細菌負荷定量檢測的臨床意義

1、2關注焦點采用PCR技術檢測血液標本細菌負荷量PCR：聚合酶鏈反應PCR檢測技術簡介聚合酶鏈反應(PCR)已經成為現代分子生物學實驗中最重要的工具，PCR的出現為分離基因、DNA測序等提供了一種快捷、高效的方法PCR的原理和細胞內發(fā)生的DNA復制過程十分相像，可以使DNA分子在數小時(2-4小時)內擴增230倍以上，使之達到可以檢測的水平在臨床實驗中，PCR已用于病原體的檢測和流行病學研究，本法對于傳統(tǒng)培養(yǎng)等檢測方法繁復，靈敏度低，特異性差，或尚未建立可靠檢測方法的微生物尤為適用341.Waterer G et al. Current Opinion in Infectious Disease

2、s 2011;24:137141MI: 1.5627治療社區(qū)獲得性肺炎(CAP)時為何應檢測細菌負荷量?細菌負荷量的檢測可預測患者預后既往研究提示，伴膿毒癥風險的CAP患者，其治療方案不同于其他患者最近研究表明細菌負荷量高的CAP患者愈后較差，這些發(fā)現改變了膿毒癥的治療模式，細菌負荷量與患者是否應進行膿毒癥相關治療、是否轉入ICU、是否需要進行更多的侵入性操作等密切相關PCR檢測技術可準確檢測血液中的細菌負荷量以及部分特殊病原體的負荷量細菌負荷量不僅能預示患者的預后，而且這些數據對重度膿毒癥的發(fā)病機理及臨床最佳抗生素的選擇具有重要的意義51.Waterer G et al. Current O

3、pinion in Infectious Diseases 2011;24:1371416肺炎鏈球菌肺炎疾病嚴重程度與細菌負荷量相關MI: 6.03632.Rello J et al. CHEST 2009; 136:832840研究簡介研究目的 評估社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者細菌負荷量與患者膿毒性休克及預后的相關性研究方法 一項前瞻性研究，患者均為住院的CAP患者 細菌負荷量檢測：采用rt-PCR技術測定血標本中肺炎鏈球菌的細菌負荷量 主要研究終點：膿毒性休克的發(fā)生率及需行機械通氣的患者比例 次要研究終點：急性腎功能衰竭(AKI)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生率及院內死亡率72.R

4、ello J et al. CHEST 2009; 136:832840患者細菌負荷量分布肺炎鏈球菌肺炎患者細菌負荷量分布8患者百分比(%)(log10拷貝/mL)2.Rello J et al. CHEST 2009; 136:832840細菌負荷量影響患者膿毒性休克的發(fā)生率隨著肺炎鏈球菌細菌負荷量的增加，患者膿毒性休克的發(fā)生率明顯上升9膿毒性休克的發(fā)生率(%)P0.05(log10拷貝/mL)2.Rello J et al. CHEST 2009; 136:832840細菌負荷量影響需機械通氣的患者比例高細菌負荷量的患者需要機械通氣的比例明顯高于低負荷患者10需機械通氣的患者比例(%)P=

5、0.001數據顯示，細菌負荷量每增加1log10拷貝/mL，需機械通氣的患者比例則增加2倍log10拷貝/mL可能需機械通氣的患者比例3/66 9/272.Rello J et al. CHEST 2009; 136:832840細菌負荷量影響患者預后高細菌負荷量的患者出現AKI和ARDS的比例明顯高于低負荷患者11患者百分比(%)P0.00110/66 15/27 1/66 5/27P=0.0072.Rello J et al. CHEST 2009; 136:832840細菌負荷量影響患者死亡率12患者死亡率(%)P=0.0124/66 7/27高細菌負荷量的患者死亡率明顯高于低負荷患者2

6、.Rello J et al. CHEST 2009; 136:832840研究結論13 隨著細菌負荷量的增加，感染患者出現膿毒性休克的比例及需機械通氣的比例明顯上升 感染患者細菌負荷量影響患者預后：高細菌負荷量的患者出現AKI、ARDS的比例及死亡率明顯高于低負荷患者2.Rello J et al. CHEST 2009; 136:83284014腦膜炎球菌感染疾病嚴重程度與細菌負荷量相關3.Darton T et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:58794MI: 5.835研究簡介研究目的 評估腦膜炎奈瑟菌細菌負荷量與感染患者住院時間的相

7、關性以及影響患者死亡風險的高危因素研究方法 一項為期3年的臨床研究，患者均為腦膜炎奈瑟菌感染的住院患者 細菌負荷量檢測：采用rt-PCR技術測定血標本中腦膜炎奈瑟菌的細菌負荷量 評估宿主因素(如年齡、細菌負荷量等)對患者死亡率的影響153.Darton T et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:58794細菌負荷量影響患者預后研究顯示：細菌負荷量與患者住院時間、腎透析以及肢體缺失或皮膚移植密切相關16細菌負荷量(log10拷貝/mL)是 否 是 否 是 否P0.001P0.001P=0.0013.Darton T et al. Clinica

8、l Infectious Diseases 2009; 48:58794N=504細菌負荷量影響患者死亡率死亡組患者的細菌負荷量明顯高于存活組患者17細菌負荷量(log10拷貝/mL)P0.001n=950 n=95多因素回歸分析顯示：隨著細菌負荷量的增加，患者死亡風險明顯上升變量優(yōu)勢比(95%CI)P值年齡(每增加1歲)1.04 (1.021.06)0.001細菌負荷量(每增加1log10拷貝/mL)2.04 (1.532.71)1288644256PAB-CS7SHV-70.030.032561,02481281,0241,024264PAB-C43TEM-430.030.06641,02

9、41321612824PAB-C12TEM-120.030.0632512412821628PAB-C10TEM-100.030.032561,024412812851222PAB-C-4TEM-40.030.03321284128326424PAB-C3TEM-30.030.06322564128163224研究顯示，碳青霉烯類不存在接種物效應，三代和四代頭孢菌素、單環(huán)內酰胺類及內酰胺類/內酰胺酶抑制劑均存在接種效應碳青霉烯類：美羅培南；三代頭孢：頭孢他啶；四代頭孢：頭孢吡肟；單環(huán)內酰胺類：氨曲南； 內酰胺類/內酰胺酶抑制劑：哌拉西林/他唑巴坦接種效應的定義：在高接種菌量時(5*107CFU

10、/ml) MIC值比標準接種菌量時(5*105CFU/ml)升高8倍頭孢菌素對大多數產ESBL腸桿菌顯示接種物效應5.吳娜等.中國感染與化療雜志.2011;11(1):31-35內酰胺類/內酰胺酶抑制劑三代頭孢四代頭孢碳青霉烯測定不同抗菌藥物對22株產ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在標準接種菌量(5*105CFU/ml)及高接種菌量(5*107CFU/ml) 的MIC值，評估其接種效應碳青霉烯類：美羅培南；三代頭孢：頭孢他啶；四代頭孢：頭孢吡肟； 內酰胺類/內酰胺酶抑制劑：哌拉西林/他唑巴坦顯示接種效應的菌株比例頭孢菌素對40-87%產ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌顯示接種效應存在接種物效

11、應的抗菌藥物治療敏感或中介菌株感染時臨床治療失敗率高治療失敗率(%) 對32例產ESBL腸桿菌菌血癥患者的調查分析，體外藥敏試驗顯示，致病菌株對頭孢菌素(頭孢噻肟、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢吡肟、頭孢他定)敏感或中介6.PATERSON DL et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2001;39(6):22062212頭孢菌素治療產ESBL菌株感染時，雖然藥敏試驗顯示敏感但治療失敗率高隨著MIC值的增加，頭孢菌素治療產ESBL腸桿菌感染的失敗率逐漸上升26治療失敗率(%)雖然藥敏試驗顯示敏感(MIC8g/ml)，但隨著MIC值的增加，頭孢菌素治療產ESB

12、L腸桿菌感染的失敗率逐漸上升6.PATERSON DL et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2001;39(6):22062212 對32例產ESBL腸桿菌菌血癥患者的調查分析，體外藥敏試驗顯示，致病菌株對頭孢菌素(頭孢噻肟、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢吡肟、頭孢他定)敏感或中介3/11 1/3 2/3 6/6采用頭孢菌素治療，增加產ESBL腸桿菌感染患者治療失敗率采用頭孢吡肟治療，近1/3的產ESBL腸桿菌感染患者治療失敗百分比(%)一項多中心、隨機對照研究，對其中23例產ESBL腸桿菌院內肺炎患者的亞群分析N=234/130/107.Zanetti

13、G et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 2003;3442344710/109/13頭孢菌素治療產ESBL菌株感染，患者病死率高8.NY Lee, WC Ko, PR Hsueh. Diagn Microbiol Infect Dis (accept)碳青霉烯非碳青霉烯非頭孢菌素累積存活率 時間(天)頭孢菌素累積存活率 時間(天) 碳青霉烯類治療產ESBL菌株感染，患者30天內存活率在90%左右 但是，采用頭孢菌素治療產ESBL菌株感染，患者30天內存活率50%29u ESBLsESBLsu 深部組織感染的疾病中，病原體的負荷量常高達深部

14、組織感染的疾病中，病原體的負荷量常高達10109 9-10-101010CFU/mLCFU/mL 心內膜炎心內膜炎 肺組織感染肺組織感染 化膿性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎 骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎 腦膜炎腦膜炎 膿腫膿腫u 常規(guī)概念上患者的病情越嚴重，細菌負荷越大，產酶越多常規(guī)概念上患者的病情越嚴重，細菌負荷越大，產酶越多。未 來通過PCR細菌負荷定量檢測判斷存在接種物效應的抗菌藥物不推薦為治療的首選研究認為，對于產ESBL腸桿菌感染：碳青霉烯類不存在接種物效應，可作為治療首選內酰胺類/內酰胺酶抑制劑存在接種物效應，對于輕中度感染需根據藥敏試驗結果審慎考慮哌拉西林/他唑巴坦對于第三、第四代頭孢菌素(如頭孢他啶和頭孢吡肟)即使體外藥敏試驗敏感也不建議應用5.吳娜等.中國感染與化療雜志.2011;11(1):31-35總 結PCR檢測技術可準確檢測血液中細菌負荷量以及部分特殊病原體的負荷量，對臨床具有重要的指導意義研究顯示，細菌負荷量可預示患者的預后：隨著細菌負荷量的增加，感染患者出現膿毒性休克的比例及需機械通氣的比例明顯上升細菌負荷量與感染患者住院時