食品生產(chǎn)加工小作坊

1、食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)加工條件核準(zhǔn)申請書產(chǎn)品品種： 手工線面 申請人名稱： 個體工商戶全稱 （應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照或名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書一致，并加蓋印章；擬設(shè)立個體工商戶尚無印章的，負責(zé)人應(yīng)簽字確認）經(jīng)營者姓名： * 生產(chǎn)加工場所地址： 福建省*市*區(qū)（縣）*鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）*路（街道）*號 （填寫具體生產(chǎn)地點的詳細地址）郵政編碼： * 聯(lián) 系 人： * （填寫主要負責(zé)人員姓名）聯(lián)系電話： * 傳真： * 申請日期： 年 月 日（按實際提交申請的日期填寫）首次申請 延續(xù)換證 變更（按實際情況選擇打“”） 填表說明1填寫要實事求是，不得弄虛作假。2打印或用鋼筆填寫，字跡清晰、工整，不得涂改。填寫附件時如紙張不夠，

2、可自行附頁。3申請人名稱、印章的名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照或工商部門預(yù)核準(zhǔn)的名稱相一致。4原已辦理工商登記的，申請書封面及騎縫處須加蓋申請人印章；未辦理工商注冊登記的，申請人應(yīng)當(dāng)在封面及申請書騎縫處簽字。5.申請材料一式兩份。7申請變更時，只填寫變更部分內(nèi)容。承 諾 書根據(jù)福建省食品生產(chǎn)加工小作坊監(jiān)督管理辦法及福建省食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)加工條件核準(zhǔn)辦法（試行）規(guī)定，現(xiàn)提交辦理食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)加工條件核準(zhǔn)證申請，并鄭重承諾：一、對提交的申請材料的真實性、有效性負責(zé)。二、嚴格依照食品安全法及其實施條例、福建省食品生產(chǎn)加工小作坊監(jiān)督管理辦法等法律法規(guī)規(guī)章和食品安全標(biāo)準(zhǔn)組織生產(chǎn)，建立健全食品安全管理制

3、度，采取有效管理措施，保證食品安全。三、對生產(chǎn)加工的食品安全負責(zé)，對社會和公眾負責(zé)，承擔(dān)社會責(zé)任。 單位蓋章、法定代表人簽字 （或者所有投資人簽字蓋章）××× × 年× 月× 日基本情況申請人名稱企業(yè)名稱（應(yīng)與申請書封面填寫的內(nèi)容一致 ）負責(zé)人姓名及身份證號碼個體工商戶填主要負責(zé)人，身份證號經(jīng)濟性質(zhì)個體工商戶營業(yè)執(zhí)照或預(yù)核準(zhǔn)通知書編號35*【與營業(yè)執(zhí)照登記內(nèi)容一致（擬設(shè)立個體工商戶不需填寫此項）】組織機構(gòu)代碼證編號（如有時）35*（已辦理代碼證的填寫代碼證編號，擬設(shè)立個體工商戶不需填寫此項。）生產(chǎn)加工條件核準(zhǔn)證書編號（延續(xù)換證及變更時

4、）建成時間 × 年× 月（按實際情況填寫）建筑面積 * 米2（與提供的生產(chǎn)場所合法使用證明證明一致）從業(yè)人數(shù)*（人）日產(chǎn)量*公斤日銷售額*元產(chǎn)品名稱、配方及執(zhí)行的食品安全標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品名稱：手工線面；配方：小麥粉、水、食鹽；執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：LS/3214手工面鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道辦事處意見 年 月 日（印章）受理意見 年 月 日（印章）審批意見負責(zé)人簽字： 年 月 日（印章）- 5 -主要從業(yè)人員一覽表序號姓名身份證號性別年齡文化程度專業(yè)健康證編號備注1王××*男35初中*生產(chǎn)負責(zé)人2李××*女30大專市場營銷*負責(zé)采購銷售主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號名稱規(guī)格型號數(shù)量完好狀態(tài)生產(chǎn)廠生產(chǎn)日期1.2.3.和面機容器臺秤YCTB2-4B1完好*有限公司2008.4