細(xì)菌負(fù)荷定量檢測的臨床意義

1、2關(guān)注焦點(diǎn)采用PCR技術(shù)檢測血液標(biāo)本細(xì)菌負(fù)荷量PCR：聚合酶鏈反應(yīng)PCR檢測技術(shù)簡介聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)已經(jīng)成為現(xiàn)代分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)中最重要的工具，PCR的出現(xiàn)為分離基因、DNA測序等提供了一種快捷、高效的方法PCR的原理和細(xì)胞內(nèi)發(fā)生的DNA復(fù)制過程十分相像，可以使DNA分子在數(shù)小時(shí)(2-4小時(shí))內(nèi)擴(kuò)增230倍以上，使之達(dá)到可以檢測的水平在臨床實(shí)驗(yàn)中，PCR已用于病原體的檢測和流行病學(xué)研究，本法對于傳統(tǒng)培養(yǎng)等檢測方法繁復(fù)，靈敏度低，特異性差，或尚未建立可靠檢測方法的微生物尤為適用341.Waterer G et al. Current Opinion in Infectious Disease

2、s 2011;24:137141MI: 1.5627治療社區(qū)獲得性肺炎(CAP)時(shí)為何應(yīng)檢測細(xì)菌負(fù)荷量?細(xì)菌負(fù)荷量的檢測可預(yù)測患者預(yù)后既往研究提示，伴膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者，其治療方案不同于其他患者最近研究表明細(xì)菌負(fù)荷量高的CAP患者愈后較差，這些發(fā)現(xiàn)改變了膿毒癥的治療模式，細(xì)菌負(fù)荷量與患者是否應(yīng)進(jìn)行膿毒癥相關(guān)治療、是否轉(zhuǎn)入ICU、是否需要進(jìn)行更多的侵入性操作等密切相關(guān)PCR檢測技術(shù)可準(zhǔn)確檢測血液中的細(xì)菌負(fù)荷量以及部分特殊病原體的負(fù)荷量細(xì)菌負(fù)荷量不僅能預(yù)示患者的預(yù)后，而且這些數(shù)據(jù)對重度膿毒癥的發(fā)病機(jī)理及臨床最佳抗生素的選擇具有重要的意義51.Waterer G et al. Current O

3、pinion in Infectious Diseases 2011;24:1371416肺炎鏈球菌肺炎疾病嚴(yán)重程度與細(xì)菌負(fù)荷量相關(guān)MI: 6.03632.Rello J et al. CHEST 2009; 136:832840研究簡介研究目的 評估社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者細(xì)菌負(fù)荷量與患者膿毒性休克及預(yù)后的相關(guān)性研究方法 一項(xiàng)前瞻性研究，患者均為住院的CAP患者 細(xì)菌負(fù)荷量檢測：采用rt-PCR技術(shù)測定血標(biāo)本中肺炎鏈球菌的細(xì)菌負(fù)荷量 主要研究終點(diǎn)：膿毒性休克的發(fā)生率及需行機(jī)械通氣的患者比例 次要研究終點(diǎn)：急性腎功能衰竭(AKI)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生率及院內(nèi)死亡率72.R

4、ello J et al. CHEST 2009; 136:832840患者細(xì)菌負(fù)荷量分布肺炎鏈球菌肺炎患者細(xì)菌負(fù)荷量分布8患者百分比(%)(log10拷貝/mL)2.Rello J et al. CHEST 2009; 136:832840細(xì)菌負(fù)荷量影響患者膿毒性休克的發(fā)生率隨著肺炎鏈球菌細(xì)菌負(fù)荷量的增加，患者膿毒性休克的發(fā)生率明顯上升9膿毒性休克的發(fā)生率(%)P0.05(log10拷貝/mL)2.Rello J et al. CHEST 2009; 136:832840細(xì)菌負(fù)荷量影響需機(jī)械通氣的患者比例高細(xì)菌負(fù)荷量的患者需要機(jī)械通氣的比例明顯高于低負(fù)荷患者10需機(jī)械通氣的患者比例(%)P=

5、0.001數(shù)據(jù)顯示，細(xì)菌負(fù)荷量每增加1log10拷貝/mL，需機(jī)械通氣的患者比例則增加2倍log10拷貝/mL可能需機(jī)械通氣的患者比例3/66 9/272.Rello J et al. CHEST 2009; 136:832840細(xì)菌負(fù)荷量影響患者預(yù)后高細(xì)菌負(fù)荷量的患者出現(xiàn)AKI和ARDS的比例明顯高于低負(fù)荷患者11患者百分比(%)P0.00110/66 15/27 1/66 5/27P=0.0072.Rello J et al. CHEST 2009; 136:832840細(xì)菌負(fù)荷量影響患者死亡率12患者死亡率(%)P=0.0124/66 7/27高細(xì)菌負(fù)荷量的患者死亡率明顯高于低負(fù)荷患者2

6、.Rello J et al. CHEST 2009; 136:832840研究結(jié)論13 隨著細(xì)菌負(fù)荷量的增加，感染患者出現(xiàn)膿毒性休克的比例及需機(jī)械通氣的比例明顯上升 感染患者細(xì)菌負(fù)荷量影響患者預(yù)后：高細(xì)菌負(fù)荷量的患者出現(xiàn)AKI、ARDS的比例及死亡率明顯高于低負(fù)荷患者2.Rello J et al. CHEST 2009; 136:83284014腦膜炎球菌感染疾病嚴(yán)重程度與細(xì)菌負(fù)荷量相關(guān)3.Darton T et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:58794MI: 5.835研究簡介研究目的 評估腦膜炎奈瑟菌細(xì)菌負(fù)荷量與感染患者住院時(shí)間的相

7、關(guān)性以及影響患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的高危因素研究方法 一項(xiàng)為期3年的臨床研究，患者均為腦膜炎奈瑟菌感染的住院患者 細(xì)菌負(fù)荷量檢測：采用rt-PCR技術(shù)測定血標(biāo)本中腦膜炎奈瑟菌的細(xì)菌負(fù)荷量 評估宿主因素(如年齡、細(xì)菌負(fù)荷量等)對患者死亡率的影響153.Darton T et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:58794細(xì)菌負(fù)荷量影響患者預(yù)后研究顯示：細(xì)菌負(fù)荷量與患者住院時(shí)間、腎透析以及肢體缺失或皮膚移植密切相關(guān)16細(xì)菌負(fù)荷量(log10拷貝/mL)是 否 是 否 是 否P0.001P0.001P=0.0013.Darton T et al. Clinica

8、l Infectious Diseases 2009; 48:58794N=504細(xì)菌負(fù)荷量影響患者死亡率死亡組患者的細(xì)菌負(fù)荷量明顯高于存活組患者17細(xì)菌負(fù)荷量(log10拷貝/mL)P0.001n=950 n=95多因素回歸分析顯示：隨著細(xì)菌負(fù)荷量的增加，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯上升變量優(yōu)勢比(95%CI)P值年齡(每增加1歲)1.04 (1.021.06)0.001細(xì)菌負(fù)荷量(每增加1log10拷貝/mL)2.04 (1.532.71)1288644256PAB-CS7SHV-70.030.032561,02481281,0241,024264PAB-C43TEM-430.030.06641,02

9、41321612824PAB-C12TEM-120.030.0632512412821628PAB-C10TEM-100.030.032561,024412812851222PAB-C-4TEM-40.030.03321284128326424PAB-C3TEM-30.030.06322564128163224研究顯示，碳青霉烯類不存在接種物效應(yīng)，三代和四代頭孢菌素、單環(huán)內(nèi)酰胺類及內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑均存在接種效應(yīng)碳青霉烯類：美羅培南；三代頭孢：頭孢他啶；四代頭孢：頭孢吡肟；單環(huán)內(nèi)酰胺類：氨曲南； 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑：哌拉西林/他唑巴坦接種效應(yīng)的定義：在高接種菌量時(shí)(5*107CFU

10、/ml) MIC值比標(biāo)準(zhǔn)接種菌量時(shí)(5*105CFU/ml)升高8倍頭孢菌素對大多數(shù)產(chǎn)ESBL腸桿菌顯示接種物效應(yīng)5.吳娜等.中國感染與化療雜志.2011;11(1):31-35內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑三代頭孢四代頭孢碳青霉烯測定不同抗菌藥物對22株產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在標(biāo)準(zhǔn)接種菌量(5*105CFU/ml)及高接種菌量(5*107CFU/ml) 的MIC值，評估其接種效應(yīng)碳青霉烯類：美羅培南；三代頭孢：頭孢他啶；四代頭孢：頭孢吡肟； 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑：哌拉西林/他唑巴坦顯示接種效應(yīng)的菌株比例頭孢菌素對40-87%產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌顯示接種效應(yīng)存在接種物效

11、應(yīng)的抗菌藥物治療敏感或中介菌株感染時(shí)臨床治療失敗率高治療失敗率(%) 對32例產(chǎn)ESBL腸桿菌菌血癥患者的調(diào)查分析，體外藥敏試驗(yàn)顯示，致病菌株對頭孢菌素(頭孢噻肟、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢吡肟、頭孢他定)敏感或中介6.PATERSON DL et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2001;39(6):22062212頭孢菌素治療產(chǎn)ESBL菌株感染時(shí)，雖然藥敏試驗(yàn)顯示敏感但治療失敗率高隨著MIC值的增加，頭孢菌素治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的失敗率逐漸上升26治療失敗率(%)雖然藥敏試驗(yàn)顯示敏感(MIC8g/ml)，但隨著MIC值的增加，頭孢菌素治療產(chǎn)ESB

12、L腸桿菌感染的失敗率逐漸上升6.PATERSON DL et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2001;39(6):22062212 對32例產(chǎn)ESBL腸桿菌菌血癥患者的調(diào)查分析，體外藥敏試驗(yàn)顯示，致病菌株對頭孢菌素(頭孢噻肟、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢吡肟、頭孢他定)敏感或中介3/11 1/3 2/3 6/6采用頭孢菌素治療，增加產(chǎn)ESBL腸桿菌感染患者治療失敗率采用頭孢吡肟治療，近1/3的產(chǎn)ESBL腸桿菌感染患者治療失敗百分比(%)一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對照研究，對其中23例產(chǎn)ESBL腸桿菌院內(nèi)肺炎患者的亞群分析N=234/130/107.Zanetti

13、G et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 2003;3442344710/109/13頭孢菌素治療產(chǎn)ESBL菌株感染，患者病死率高8.NY Lee, WC Ko, PR Hsueh. Diagn Microbiol Infect Dis (accept)碳青霉烯非碳青霉烯非頭孢菌素累積存活率 時(shí)間(天)頭孢菌素累積存活率 時(shí)間(天) 碳青霉烯類治療產(chǎn)ESBL菌株感染，患者30天內(nèi)存活率在90%左右 但是，采用頭孢菌素治療產(chǎn)ESBL菌株感染，患者30天內(nèi)存活率50%29u ESBLsESBLsu 深部組織感染的疾病中，病原體的負(fù)荷量常高達(dá)深部

14、組織感染的疾病中，病原體的負(fù)荷量常高達(dá)10109 9-10-101010CFU/mLCFU/mL 心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 肺組織感染肺組織感染 化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎 腦膜炎腦膜炎 膿腫膿腫u 常規(guī)概念上患者的病情越嚴(yán)重，細(xì)菌負(fù)荷越大，產(chǎn)酶越多常規(guī)概念上患者的病情越嚴(yán)重，細(xì)菌負(fù)荷越大，產(chǎn)酶越多。未 來通過PCR細(xì)菌負(fù)荷定量檢測判斷存在接種物效應(yīng)的抗菌藥物不推薦為治療的首選研究認(rèn)為，對于產(chǎn)ESBL腸桿菌感染：碳青霉烯類不存在接種物效應(yīng)，可作為治療首選內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑存在接種物效應(yīng)，對于輕中度感染需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果審慎考慮哌拉西林/他唑巴坦對于第三、第四代頭孢菌素(如頭孢他啶和頭孢吡肟)即使體外藥敏試驗(yàn)敏感也不建議應(yīng)用5.吳娜等.中國感染與化療雜志.2011;11(1):31-35總 結(jié)PCR檢測技術(shù)可準(zhǔn)確檢測血液中細(xì)菌負(fù)荷量以及部分特殊病原體的負(fù)荷量，對臨床具有重要的指導(dǎo)意義研究顯示，細(xì)菌負(fù)荷量可預(yù)示患者的預(yù)后：隨著細(xì)菌負(fù)荷量的增加，感染患者出現(xiàn)膿毒性休克的比例及需機(jī)械通氣的比例明顯上升細(xì)菌負(fù)荷量與感染患者住院時(shí)