新版病歷書寫基本規(guī)范

1、 為了保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部于今年為了保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部于今年2 2月月5 5日頒布了日頒布了病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范取代取代20022002年年8 8月月1616日頒布的日頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）病歷書寫基本規(guī)范（試行），并，并于于20102010年年3 3月月1 1日實施日實施 新新“規(guī)范規(guī)范”結合了當前醫(yī)療機構管理和醫(yī)療質(zhì)量結合了當前醫(yī)療機構管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點管理面臨的新形勢和新特點新版新版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范解讀解讀 新版的病歷書寫規(guī)范繼承了舊版病歷書寫規(guī)范新版的病歷書寫規(guī)范繼承了舊版病歷書寫規(guī)范絕大部分的內(nèi)容，根據(jù)試行

2、后出現(xiàn)的新情況，新版絕大部分的內(nèi)容，根據(jù)試行后出現(xiàn)的新情況，新版病歷書寫規(guī)范與舊版相比改動大致歸納：病歷書寫規(guī)范與舊版相比改動大致歸納：第一，增加了時間、日期書寫規(guī)范，新版第第一，增加了時間、日期書寫規(guī)范，新版第9 9條規(guī)定，條規(guī)定，病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用用2424小時制記錄。小時制記錄。新版新版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范解讀解讀第二，新第二，新規(guī)范規(guī)范對門（急）診病歷記錄的內(nèi)容進對門（急）診病歷記錄的內(nèi)容進行了豐富，明確急診留觀記錄要重點記錄觀察期間行了豐富，明確急診留觀記錄要重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡

3、明扼要，并注明患者病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。新版新版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范解讀解讀第三，增加了計算機打印病歷的規(guī)范，新版第第三，增加了計算機打印病歷的規(guī)范，新版第4 4條規(guī)定，計算機打印的病歷應當符合病歷保存的條規(guī)定，計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第四章整章內(nèi)容描述了打印病歷內(nèi)容及要要求。第四章整章內(nèi)容描述了打印病歷內(nèi)容及要求，打印病歷

4、應當及時，由相應醫(yī)務人員手寫簽求，打印病歷應當及時，由相應醫(yī)務人員手寫簽名（醫(yī)囑、入院記錄、病程記錄、檢查單、化驗名（醫(yī)囑、入院記錄、病程記錄、檢查單、化驗單等），已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。單等），已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。新版新版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范解讀解讀第四，新版對住院病歷書寫內(nèi)容及要求更加詳細、第四，新版對住院病歷書寫內(nèi)容及要求更加詳細、嚴格、規(guī)范。嚴格、規(guī)范。第三章第十八條：入院記錄中的現(xiàn)病史，個人史，第三章第十八條：入院記錄中的現(xiàn)病史，個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史，第二十二條：病程記婚育史、月經(jīng)史，家族史，第二十二條：病程記錄中的首次病程記錄，會診

5、記錄的書寫都作了具錄中的首次病程記錄，會診記錄的書寫都作了具體的要求。體的要求。新版新版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范解讀解讀第五，增加了病程記錄規(guī)范四項內(nèi)容：有創(chuàng)診療操第五，增加了病程記錄規(guī)范四項內(nèi)容：有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、作記錄、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、麻醉術后訪視記錄。麻醉術后訪視記錄。新版新版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范解讀解讀第六，增加了病情告知規(guī)范三項內(nèi)容：麻醉同意書、第六，增加了病情告知規(guī)范三項內(nèi)容：麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危輸血治療知情同意書、病危( (重重) )通知書。上述新增通知書。上述新增加的規(guī)范事實上在實踐中早

6、已經(jīng)實施，只不過新版加的規(guī)范事實上在實踐中早已經(jīng)實施，只不過新版規(guī)定對其進行了統(tǒng)一規(guī)范而已。規(guī)定對其進行了統(tǒng)一規(guī)范而已。新版新版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范解讀解讀 新版對原版條款新版對原版條款局部的表述局部的表述變化有很多處，有變化有很多處，有幾處特別應該引起重視：幾處特別應該引起重視：第一，刪除了第一，刪除了“住院志住院志”的表述的表述新版中沒有了新版中沒有了“住院志住院志”的規(guī)定，取而代之的是的規(guī)定，取而代之的是“入院記錄入院記錄”。新版新版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范解讀解讀第二，手術主刀醫(yī)師要術前要親自檢查、知情同意書要親自第二，手術主刀醫(yī)師要術前要親自檢查、知情同意書要親自

7、簽字簽字新版第新版第2222條條( (十一十一) )規(guī)定，術前小結內(nèi)容增加了規(guī)定，術前小結內(nèi)容增加了“記錄手術者記錄手術者術前查看患者相關情況、術前查看患者相關情況、本院上級醫(yī)師必須審簽本院上級醫(yī)師必須審簽等等”，意味，意味著手術者即主刀醫(yī)師在手術前一定要親自對患者進行面對面著手術者即主刀醫(yī)師在手術前一定要親自對患者進行面對面的接觸，這是針對很多專家術前不看患者而直接上手術臺規(guī)的接觸，這是針對很多專家術前不看患者而直接上手術臺規(guī)定的。定的。新版第新版第2323條將手術同意書內(nèi)容中的條將手術同意書內(nèi)容中的“醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名”細化為細化為“經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名治醫(yī)師和術者簽名”，這就意味著如果是大

8、牌醫(yī)師給患者手，這就意味著如果是大牌醫(yī)師給患者手術，不能將告知義務推給助手完成，而必須自己也要參與。術，不能將告知義務推給助手完成，而必須自己也要參與。 新版新版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范解讀解讀 第三，知情同意書患者不僅簽字還要簽第三，知情同意書患者不僅簽字還要簽意見意見新版第新版第2323條規(guī)定，手術同意書內(nèi)容包括患者簽署意見并簽名條規(guī)定，手術同意書內(nèi)容包括患者簽署意見并簽名增加了第增加了第2424條：麻醉同意書；和第條：麻醉同意書；和第2525條：輸血治療知情同意條：輸血治療知情同意書書-均需患者簽署均需患者簽署意見意見并簽名。并簽名。新版第新版第2626條規(guī)定，特殊檢查、特殊治療

9、同意書是實施特殊檢條規(guī)定，特殊檢查、特殊治療同意書是實施特殊檢查、特殊治療前，由患者簽署查、特殊治療前，由患者簽署是否同意是否同意檢查、治療的醫(yī)學文檢查、治療的醫(yī)學文書。書。新版知情同意書均需患者簽署意見，應該說新規(guī)更重視患方新版知情同意書均需患者簽署意見，應該說新規(guī)更重視患方參與醫(yī)療決策的權利，在是否同意進行相關治療上，病人擁參與醫(yī)療決策的權利，在是否同意進行相關治療上，病人擁有充分的選擇權，這是對患者知情同意權充分尊重的表現(xiàn)。有充分的選擇權，這是對患者知情同意權充分尊重的表現(xiàn)。新版新版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范解讀解讀第四，對于網(wǎng)上熱議的第四，對于網(wǎng)上熱議的“衛(wèi)生部衛(wèi)生部: :緊急手

10、術時可由醫(yī)院代患緊急手術時可由醫(yī)院代患者簽知情同意書者簽知情同意書”的說法，的說法， 新版新版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范規(guī)規(guī)定：定：“為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字?！边@一規(guī)定其實在這一規(guī)定其實在20022002舊版舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范就有表述：就有表述：“為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字的情況下

11、，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。字?！毙掳嫘掳娌v書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范解讀解讀新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照第一章第一章 基本要求基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。第一章第一章 基本要求基本要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總

12、和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照第四條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。第五條 病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第

13、六條 病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對

14、照應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條 病歷當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。第八條 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

15、修改時在需修改部分劃雙橫線，并保持原記錄清晰可辨，在其上方填寫修改內(nèi)容并注明修改時間、修改人簽名（如上方無空隙，在就近空白處填寫。修改用筆和書寫筆顏色一致。（河北?。┑诎藯l 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照第九條 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救

16、結束后6個小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。第十條 對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。例如：2010-2-8 14:10或2010年2月8日度量衡單位采用法定計量單位，疾病分類采用ICD-10；手術、操作采用ICD-9

17、-CM-3;搶救記錄按補記時間書寫（河北?。┑谑畻l 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患

18、者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬（監(jiān)護人），由患者近親屬（監(jiān)護人）簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬（監(jiān)護人）的或者患者近親屬（監(jiān)護人）無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。若患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，應當在病程記錄中詳細記錄，并向患者作進一步解釋，若仍拒絕也應在病程中記錄。病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照第二章第二章 門（急

19、）診病歷書寫要求及內(nèi)門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容容第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 第二章第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求求第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患

20、者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。新生兒年齡具體到日，嬰兒具體到月，幼兒具體到歲、月，3歲以上記錄到歲。病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復診

21、病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（20

22、10）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照第十四條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診室觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。第十四條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。若當時因搶救危重患者未能及時完成，應在6小時內(nèi)補充完整。第十五條 急診留觀記錄（病歷）是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。新留觀病人6小時內(nèi)

23、完成留觀記錄；24小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄；如病情穩(wěn)定，交接班記錄至少各記一次，病情變化隨時記錄；出觀察室時記錄去向，并書寫離科時病情，并交代注意事項。病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照第三章第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄

24、）、疑難病例討論、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照第十七條 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的

25、記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，

26、24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別

27、診斷有關的陽性或陰性資料等。 第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對

28、照對照 1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照 與本次疾病雖無緊

29、密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四） 既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。 （五） 個人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史。 5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 病歷書

30、寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照 1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書

31、寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照 （六） 體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 （七） 專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （八） 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。 （六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，

32、全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。 病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照（九） 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。（十） 書

33、寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 （九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要

34、癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院不足24小時內(nèi)死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、

35、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。 第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊

36、版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照第二十二條 病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。第二十三條 病程記錄的要求及內(nèi)容。（一） 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的

37、病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。 病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照 1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本

38、病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照（二） 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)

39、病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。 （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)

40、范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照（三） 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對

41、病情的分析和診療意見等。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病

42、歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照（四） 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例的討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。 （五） 交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目

43、前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 （四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目

44、前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成。轉科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入

45、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 （六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成。轉科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基

46、本規(guī)范對照對照 （七） 階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內(nèi)容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 （七） 階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內(nèi)容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)

47、范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照 （八） 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺

48、等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照（九） 會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見

49、、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 （十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意

50、見執(zhí)行情況。 病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照（十）術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。 （十一）術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（201

51、0）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照（十一） 術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論記錄。內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。 （十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論

52、日期、記錄者的簽名等。 病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照（十二） 麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等 （十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查

53、結果、擬行手術方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、擬行麻醉方式、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照（十三） 手術記錄是指手術者

54、書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病例號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。 （十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手

55、術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。 病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照 （十四） 手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉

56、實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。 病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本

57、規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照 （十五） 術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。 第二十五條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施

58、、術后應當特別注意觀察的事項等。（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照第二十六條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期

59、、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十七條 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后

60、24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002試行）試行）病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010）新舊版新舊版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對照對照第二十八條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。第三十二條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。 一般患者護理記錄是指護