ICU護(hù)理常見病護(hù)理常規(guī)

1、ICU常見疾病護(hù)理常規(guī)ICU：徐金環(huán)主要內(nèi)容v1.收治范圍v2.ICU護(hù)理常規(guī)v3.ICU常見疾病護(hù)理常規(guī)一、收治范圍1.1.各種復(fù)雜大手術(shù)后病人，尤其術(shù)前有合并癥或術(shù)中各種復(fù)雜大手術(shù)后病人，尤其術(shù)前有合并癥或術(shù)中生命體征不穩(wěn)定者生命體征不穩(wěn)定者 如肝腎移植術(shù)后、心臟外科及顱腦如肝腎移植術(shù)后、心臟外科及顱腦后后 ；2.2.各種原因急性呼衰或慢性呼衰急性發(fā)作或其他需要各種原因急性呼衰或慢性呼衰急性發(fā)作或其他需要呼吸管理和呼吸支持的病人；呼吸管理和呼吸支持的病人；3.3.各種類型的休克；各種類型的休克；4.4.心功能不全或有嚴(yán)重心律紊亂；心功能不全或有嚴(yán)重心律紊亂；5.5.嚴(yán)重復(fù)合性創(chuàng)傷；嚴(yán)重復(fù)合

2、性創(chuàng)傷；6.6.器官移植術(shù)后；器官移植術(shù)后；7.7.經(jīng)治療可望恢復(fù)的經(jīng)治療可望恢復(fù)的MODSMODS患者；患者；一、收治范圍8.8.某些意外災(zāi)害性疾病，如各種中毒、溺水、觸電等；某些意外災(zāi)害性疾病，如各種中毒、溺水、觸電等；9.9.各種原因心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇后需要進(jìn)一步生各種原因心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇后需要進(jìn)一步生命支持；命支持；10.10.各種類型中毒病人；各種類型中毒病人；11.11.高危孕產(chǎn)婦、產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥高危孕產(chǎn)婦、產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥( (如羊水栓塞、產(chǎn)后如羊水栓塞、產(chǎn)后大出血等大出血等) )；12.12.各種代謝性疾病危重者；各種代謝性疾病危重者；13.13.嚴(yán)重感染、敗血癥、感染

3、性休克等生命體征不穩(wěn)定嚴(yán)重感染、敗血癥、感染性休克等生命體征不穩(wěn)定者；者；14.14.嚴(yán)重營養(yǎng)及水、電解質(zhì)及代謝嚴(yán)重失衡者；嚴(yán)重營養(yǎng)及水、電解質(zhì)及代謝嚴(yán)重失衡者；15.15.各類急性腦功能障礙危重期；各類急性腦功能障礙危重期；二、 ICU護(hù)理常規(guī) u 1 1、保持環(huán)境安靜、舒適，空氣清新、流通，調(diào)節(jié)室溫在、保持環(huán)境安靜、舒適，空氣清新、流通，調(diào)節(jié)室溫在22242224，濕度在，濕度在 50%60%50%60%之間；定期消毒環(huán)境，減少環(huán)境對之間；定期消毒環(huán)境，減少環(huán)境對病人的不良刺激。病人的不良刺激。u 2 2、嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行各項治療。一般情況下不允許執(zhí)行口頭醫(yī)、嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行各項治療。一般情況

4、下不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救情況除外），搶救時護(hù)理人員應(yīng)分工明確、團(tuán)結(jié)協(xié)囑（搶救情況除外），搶救時護(hù)理人員應(yīng)分工明確、團(tuán)結(jié)協(xié)作、保持鎮(zhèn)靜，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須作、保持鎮(zhèn)靜，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確保無誤后方可執(zhí)行，并保留空安復(fù)述一遍，確保無誤后方可執(zhí)行，并保留空安 以備搶救后查以備搶救后查對。對。u 3 3、所有治療及藥物使用時必須三查七對，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、所有治療及藥物使用時必須三查七對，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作u 4 4、持續(xù)、持續(xù)2424小時心電監(jiān)測，動態(tài)觀察病人的病情變化，如有異小時心電監(jiān)測，動態(tài)觀察病人的病情變化，如有異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生。常情

5、況，應(yīng)及時報告醫(yī)生。u 5 5、給予吸氧，并保持呼吸道通暢。、給予吸氧，并保持呼吸道通暢。 9 9、做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，保持病人三短六潔。、做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，保持病人三短六潔。 1010、及時準(zhǔn)確記錄危重患者護(hù)理記錄單。、及時準(zhǔn)確記錄危重患者護(hù)理記錄單。 1111、給病人以安慰和心理疏導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)并減輕其、給病人以安慰和心理疏導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情緒。焦慮恐懼情緒。 1212、有氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、持續(xù)床旁、有氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、持續(xù)床旁血液濾過等特殊監(jiān)護(hù)及治療時按各常規(guī)護(hù)理執(zhí)行。血液濾過等特殊監(jiān)護(hù)及治療時按各常規(guī)護(hù)理執(zhí)行。二、 ICU護(hù)理常規(guī) u 6 6、監(jiān)護(hù)護(hù)士要

6、熟悉各類監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用，了解報警、監(jiān)護(hù)護(hù)士要熟悉各類監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用，了解報警原因，并確保搶救用物時刻處于備用狀態(tài)。原因，并確保搶救用物時刻處于備用狀態(tài)。u 7 7、置有各種引流管的病人要妥善固定、標(biāo)識明確并保持引流通、置有各種引流管的病人要妥善固定、標(biāo)識明確并保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。u 8 8、煩躁、譫妄、昏迷等意識不清或障礙的患者應(yīng)使用保護(hù)性約、煩躁、譫妄、昏迷等意識不清或障礙的患者應(yīng)使用保護(hù)性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。u 9 9、做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，保持病人三短六潔。、做好各

7、項基礎(chǔ)護(hù)理，保持病人三短六潔。u 1010、及時準(zhǔn)確記錄危重患者護(hù)理記錄單。、及時準(zhǔn)確記錄危重患者護(hù)理記錄單。u 1111、給病人以安慰和心理疏導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情、給病人以安慰和心理疏導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情緒。緒。u 1212、有氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、持續(xù)床旁血液濾過等、有氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、持續(xù)床旁血液濾過等特殊監(jiān)護(hù)及治療時按各常規(guī)護(hù)理執(zhí)行。特殊監(jiān)護(hù)及治療時按各常規(guī)護(hù)理執(zhí)行。三、ICU 常見疾病護(hù)理常規(guī) 昏迷病人的護(hù)理常規(guī)昏迷病人的護(hù)理常規(guī) 昏迷昏迷是人體高級神經(jīng)活動過度抑制的一種表現(xiàn)。按程度分為淺昏迷和深昏迷。淺昏迷表現(xiàn)為意識喪失、大小便失禁，常有躁動

8、、譫妄等。吞咽、咳嗽、閉瞼、瞳孔等反射尚存在，按壓眶上神經(jīng)及針刺皮膚可引起防御反應(yīng)。深昏迷時意識完全喪失，對任何刺激均無反應(yīng)，瞳孔反射消失，呼吸淺、快、慢或不均勻。（一）觀察要點(diǎn) 1嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔大小、對光反應(yīng)。嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔大小、對光反應(yīng)。評估評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。注意檢查患者糞便，觀察有無潛在反應(yīng)。注意檢查患者糞便，觀察有無潛在反應(yīng)。（二）護(hù)理措施

9、1 1、絕對臥床休息，取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)絕對臥床休息，取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，及。保持呼吸道通暢，及時吸出口腔中的粘液、痰液等，防止誤吸。時吸出口腔中的粘液、痰液等，防止誤吸。 2 2、保證患者足夠的營養(yǎng)和水分保證患者足夠的營養(yǎng)和水分，鼻飼高熱量、高蛋白質(zhì)、高維，鼻飼高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的流質(zhì)飲食或按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，嚴(yán)格記錄出入量。生素的流質(zhì)飲食或按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，嚴(yán)格記錄出入量。 3 3、保持肢體功能位保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預(yù)防手足，定期給予肢體被動活動與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。 4 4、密切觀察病情，專人守護(hù)密切觀察病情

10、，專人守護(hù)，詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血，詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔大小、對光反射變化，注意觀察有無嘔吐、驚厥、腦膜壓、瞳孔大小、對光反射變化，注意觀察有無嘔吐、驚厥、腦膜刺激征，備齊各種搶救物品和藥品，及時配合醫(yī)生進(jìn)行搶救治療。刺激征，備齊各種搶救物品和藥品，及時配合醫(yī)生進(jìn)行搶救治療。 5 5、做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。每。每2 2小時翻身小時翻身1 1次，受壓的骨突處次，受壓的骨突處墊以海綿或氣圈，用墊以海綿或氣圈，用50%50%酒精按摩骨突處，酒精按摩骨突處，2 2次天。及時更換尿次天。及時更換尿布、尿墊，男患者可以用尿壺接尿，保持床褥干燥、平整、皮膚布、尿

11、墊，男患者可以用尿壺接尿，保持床褥干燥、平整、皮膚清潔。清潔。（二）護(hù)理措施 6 6、保持大小便通暢，保持大小便通暢，3 3天無大便者給予灌腸或瀉藥通便天無大便者給予灌腸或瀉藥通便。有尿。有尿潴留者定時用手輕壓膀胱區(qū)使尿排出，必要時放置尿管，尿管定潴留者定時用手輕壓膀胱區(qū)使尿排出，必要時放置尿管，尿管定時更換，觀察尿量、尿色，防止泌尿系感染。時更換，觀察尿量、尿色，防止泌尿系感染。 7 7、做好口腔護(hù)理，每日清潔口腔做好口腔護(hù)理，每日清潔口腔2 23 3次，次，口唇涂以甘油防裂。口唇涂以甘油防裂。活動牙齒及早拔除，以防脫落造成意外?；顒友例X及早拔除，以防脫落造成意外。 8 8、保護(hù)眼睛，防止感

12、染保護(hù)眼睛，防止感染，每日用，每日用0.25%0.25%氯霉素眼藥水滴眼，眼瞼氯霉素眼藥水滴眼，眼瞼不能閉合者，用凡士林油紗布覆蓋。不能閉合者，用凡士林油紗布覆蓋。 9 9、加強(qiáng)防護(hù)加強(qiáng)防護(hù)，驚厥時用牙墊或壓舌扳，驚厥時用牙墊或壓舌扳( (包有紗布包有紗布) )將上下牙齒隔將上下牙齒隔開，以防舌咬傷。有躁動時，適當(dāng)約束，防止墜床。使用熱水袋開，以防舌咬傷。有躁動時，適當(dāng)約束，防止墜床。使用熱水袋時，水溫勿超過時，水溫勿超過5050，以免燙傷。，以免燙傷。 1010、保持肢體功能位保持肢體功能位，適時做肢體被動運(yùn)動，防止肌肉萎縮，以，適時做肢體被動運(yùn)動，防止肌肉萎縮，以免影響日后功能。免影響日后

13、功能。 1111、詳細(xì)記錄出入量詳細(xì)記錄出入量，防止水及電解質(zhì)紊亂，認(rèn)真交接班，嚴(yán)格，防止水及電解質(zhì)紊亂，認(rèn)真交接班，嚴(yán)格按要求做好各項工作。按要求做好各項工作。(三）健康教育健康教育健康教育危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) （一）一）密切觀察生命體征、意識狀態(tài)，做好詳密切觀察生命體征、意識狀態(tài)，做好詳細(xì)記錄。細(xì)記錄。對體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體對體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進(jìn)行動態(tài)觀察，每征進(jìn)行動態(tài)觀察，每15301530分鐘監(jiān)測一次；同分鐘監(jiān)測一次；同時還要加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓及末梢循環(huán)時還要加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察，根據(jù)生命體征的變化、心電監(jiān)護(hù)的情的觀察，根據(jù)生命體征的變

14、化、心電監(jiān)護(hù)的情況、中心靜脈壓的數(shù)值及末梢循環(huán)的好壞程度況、中心靜脈壓的數(shù)值及末梢循環(huán)的好壞程度及時采取必要的措施。對心臟驟停的病人采取及時采取必要的措施。對心臟驟停的病人采取心、肺、腦復(fù)蘇的手段。心、肺、腦復(fù)蘇的手段。危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) （二）（二） 保持呼吸道通暢?；杳圆∪顺Ｒ虮３趾粑劳〞??；杳圆∪顺Ｒ蚩人浴⑼萄史瓷錅p弱或消失，呼吸道分咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應(yīng)使病人頭偏向一邊，難甚至窒息，故應(yīng)使病人頭偏向一邊，及時吸出呼吸道分泌物。及時吸出呼吸道分泌物。危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) （三）加強(qiáng)生活護(hù)理

15、，預(yù)防并發(fā)癥。（三）加強(qiáng)生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。1 1、重視營養(yǎng)和水分的補(bǔ)充，對不能進(jìn)食者，可經(jīng)胃腸外給予靜脈高、重視營養(yǎng)和水分的補(bǔ)充，對不能進(jìn)食者，可經(jīng)胃腸外給予靜脈高營養(yǎng)支持。對水分損失較多的病人，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。營養(yǎng)支持。對水分損失較多的病人，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。2 2、做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，用生理鹽水或朵貝爾氏液，即復(fù)、做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，用生理鹽水或朵貝爾氏液，即復(fù)方硼沙溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗兩次或在每次方硼沙溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗兩次或在每次進(jìn)食后擦洗。做好皮膚護(hù)理，預(yù)防發(fā)生壓瘡。要常翻身，對身體進(jìn)食后擦洗。做好皮膚護(hù)理，預(yù)防發(fā)生壓瘡。要

16、常翻身，對身體受壓部位要用受壓部位要用50%50%酒精或滑石粉按摩，或用氣圈、棉圈墊起，床單酒精或滑石粉按摩，或用氣圈、棉圈墊起，床單保持平整、干燥、無褶皺、無渣屑。保持平整、干燥、無褶皺、無渣屑。3 3、預(yù)防肺部并發(fā)癥。長期臥床的病人容易發(fā)生墜積性肺炎，因此要、預(yù)防肺部并發(fā)癥。長期臥床的病人容易發(fā)生墜積性肺炎，因此要協(xié)助病人經(jīng)常變換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生肺協(xié)助病人經(jīng)常變換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生肺炎。炎。4 4、長期臥床的病人由于活動少，肌肉容易萎縮，應(yīng)經(jīng)常協(xié)助病人行、長期臥床的病人由于活動少，肌肉容易萎縮，應(yīng)經(jīng)常協(xié)助病人行四肢被動活動，并進(jìn)行肌肉按摩以防止肌肉

17、萎縮。四肢被動活動，并進(jìn)行肌肉按摩以防止肌肉萎縮。危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) 5 5、眼瞼不能閉合的病人應(yīng)涂紅霉素眼膏或蓋凡士林紗布保護(hù)角膜。、眼瞼不能閉合的病人應(yīng)涂紅霉素眼膏或蓋凡士林紗布保護(hù)角膜。6 6、保持大小便通暢，如有異常及時處理。有尿潴留者可按摩下腹部或、保持大小便通暢，如有異常及時處理。有尿潴留者可按摩下腹部或讓病人聽流水聲以協(xié)助排尿，必要時可進(jìn)行導(dǎo)尿。大便秘結(jié)的病人讓病人聽流水聲以協(xié)助排尿，必要時可進(jìn)行導(dǎo)尿。大便秘結(jié)的病人可給開塞露或灌腸，必要時可帶上手套用手挖出干結(jié)的糞便。可給開塞露或灌腸，必要時可帶上手套用手挖出干結(jié)的糞便。7 7、注意安全。對意識喪失、譫妄、躁動的病人使用保護(hù)具

18、防止摔傷，、注意安全。對意識喪失、譫妄、躁動的病人使用保護(hù)具防止摔傷，必要時設(shè)專人護(hù)理。必要時設(shè)專人護(hù)理。8 8、保持引流管通暢。危重病人身上有時可有多種引流管，如導(dǎo)尿管、保持引流管通暢。危重病人身上有時可有多種引流管，如導(dǎo)尿管、胃腸減壓管、傷口引流管等，應(yīng)給予妥善固定，安全放置，發(fā)揮其胃腸減壓管、傷口引流管等，應(yīng)給予妥善固定，安全放置，發(fā)揮其應(yīng)有的效能。應(yīng)有的效能。9 9、做好心理護(hù)理。要了解危重病人復(fù)雜的心理特點(diǎn)，根據(jù)具體情況，、做好心理護(hù)理。要了解危重病人復(fù)雜的心理特點(diǎn)，根據(jù)具體情況，給予及時的、安全、有效的整體護(hù)理，滿足其身心需要。給予及時的、安全、有效的整體護(hù)理，滿足其身心需要。休克

19、的護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)觀察要點(diǎn)嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小20mmHg、SBP降至80mmHg以下或較前下降2030mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。嚴(yán)密觀察每小時尿量，是否30 mlh；同時注意尿比重的變化，注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要

20、臟器的功能。密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。休克的護(hù)理常規(guī)護(hù)理要點(diǎn)1、取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。2、迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準(zhǔn)備。3、做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。4、必要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。5、保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管

21、插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。對實施機(jī)械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。6、留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測量每小時尿量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄。7、保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。8、做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。9、病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。10、做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。11、嚴(yán)格交接班制度：交接班時要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。呼吸衰竭疾病的護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)觀察要點(diǎn) 觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色

22、澤等。 注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。 監(jiān)測動脈血?dú)夥治龊透黜椈炛笖?shù)變化。 觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。呼吸衰竭疾病的護(hù)理常規(guī)護(hù)理措施護(hù)理措施 1 1、飲食護(hù)理：鼓勵患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食、飲食護(hù)理：鼓勵患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食）。者予以鼻飼飲食）。 2 2、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢 （1 1）鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。）鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。 （2 2）危重患者每）危重患者每2 23h3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道

23、管理，必要時機(jī)械吸痰。患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時機(jī)械吸痰。 （3 3）神志清醒者可做霧化吸入，每日）神志清醒者可做霧化吸入，每日2 23 3次，每次次，每次101020min20min。 3 3、合理用氧：對、合理用氧：對型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25252929）、）、低流量（低流量（1 12L/min2L/min）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如配合使用呼吸機(jī)和呼吸中）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。樞興奮劑可稍提高給氧濃度。呼吸衰竭疾病的護(hù)理常規(guī)4 4、危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)

24、做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。 5 5、使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項護(hù)理有關(guān)事、使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項護(hù)理有關(guān)事項。項。 6 6、病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣、病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。道護(hù)理要求。 7 7、建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。、建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。 8 8、用藥護(hù)理、用藥護(hù)理 （1 1）遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。）遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染

25、。 （2 2）遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥）遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，后反應(yīng)，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。以防引起呼吸抑制。心力衰竭疾病的護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)觀察要點(diǎn) 嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。 觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時搶救。 觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生。 觀察血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實驗室指標(biāo)。心力衰竭疾病的護(hù)理常規(guī)護(hù)理措施護(hù)理措施1、休息及體位：臥床休息，限制活動量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。2、氧療：持續(xù)吸氧34L/min，急性左心衰時立即予鼻異管給氧（氧流量為68 L /min），病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時在氧氣濕化瓶內(nèi)加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時行氣管插管或氣管切開，兼