房顫行導(dǎo)管射頻消融術(shù)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、房顫行導(dǎo)管射頻消融術(shù)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)         摘要 目的：探討臨床藥師開展臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)的方法。方法：臨床藥師以1例陣發(fā)性心房纖顫行導(dǎo)管射頻消融術(shù)患者的用藥的選擇，用藥方案的制定，藥物不良反應(yīng)的觀察和用藥教育等實(shí)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果：臨床藥師提出的合理用藥建議得到醫(yī)生的采納，防止了藥物不良反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)生，提高了患者用藥的知曉性、依從性，取得了滿意的效果。結(jié)論：臨床需要臨床藥師，臨床藥師要及時(shí)與醫(yī)師和患者溝通，有利于藥學(xué)監(jiān)護(hù)的開展。 關(guān)鍵詞 陣發(fā)性心房纖顫；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù) 中圖分類號(hào) R947文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼C 文章

2、編號(hào)1673-7210（2011）04（b）-132-02 2002年1月由衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定中明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“以患者為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。指出臨床藥師工作職責(zé)的核心是如何給患者用好藥，其中包括臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)。本文中筆者對1例陣發(fā)性房顫行導(dǎo)管射頻消融術(shù)患者進(jìn)行了藥學(xué)監(jiān)護(hù)，現(xiàn)報(bào)道如下： 1 臨床資料 1.1 入院病情 患者，男性，39歲。因“陣發(fā)性心悸，頭昏5年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因，自覺頭昏、頭脹，測BP 160/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），在家間斷口服代文1粒，1

3、次/d。出現(xiàn)無周期性肌無力，伴有心悸，呈陣發(fā)性，未予重視。2年前就診我院診斷為“心律失常，陣發(fā)性心房纖顫”，1周前無誘因上述病情加重。陣發(fā)性心悸，氣促伴頭昏。為求進(jìn)一步診治入院?；颊呒韧懈哐獕?、膽囊炎病史，血壓最高可達(dá)160/120 mm Hg，間斷服藥，未作系統(tǒng)正規(guī)治療，血壓控制不佳。否認(rèn)糖尿病病史，有吸煙飲酒史。飲酒10年，每次58兩；吸煙10年，平均每日15支。查體：體重指數(shù)（BMI）為26 kg/m2。體溫（T）36，脈搏P90次/min，呼吸頻率R18次/min，血壓（BP）160/115 mm Hg。神清語明，自主體位。皮膚鞏膜無黃染?？诖降t，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸靜脈無怒張

4、，雙肺無干濕性啰音。心臟聽診心率（HR）90次/min，律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，全腹軟，肝脾未觸及腫大，無壓痛，雙下肢無水腫，飲食尚可，二便正常。輔助檢查：ECG示“異位心律，心房纖顫”。心臟彩超示LA：43，RA：31，RV：44，LVIDd：46，LVPWd：9，EF：60%，雙房偏大，主動(dòng)脈瓣微量返流。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝腎功能正常，電解質(zhì)、血糖、尿便未見異常，血脂TC 7.49 mmol/L，TG 2.66 mmol/L，LDL-C 4.50 mmol/L。入院診斷：心律失常、陣發(fā)性房顫、原發(fā)性高血壓3級(jí)、極高危險(xiǎn)組。 1.2 病情評(píng)估與治療 該患者為中年男性

5、，既往有高血壓病史，患者家族中無房顫患者，除外風(fēng)心病、甲亢、心包疾病、肺部疾病、心肌病、高血壓心臟病等，故考慮該患者為特發(fā)性心房顫動(dòng)。該患血壓最高可達(dá)160/115 mm Hg，根據(jù)以往血壓和在家口服降壓藥，可診斷為高血壓3級(jí)，伴有吸煙10年，屬于極高危組。ECG示異位心律，心房纖顫，HR 90次/min，心臟彩超提示目前雙房偏大，根據(jù)陣發(fā)性房顫的治療策略，結(jié)合患者病史、查體和輔助檢查，制訂治療方案如下：降壓、轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律，必要時(shí)行導(dǎo)管射頻消融、控制心室律、抗凝及改善心肌功能對癥治療。運(yùn)用的藥物有：絡(luò)活喜、厄貝沙坦、立普妥、胺碘酮、華法林口服、低分子肝素鈣皮下注射、疏血通、左卡尼汀靜脈滴注。 2

6、藥學(xué)監(jiān)護(hù)的建立及效果 2.1 降壓藥物的選擇和用藥監(jiān)護(hù) 患者入院時(shí)血壓最高達(dá)160/115 mm Hg，診斷為高血壓3級(jí)，伴隨肥胖、吸煙、飲酒10年史，屬于極高危組。曾在家口服代文1粒/次，1次/d，血壓控制欠佳。高血壓為心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素，因此使血壓達(dá)標(biāo)（140/90 mm Hg）顯得非常重要。根據(jù)中國2005年高血壓指南，2007年ESC/ESH指南及美國JNC7指南，2級(jí)以上高血壓（160/100 mm Hg），或單藥治療血壓仍未達(dá)標(biāo)者1，采用聯(lián)合用藥原則，臨床藥師建議CCB+ARB。CCB主要擴(kuò)張小動(dòng)脈、利尿，但可導(dǎo)致下肢體液漏出。ARB主要擴(kuò)張小靜脈，并增加靜脈床流量。兩者同時(shí)使用，

7、可減輕體液流淤積，緩解下肢水腫，而且兩者降壓具有協(xié)同作用1。醫(yī)生采納，用絡(luò)活喜5 mg/次，2次/d；厄貝沙坦150 mg/次，1次/d。監(jiān)測BP 130/80 mm Hg左右，達(dá)到目標(biāo)值?？诜蜇惿程贡O(jiān)護(hù)腎毒性。用藥前應(yīng)監(jiān)測腎功能、血電解質(zhì)及尿常規(guī)，用藥2、4周后復(fù)查血肌酐和血鉀，在鞏固治療期間，應(yīng)第36月復(fù)查血肌酐與血鉀，對有雙側(cè)腎協(xié)脈狹窄或單側(cè)功能腎腎動(dòng)脈狹窄者慎用。CCB與胺碘酮合用，進(jìn)一步抑制竇性心律或加重房室傳導(dǎo)阻滯。監(jiān)測心律和心率。 2.2 抗心律失常藥物的應(yīng)用和監(jiān)護(hù)及效果 患者口服胺碘酮進(jìn)行轉(zhuǎn)律和控制心室率。第1、2、3天口服0.4 g/次，3次/d，第4天調(diào)整劑量0.2 g/

8、次，3次/d，共7 d，調(diào)整劑量0.2 g/次，1次/d，共7 d，總量接近10 g。查體HR 80次/min，P 72次/min，第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對不齊，藥物治療后房顫仍持續(xù)2周以上，故選擇行導(dǎo)管射頻消融術(shù)，術(shù)后胺碘酮改為維持劑量0.1 g/次，1次/d。出院時(shí)HR 70次/min，律齊，未聞及早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，胺碘酮具有潛在的致命性毒性，包括肺毒性、肝毒性和心毒性。胺碘酮的藥物不良反應(yīng)有一定程度的劑量相關(guān)性，且隨著用藥療程及時(shí)間延長而增加。甲狀腺功能異常為長期服藥的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為2%4%2，有文獻(xiàn)報(bào)道胺碘酮可導(dǎo)致心臟橫紋肌溶解，引起心臟猝死。因此在用藥前后應(yīng)監(jiān)測血

9、壓、心律、心率、心肌酶、血電解質(zhì)、甲狀腺功能。第1周監(jiān)測心電圖，特別注意有否QT間期延長，以免惡性心律失常發(fā)生；第2周檢查肝功能、肺功能、胸部X線片、眼科檢查。該患者第4周檢查：DR胸部正位片示心影及雙側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見異常。血生化示：ALT 104 U/L，AST 47 U/L，-GT 46 U/L，示有輕度肝損害。藥師建議停藥觀察，醫(yī)生采納。出院時(shí)檢查肝功能正常。 2.3 抗凝藥物應(yīng)用和監(jiān)護(hù) 患者入院時(shí)醫(yī)生給以拜阿司匹林0.1 g/次，1次/d抗血小板不妥。房顫發(fā)生栓塞事件，具有較高的致死率和致殘率，房顫發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)取決于患者存在的血栓危險(xiǎn)因素3，該患者有高血壓，雙房偏大，房

10、顫，體循環(huán)栓塞形成的可能性大，屬于高危人群。在非瓣膜病性房顫患者，華法林使腦卒中危險(xiǎn)下降68%，在出血的發(fā)生率沒有顯著增加，抗凝降低死亡率33%4。該患無華法林使用禁忌證，藥師建議停用阿斯匹林改為華法林。華法林最主要的不良反應(yīng)為出血。因此在使用過程中要監(jiān)測凝血酶原時(shí)間，控制INR值在2.03.0之間。該患從未使用過華法林，很難判斷使用多大劑量使INR達(dá)標(biāo)。服藥前INR為0.94，中國人華法林的初始劑量建議為3 mg/d，該患者同時(shí)服用胺碘酮，胺碘酮有增強(qiáng)華法林抗凝作用藥師建議初始劑量為2.5 mg/d，治療3 d，測得INR為1.01，增加0.5 mg/d，3 d后測得INR為1.38，仍未達(dá)標(biāo)，調(diào)整劑量為3.125 mg/d