技術(shù)交底不明確 人員監(jiān)護(hù)不到位

1、技術(shù)交底不明確 人員監(jiān)護(hù)不到位    2007年6月29日0:05分左右，酒泉鋼鐵(集團(tuán))有限責(zé)任公司機(jī)械制造分公司鑄造分廠廠房B垮，職工在進(jìn)行軋輥澆制作業(yè)時，發(fā)生一起物體打擊事故，死亡1人。        酒鋼機(jī)械制造公司概況        酒鋼機(jī)械制造公司是酒鋼(集團(tuán))公司的分公司，始建于1967年6月17日。經(jīng)過40年的建設(shè)發(fā)展，現(xiàn)已形成年機(jī)修產(chǎn)品總量25000噸、銷售收入3億元的規(guī)模。本部

2、下設(shè)鑄鋼、鑄鐵、軋輥、鉚鍛、重型制造、備件修造、檢修安裝、綜合制造8個分廠，異地下設(shè)翼鋼、榆鋼2個機(jī)修分廠;有4個管理科室，1個機(jī)械設(shè)計研究所。    酒鋼機(jī)械制造分公司主要承擔(dān)著集團(tuán)公司主體廠礦設(shè)備備件的制造供應(yīng)任務(wù)?，F(xiàn)有職工913名(托管58名)，其中管理人員58名，工程技術(shù)人員173名，工程師62名，助理工程師111名。公司擁有各類設(shè)備 712臺(套)，其中切削機(jī)床298臺，鍛壓設(shè)備21臺，鑄造冶煉設(shè)備45臺，其它輔助設(shè)備348臺(套);固定資產(chǎn)原值1.32億元，現(xiàn)凈值3130萬元，現(xiàn)已形成年產(chǎn)機(jī)械產(chǎn)品總量25000噸(其中機(jī)械加工件12000噸)

3、的生產(chǎn)能力。        事故類別：物體打擊        事故直接經(jīng)濟(jì)損失：22萬元        事故詳細(xì)經(jīng)過         2007年6月28日17:30分，機(jī)制公司鑄鋼分廠電爐甲班按分廠生產(chǎn)計劃組織本溪江寶l050半鋼軋輥(22.5噸)的生產(chǎn)，該班于23:28出第一爐

4、鋼，鋼水凈重16噸，該班班長王xx、澆注工孫xx、電爐煉鋼工魏xx一同到B跨進(jìn)行澆注作業(yè)，澆注過程正常，第一包鋼水在23:48澆注完畢后，出第二包鋼水在23:40分，鋼水量7噸，于23:53分澆注完畢。整個澆注作業(yè)過程正常。在0:00點左右，電爐甲班班長王xx安排魏xx在10分鐘后，找個鋼筋棍撤頂子，在0:05分時，班組其他成員在各自崗位進(jìn)行第二爐冶煉的作業(yè)準(zhǔn)備時，聽到B跨傳出受害者魏x x的嘶叫聲，孫xx、駱xx立即趕到軋輥澆注坑處，發(fā)現(xiàn)l050軋輥鑄模輥身以上五節(jié)冒口箱全部傾倒，其中最上一節(jié)冒口箱(自重2噸)壓在魏xx后腰處，現(xiàn)場人員立即采取緊急救護(hù)措施，并報告廠調(diào)度室值班人員和鑄造分廠廠

5、長茍xx、副廠長齊XX(當(dāng)晚值班)，隨后撥打酒鋼醫(yī)院急救電話，同時將壓在身上的冒口箱吊走，把魏XX(男，39歲)用木板抬出到廠房西門口，救護(hù)車在0:14到達(dá)，約在0:20分到達(dá)酒鋼醫(yī)院，終因傷勢嚴(yán)重該同志于29日0:40分經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。                事故原因分析    事故調(diào)查組在通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，經(jīng)過認(rèn)真細(xì)致的分析認(rèn)為:   &

6、#160;(一)直接原因    1、鑄鋼分廠軋輥澆注作業(yè)技術(shù)規(guī)定中對澆鑄鋼水的過程溫度控制和撤頂子時間交底不明確，使職工隨意操作，且不能正確地按工藝卡和規(guī)程進(jìn)行應(yīng)用，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。    2、電爐甲班班長王xx在安排魏xx撤頂子時末按電爐煉鋼工崗位安全操作規(guī)程中規(guī)定的要求安排專人進(jìn)行監(jiān)護(hù);澆鑄過程根據(jù)以往積累的作業(yè)習(xí)慣經(jīng)驗操作，對魏xx撤頂子作業(yè)時間未能按工藝卡要求發(fā)出正確指令，是引發(fā)事故的又一主要原因。    3、魏xx接到班長王xx要求撤掉頂子的指令后，未按班

7、長指令時間撤頂子，在鑄模內(nèi)鋼水未結(jié)殼形成一定強度的狀態(tài)下，提前撤掉頂子，致使整個冒口箱重心傾斜后倒塌，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。    (二)間接原因    1、機(jī)械制造分公司安全檢查不到位，澆鑄作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境條件較差。    2、撤頂子作業(yè)工具不規(guī)范，未針對作業(yè)環(huán)境等因素制作專用工具;澆注管第三節(jié)的方型法蘭殘缺，沒有進(jìn)行確認(rèn)，致使在撤掉頂子后冒口箱受力瞬間失去平衡，并對與冒口箱用鋼筋連接的澆注漏斗及澆鑄管系統(tǒng)產(chǎn)生外力，導(dǎo)致傾斜的澆注漏斗對冒口箱又產(chǎn)生側(cè)向拉力力口速了冒口箱的

8、倒塌。        事故責(zé)任劃分及處理意見：        (一)機(jī)械制造公司鑄鋼分廠副廠長齊xx對操作人員技術(shù)培訓(xùn)，工藝制度審核及現(xiàn)場執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位，職工隨意性操作行為長期得不到糾正，對本次事故負(fù)有直接管理責(zé)任。建議責(zé)成酒鋼(集團(tuán))公司給予鑄鋼分廠副廠長齊衛(wèi)東行政記過處分，由市安監(jiān)局依法予以經(jīng)濟(jì)處罰。并將處理結(jié)果上報有關(guān)部門備案。    (二)機(jī)械制造公司鑄鋼分廠廠長茍xx在工作管理上

9、有漏洞，對現(xiàn)場鑄造設(shè)施存在缺陷，撤頂子作業(yè)無專用工具，現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境條件較差，職工不規(guī)范作業(yè)行為等問題未能及時檢查糾正，因此，茍xx對這次事故負(fù)有主要管理責(zé)任。建議責(zé)成酒鋼(集團(tuán))公司給予機(jī)械制造公司鑄鋼分廠廠長茍xx行政警告處分，由市安監(jiān)局依法予以經(jīng)濟(jì)處罰。并將處理結(jié)果上報有關(guān)部門備案。    ?(三)機(jī)械制造公司鑄鋼分廠制度不夠健全，工藝規(guī)程執(zhí)行不力，職工隨意操作，作業(yè)現(xiàn)場條件較差等問題末能得到及時整治，因此，公司經(jīng)理劉xx對本次事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由市安監(jiān)局依法給予酒鋼(集團(tuán))公司機(jī)械制造公司經(jīng)理劉xx予以經(jīng)濟(jì)處罰，并將處理結(jié)果上報有關(guān)部門備案

10、。    (四)機(jī)械制造公司副主任科員馬xx、鑄鋼分廠工藝協(xié)理工程師張xx、鑄鋼分廠安全管理員王xx、當(dāng)班班長王xx等相關(guān)責(zé)任人。建議責(zé)成酒鋼(集團(tuán))公司依據(jù)企業(yè)職工獎懲條例做出處理，并將處理結(jié)果上報有關(guān)部門備案。    (五)魏xx末按班長指令的時間撤頂子，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本起事故負(fù)有一定責(zé)任。因本人在事故中已死亡，故不予追究責(zé)任。    (六)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，建議酒鋼(集團(tuán))公司將此起事故在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行通報，并由嘉峪關(guān)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處

11、理條例第4章第37條第1款，對機(jī)械制造公司依法予以10萬元行政處罰。                防范措施：        (一)機(jī)制公司要進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)法法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步修訂完善各項規(guī)章制度，加強安全檢查，加大安全投人和隱患治理力度，在確保安全的前提下完成好各項生產(chǎn)工作任務(wù)。    (二)審核、評價各

12、工序工藝技術(shù)規(guī)程、設(shè)備規(guī)程和安全操作規(guī)程并補充修訂;進(jìn)一步加大對職工的安全教育力度，注重教育實效，提高職工安全素質(zhì)，強化職工對崗位危險因素的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，做好崗位危險因素安全交底，增強職工危害辨識和防范危險能力，杜絕違章冒險作業(yè)。    ?(三)加強工藝過程控制管理，對有殘缺或有缺陷的中注管及其它工具堅決報廢，保證中注管疊放安全，并且對現(xiàn)場使用的各類工具進(jìn)一步規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化。    (四)強化現(xiàn)場定制管理，各類物品工件擺放有序，在合軋輥箱時必須確保軋輥冷型工作范圍內(nèi)不得亂放雜物，每班作業(yè)完畢必須保證現(xiàn)場整潔，不使用的物品按要求放回原位。    (五)規(guī)范工藝紀(jì)錄管理工作，對軋輥等特殊鑄件的合型、澆注等重要、危險環(huán)節(jié)由分廠安排專門人員到現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督、計時、記錄，確保按工藝制度要求執(zhí)行。加強作業(yè)過程的安全監(jiān)護(hù)和現(xiàn)場安全監(jiān)督、檢查工作，作業(yè)過程中嚴(yán)格遵循公司各項安全管理制度和安全操作規(guī)程，規(guī)范作