過量飲酒、高脂血癥以及動脈狹窄等危險因素，進行個體化治療。 2抗血小板聚集治療對TIA尤其是反復發(fā)作的患者應考慮應用抗血小板藥物。 3抗凝治療抗凝治療多年來存在爭論，但對于房顫、TIA頻繁發(fā)作或椎-基底動脈TIA患者可應用抗凝治療。 4外科治療對于能明確診斷TIA發(fā)作是由于顱內外動脈所致，并已經腦血管造影證實的反復

7、發(fā)作性TIA患者，可根據(jù)患者具體情況選擇行頸動脈內膜切除術(CEA)、動脈血管成形術(PTA)及頸動脈支架放置術。 【處方選擇】 處方1：頻發(fā)的TIA患者，肝素40170Ukg，加入5葡萄糖注射液500ml中緩慢靜滴，18Ukg維持或50U(kgh)，每4小時查一次KPTT、TTT，1d。同時可加用阿司匹林50150mg/d。處方2：發(fā)作時間短，發(fā)作次數(shù)不頻繁的TIA患者。 (1)阿司匹林：50150mgd，常規(guī)推薦100mg/d。 (2)雙嘧達莫，75100mg，3次d或雙嘧達莫200mg和阿司匹林25mg/d。 (3)氯吡格雷75mg/d。 (4)塞氯吡啶250mg，每日12次。每2周要查

8、血小板。 處方3：風心病房顫的患者。華法林515mgd，25天后根據(jù)IRN在2030之間，改為5mg/d。 注意：雌激素，苯妥英鈉，奈非西林，利福平，VitK，螺旋內酯等均降低藥物效用；保太松，水楊酸，磺胺藥，西咪替丁，皮質固醇類激素。增加抗凝效果。 【經驗指導】 1多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量50150mgd。如對阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷。 2如果使用噻氯匹啶，因其可出現(xiàn)中性粒細胞減少等嚴重并發(fā)癥，應注意監(jiān)測血常規(guī)。 3頻繁發(fā)作TIA時，推薦靜脈滴注抗血小板聚集藥物。 4抗凝治療不作為常規(guī)治療，但對于房顫、TIA頻繁發(fā)作或椎-基底動脈TIA患者可應用抗凝治療。 參考文獻 1喻曉霞，李卓，王寧.低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療短暫性腦缺血發(fā)作的療效觀察J;實用