導(dǎo)管相關(guān)血流感染

1、.1導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染心胸頭頸小兒外科心胸頭頸小兒外科 .2概述概述導(dǎo)管相關(guān)血流感染（導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。.3引起導(dǎo)管血流感染的相關(guān)因素引起導(dǎo)管血流感染的相關(guān)因素內(nèi)在因素內(nèi)在因素 年齡年齡 免

2、疫功能免疫功能 其它感染部位經(jīng)血流移行其它感染部位經(jīng)血流移行？外在因素外在因素導(dǎo)管相關(guān)因素導(dǎo)管相關(guān)因素導(dǎo)管材料導(dǎo)管材料導(dǎo)管的附加裝置導(dǎo)管的附加裝置導(dǎo)管留置時(shí)間導(dǎo)管留置時(shí)間操作相關(guān)因素操作相關(guān)因素穿刺部位穿刺部位無(wú)菌操作規(guī)范性無(wú)菌操作規(guī)范性置管熟練程度置管熟練程度其它因素其它因素消毒液污染消毒液污染操作或藥物因素操作或藥物因素.4感染途徑感染途徑三種三種1.在穿刺皮膚時(shí)，皮膚表面的細(xì)菌會(huì)被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖在穿刺皮膚時(shí)，皮膚表面的細(xì)菌會(huì)被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定植菌端成為定植菌2.身體其他部位的感染病原菌通過(guò)血流傳播至導(dǎo)管成為定身體其他部位的感染病原菌通過(guò)血流傳播至導(dǎo)管成為定植菌植菌3.外在的微生

3、物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致細(xì)菌在管內(nèi)繁外在的微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致細(xì)菌在管內(nèi)繁殖，引起感染殖，引起感染國(guó)外報(bào)道引起導(dǎo)管相關(guān)感染的病原菌主要是：1.1.凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 2. 2.金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌和念珠菌念珠菌 我國(guó)最常見(jiàn)者是金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 其次為表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌、 鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌微球菌? ?和真菌。.5CRBSI的診斷的診斷懷疑懷疑CRBSI時(shí)時(shí)擬拔除導(dǎo)管擬拔除導(dǎo)管留外周血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)留外周血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)暫不拔除導(dǎo)管暫不拔除導(dǎo)管應(yīng)從外周靜脈和導(dǎo)管內(nèi)同時(shí)取得配對(duì)血液標(biāo)本。應(yīng)從外周靜脈和導(dǎo)管

4、內(nèi)同時(shí)取得配對(duì)血液標(biāo)本。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)在抗菌治療應(yīng)用前采集。在抗菌治療應(yīng)用前采集。培養(yǎng)瓶應(yīng)做好標(biāo)記，標(biāo)明血標(biāo)本的采集部位培養(yǎng)瓶應(yīng)做好標(biāo)記，標(biāo)明血標(biāo)本的采集部位 參照美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)參照美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處理的臨床實(shí)踐指南，血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處理的臨床實(shí)踐指南，20092009年年更新版本更新版本.6 拔出導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果解讀拔出導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果解讀血培養(yǎng)血培養(yǎng)導(dǎo)管頭導(dǎo)管頭結(jié)果分析結(jié)果分析陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性CRBSICRBSI陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性不能診斷不能診斷CRBSI CRBSI ，金葡、念珠菌例外，金葡、念珠菌

5、例外陰性陰性陽(yáng)性陽(yáng)性不是不是CRBSICRBSI導(dǎo)管定植菌導(dǎo)管定植菌陰性陰性陰性陰性不是不是CRBSICRBSI.7不拔除導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果解讀不拔除導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果解讀外周血外周血導(dǎo)管血導(dǎo)管血報(bào)警時(shí)間報(bào)警時(shí)間結(jié)果分析結(jié)果分析陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性導(dǎo)管早于外周大于導(dǎo)管早于外周大于2 2小時(shí)小時(shí)建議建議CRBSICRBSI陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性導(dǎo)管早于外周不到導(dǎo)管早于外周不到2 2小時(shí)小時(shí)可能可能CRBSI CRBSI 陰性陰性陽(yáng)性陽(yáng)性不是不是CRBSICRBSI導(dǎo)管定植菌導(dǎo)管定植菌陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性不能確定不能確定CRBSI CRBSI 金葡念珠菌例外金葡念

6、珠菌例外陰性陰性陰性陰性不是不是CRBSICRBSI.8采集血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間？采集血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間？盡可能在患者寒戰(zhàn)或開(kāi)始發(fā)熱時(shí)盡可能在患者寒戰(zhàn)或開(kāi)始發(fā)熱時(shí)采血采血如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng)養(yǎng) .903060時(shí)間時(shí)間 (分鐘分鐘)體溫體溫血培養(yǎng)血培養(yǎng)細(xì)菌濃度細(xì)菌濃度研究表明：細(xì)菌通常在病人寒戰(zhàn)和發(fā)熱前研究表明：細(xì)菌通常在病人寒戰(zhàn)和發(fā)熱前1h1h進(jìn)入血流進(jìn)入血流寒戰(zhàn)寒戰(zhàn).10采集血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間？ .11抽血注意無(wú)菌操作無(wú)菌操作血液量對(duì)檢出率的影響血液量對(duì)檢出率的影響血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度

7、的唯一最重要的因素。研究表明,每增加1 ml采血量可提高3%左右的血培養(yǎng)陽(yáng)性率。對(duì)于大多數(shù)2份（套）血培養(yǎng)瓶，每套每套最好為20ml20ml血液，至少為10ml血液（兒童采血量一般1-5ml,不應(yīng)超過(guò)總血容量的1%），分注在兩個(gè)血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)。血液抽出后，立即以無(wú)菌程序注入血培養(yǎng)瓶，充分混合后送檢。如不如不能立即送檢，應(yīng)室溫存放，切勿放能立即送檢，應(yīng)室溫存放，切勿放入冰箱保存。入冰箱保存。送檢方法：不保留情況送檢方法：不保留情況從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2 2對(duì)血培養(yǎng)對(duì)血培養(yǎng) 無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm5cm導(dǎo)管尖端導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室或近心

8、端交付實(shí)驗(yàn)室送檢方法：保留情況送檢方法：保留情況采取至少采取至少2 2份血培養(yǎng)，其中至少份血培養(yǎng)，其中至少1 1份來(lái)自份來(lái)自外周靜脈，并做好標(biāo)志，另外至少外周靜脈，并做好標(biāo)志，另外至少1 1份份則從導(dǎo)管中心兩個(gè)來(lái)源的采血時(shí)間必須則從導(dǎo)管中心兩個(gè)來(lái)源的采血時(shí)間必須接近（接近（5min5min），各自做好標(biāo)記），各自做好標(biāo)記.12哪一個(gè)瓶子應(yīng)該首先接種？v 如果用帶翅的或蝶形的血液采集裝置，血液如果用帶翅的或蝶形的血液采集裝置，血液首先裝入需氧瓶，以免裝置里的空氣傳送到首先裝入需氧瓶，以免裝置里的空氣傳送到厭氧瓶中厭氧瓶中v 如果用注射器及針，首先接種厭氧瓶避免空如果用注射器及針，首先接種厭氧瓶避

9、免空氣進(jìn)入氣進(jìn)入 .13夜班血培養(yǎng)怎么辦？ .14哪一個(gè)瓶子應(yīng)該首先接種？ Baron, EJ., M.P. Weinstein, W.M. Dunne, Jr., P. Yagupsky, D.F. Welch, and D.M. Wilson.Cumitech 1C, Blood Cultures IV. Coordinating ed., E.J. Baron. ASN Press, Washington,D.C 2005.15CRBSI的后果的后果增加醫(yī)療費(fèi)用增加醫(yī)療費(fèi)用延長(zhǎng)住院時(shí)間延長(zhǎng)住院時(shí)間增加患者病死率增加患者病死率威脅患者安全威脅患者安全.16CRBSI的的預(yù)防預(yù)防l 選擇適當(dāng)

10、的導(dǎo)管：聚四氟乙烯樹(shù)酯，聚氨酯樹(shù)脂導(dǎo)管、抗菌定植導(dǎo)管l 根據(jù)患者的情況，及導(dǎo)管需留置的時(shí)間選擇留置的部位和導(dǎo)管。v 1.周邊靜脈置管v 成人導(dǎo)管的留置部位以上肢較下肢為佳v 小兒患者優(yōu)先選擇注射在頭皮、手部或足部，較注射在腿、手臂或肘窩部 位為佳v 2.中心頸、動(dòng)脈置管v 放置中心靜脈導(dǎo)管注射部位，以鎖骨下較頸部或腹股溝為佳v 4歲以上患者，預(yù)期長(zhǎng)期（大于30天）血管輸液，應(yīng)在外周血管放置中心靜脈導(dǎo)管PICC.17步驟措施備注1準(zhǔn)備用物PICC換藥包1個(gè)20ml注射器1支，無(wú)菌輸液接頭1個(gè)無(wú)菌（無(wú)粉）手套1副生理鹽水20ml250px300px無(wú)菌透明敷料消毒劑：0.5%氯已定醇2洗手、戴口罩

11、3撕貼膜從四周開(kāi)始0角撕開(kāi)，左手固定導(dǎo)管，右手自下而上撕開(kāi)4觀察觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲出，內(nèi)置外留長(zhǎng)度5再次洗手或手消打開(kāi)換藥包6戴無(wú)菌手套將手套外包裝墊臂下7皮膚消毒以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行局部皮膚消毒，消毒范圍在穿刺點(diǎn)上下250px，兩側(cè)至臂緣。共消毒三遍：第一遍順時(shí)針，第二遍逆時(shí)針，第三遍順時(shí)針，可以反復(fù)用力摩擦。8PICC導(dǎo)管及連接器消毒從近心端至連接器，共消毒三遍9待干待干2min10安裝固定夾放置于距離穿刺點(diǎn)25px處11外露導(dǎo)管的設(shè)計(jì)暴露體外部分的導(dǎo)管，盤繞成S形彎、U形彎、P 形彎固定，防止導(dǎo)管移動(dòng)12無(wú)菌敷料覆蓋以穿刺點(diǎn)為中心，貼膜的下端貼至連接器的一半，整個(gè)外露的導(dǎo)管必須覆蓋在無(wú)

12、菌貼膜下13記錄注明更換日期、時(shí)間14更換輸液接頭先去掉原來(lái)的輸液接頭，消毒，連接新的輸液接頭15沖洗導(dǎo)管用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管并正壓封管.18CRBSI的的預(yù)防預(yù)防嚴(yán)格的無(wú)菌操作 洗手、隔離衣 、無(wú)菌手套和無(wú)菌大單。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰較75%乙醇和聚維碘酮預(yù)防CRBSI更佳） 一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)8cm,cvc、PICC消毒范圍15*15cm.19CRBSI的的預(yù)防預(yù)防(導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)理）1、經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過(guò)輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過(guò)回抽血液來(lái)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)2、PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml及10ml以上注射器或一次性專用沖洗裝置。輸液完畢先用10-20ml生理鹽水脈沖式管道，封管液容量應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管（3-5ml），封管液濃度：PORT可用100u/ml,PICC及CVC可用010u/ml肝素鹽水3、給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，若藥物與NS存在配伍禁忌時(shí)可改用5%GS。如果遇到阻力或者抽吸無(wú)回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管.204、鏈接PORT時(shí)應(yīng)使用專用的無(wú)損傷針穿刺，持續(xù)輸液時(shí)無(wú)損傷針應(yīng)每7d更換