內(nèi)鏡報(bào)告模版

1、食管疾病1、食管潰瘍距門齒（ ）cm食管（前壁/后壁/左側(cè)壁/右側(cè)壁）可見（ ）×（ ）cm凹陷上覆（薄白/白苔），周邊粘膜（正常/充血/水腫/輕度充血），其余部位粘膜未見異常。2、食管炎距門齒（ ）cm處可見食管（前壁/后壁/左側(cè)壁/右側(cè)壁）粘膜（充血/有小片糜爛/條索狀糜爛面/有出血點(diǎn)/有白苔）病變范圍（/）0.5cm，病變（有/無）融合，面積（/）75%， （有/無）食管狹窄，狹窄直徑（ ）cm，血管紋理（正常/紊亂），其他部位粘膜正常。賁門（正常/輕度充血）。3、食管癌距門齒（ ）cm處可見食管（ 前壁/后壁/左側(cè)壁/右側(cè)壁）粘膜（ 糜爛/有一凹陷上覆白苔，有菜花樣隆起/有一

2、不規(guī)則隆起），大小約（ ）×（ ）cm ，周邊粘膜（尚光滑/不規(guī)則/呈結(jié)節(jié)狀），組織（僵硬/脆/觸之易出血），食管管腔（尚正常/狹窄），內(nèi)鏡（尚能/不能/勉強(qiáng)）通過，狹窄段長約（ ）cm，邊界（清/不清），賁門（累及/正常）。其余部位粘膜未見異常。4、食管靜脈曲張距門齒（ ）cm處可見食管（ 前壁/后壁/左側(cè)壁/右側(cè)壁）有靜脈隆起，呈（線/串珠/結(jié)節(jié)）狀。最大直徑（ ），以距門齒（ ）cm以下最為顯著，曲張靜脈表面呈（藍(lán)色/白色），曲張血管表面（有/無）紅色征，程度為（+/+/+），（可見/未見）滲血，食管腔內(nèi)（有/無）血跡，胃底靜脈（有/無）曲張。5、食管平滑肌瘤距門齒（ ）cm處

3、于食管（前壁/后壁/左側(cè)壁/右側(cè)壁）可見粘膜隆起，大小約（ ）×（ ）cm ，呈（半球/低半球）狀，表面（光滑/糜爛/色澤正常），周圍（有/無）橋形襞。6、食管狹窄距門齒（ ）cm至（ ）cm處可見食管明顯狹小，直徑約（ ）cm，通過內(nèi)鏡（順利/尚順利/困難），狹窄近端粘膜（光滑/呈結(jié)節(jié)狀/糜爛/潰瘍），狹窄段段長約（ ）cm，賁門（正常/已切除/狹小）。 7、食管粘膜撕裂食管腔內(nèi)（可見/未見）血跡，于食管下段（ 前壁/后壁/左側(cè)壁/右側(cè)壁）近賁門處見（ ）條粘膜裂痕，呈（紅色條/線狀白苔）狀長約（ ）cm，周圍粘膜（充血/水腫/正常），賁門部（受累/未受累）。8、食管憩室距門齒（

4、）cm處可見食管（前壁/后壁/左側(cè)壁/右側(cè)壁）有一向外的局限性凹陷，（有/無）嵴突樣間隔，內(nèi)腔粘膜（有/無）（充血/糜爛/水腫/滲出），大小約（ ）×（ ）cm ，其內(nèi)（有、無）食管存留，其余食管粘膜未見異常，賁門正常。9、食管裂孔癥距門齒（ ）cm見齒狀線，另于（ ）cm見一收縮環(huán)，粘膜聚擾，未見充血，其余部位未見異常。10、Barrett食管距門齒（ ）cm處可見食管（前壁/后壁/左側(cè)壁/右側(cè)壁）有一島狀紅斑，中央以紅，周邊發(fā)白，周圍粘膜正常，向外的局限性凹陷，（有/無）嵴突樣間隔，內(nèi)腔粘膜（有/無）（充血/糜爛/水腫/滲出），大小約（ ）×（ ）cm ，其內(nèi)（有、無）

5、食管存留，其余食管粘膜未見異常，賁門正常。11、賁門炎食管粘膜正常，未見糜爛及異常增生，賁門部（前壁/后壁/左側(cè)壁/右側(cè)壁）粘膜（充血/有糜爛面/有出血點(diǎn)/有白斑/有條形充血斑）血管紋理（正常/紊亂）。12、賁門息肉賁門部（前壁/后壁/左側(cè)壁/右側(cè)壁）有一粘膜隆起，大小約（ ）×（ ）cm，表面粘膜（光滑/欠光滑/有凹陷/充血/散在白苔）基底部（有蒂/短蒂/起始清楚/無蒂）。13、賁門癌 賁門部（前壁/后壁/左側(cè)壁/右側(cè)壁）有（新生物生長/凹陷性病變/腫瘤浸生長），大小約（ ）×（ ）cm，表面呈（結(jié)節(jié)狀/有出血壞死/有糜爛/尚光滑）邊界（清/不清），內(nèi)鏡通過（順利/尚能/

6、困難/勉強(qiáng)/不能）。胃體上部/胃底部/食管下段）（受侵犯/未受侵犯）。胃部疾病1、淺表性胃炎胃底正常，胃體部粘膜（輕度充血/輕度水腫/無異常/隆起凹陷/正常），胃角粘膜光滑無異常，胃竇部粘膜（輕度充血/輕度水腫/無異常/隆起凹陷/正常），（有/無）出血點(diǎn)。2、萎縮性胃炎于（胃底/胃體上/胃體中/胃體下/胃竇部）至（胃底/胃體上/胃體中/胃體下/胃竇部）可見粘膜（平薄/紅白相間/有紅色小結(jié)節(jié)/有白色小結(jié)節(jié)）（粘膜下血管可透見），其余部位胃粘膜無明顯異常。3、糜爛性胃炎于（胃底/胃體上/胃體中/胃體下/胃竇部）至（胃底/胃體上/胃體中/胃體下/胃竇）部（前壁/后壁/小彎側(cè)/大彎側(cè)/四壁）粘膜有（散

7、在出血點(diǎn)/出血斑/薄白苔/痘瘡樣隆起/不片狀糜爛），共有（1/2/3/4-5/多處），其余粘膜無異常。4、胃潰瘍 于（賁門/胃體上/胃體中/胃體下/胃竇部/幽門）部（前壁/后壁/小彎側(cè)/大彎側(cè)/四壁）處可見一（薄白苔/厚苔/凹陷上覆白苔/黑苔/紅色凹陷/白色凹陷/白色疤痕/紅色疤痕/白痂），大小約（ ）×（ ）cm ，呈（圓/類圓/不規(guī)則/線/浸潤）形，周邊粘膜（充血/腫脹/有糾集/輕度出血/欠規(guī)則/充血水腫），其余部位（未見異常/粘膜充血）。5、胃癌于（胃底/胃體上/胃體中/胃體下/胃竇）（前壁/后壁/小彎側(cè)/大彎側(cè)/四壁）處可見（糜爛/扁平隆起/菜花樣隆起/凹陷樣隆起/結(jié)節(jié)樣隆起

8、），大小約（ ）×（ ）cm ，周邊粘膜（不規(guī)則/呈結(jié)節(jié)狀/有融合/有明顯浸潤，呈堤狀隆起），病變部位胃腔（狹小/無明顯狹?。﹥?nèi)鏡（尚能/不能/勉強(qiáng)）通過。（賁門/幽門）部（受/不受）侵犯。6、胃息肉于（胃底/胃體上/胃體中/胃體下/胃竇）（前壁/后壁/小彎側(cè)/大彎側(cè)/四壁）處可見一（扁平隆起/半球形隆起/柱狀隆起/乳頭隆起/球形隆起），大小約（ ）×（ ）cm ，其底部（有蒂/短蒂/起始清楚/無蒂），表面粘膜（光滑/糜爛/有凹陷/充血/散在白苔），其余部位粘膜（無異常/出血/呈紅白相間）。7、應(yīng)激性潰瘍（胃底/胃體上/胃體中/胃體下/胃竇部）部（前壁/后壁/小彎側(cè)/大彎側(cè)

9、/四壁）處見（散在/廣泛/多發(fā)）的（薄白苔/霜斑樣炎/淺潰瘍面），最大約（ ）×（ ）cm ，周邊粘膜（輕度/充血/水腫），其余粘膜正常。8、胃黃色瘤 （胃底/胃體上/胃體中/胃體下/胃竇部）部（前壁/后壁/小彎側(cè)/大彎側(cè)/四壁）處，見扁平隆起，表面毛糙發(fā)黃，大小約（ ）×（ ）cm。十二指腸病變1、球部潰瘍幽門（圓/變形），開放（好/欠佳），球腔（狹小/變形），（有/無）血跡，于球（前壁/后壁/小彎側(cè)/大彎側(cè)/四壁）可見一（凹陷上覆白苔/薄苔/白色疤痕/紅色疤痕/霜斑樣藥品/白苔及血痂、白苔及滲血），大小約（ ）×（ ）cm ，呈（圓/類圓形/線狀），周邊粘膜（

10、充血/水腫/有糾集/充血水腫明顯），（有/無）假憩室形成。（A、H、S）2、球炎幽門（圓/變形），開放（好/欠佳），十二指腸球部粘膜（有/無）（充血斑/充血及點(diǎn)狀滲血/充血水腫/有斑片狀滲出），降部未及異常。 3、十二指腸息肉 幽門（圓/變形），開放（好/欠佳），于十二指腸（球部小彎側(cè)/球部大彎側(cè)/球部前壁/球部后壁/降部/乳頭部）可見（扁平隆起/半球形隆起/息肉樣隆起），表面粘膜（光滑/充血/呈不規(guī)則隆起/呈結(jié)節(jié)狀隆起），大小約（ ）×（ ）cm 。結(jié)腸病變1、慢性結(jié)腸炎插鏡至（回腸末端/肓腸/升結(jié)腸/橫結(jié)腸/降結(jié)腸/乙狀結(jié)腸/直腸）。通過順利，回肓部呈（唇狀/乳頭狀），闌尾窩存在

11、。見（ ）處粘膜輕度（充血/水腫/充血水腫），（血管紋理粗亂/血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)消失/有小片狀糜爛/散在的充血點(diǎn)）。余粘膜未見異常。2、結(jié)腸息肉插鏡至（回腸末端/肓腸/升結(jié)腸/橫結(jié)腸/降結(jié)腸/乙狀結(jié)腸/直腸）。通過順利，回肓部呈（唇狀/乳頭狀），闌尾窩存在。見（ ）處有一枚息肉樣隆起，大小約（ ）×（ ）cm ，表面呈（乳頭狀/分葉狀），表面粘膜（光整/充血/糜爛/出血），基底部（有/無/亞/廣基）蒂。余粘膜未見異常。3、結(jié)腸癌插鏡至（回腸末端/肓腸/升結(jié)腸/橫結(jié)腸/降結(jié)腸/乙狀結(jié)腸/直腸）。見（回腸末端/肓腸/升結(jié)腸/橫結(jié)腸/降結(jié)腸/乙狀結(jié)腸/直腸）有一（腫塊凹陷性病變/菜花樣病變/隆起凹

12、陷性病變/管狀狹窄性病變），大小約（ ）×（ ）cm ，表面（有滲出/壞死/糜爛/出血/小結(jié)節(jié)），質(zhì)脆，邊界（清/不清），占腸腔（1/2、1/3、1/4、3/4、4/5、一）周，管腔（狹窄/通暢），內(nèi)鏡（不能/尚能/勉強(qiáng)）通過。4、潰瘍性結(jié)腸炎插鏡至（回腸末端/肓腸/升結(jié)腸/橫結(jié)腸/降結(jié)腸/乙狀結(jié)腸/直腸）。見（回腸末端/肓腸/升結(jié)腸/橫結(jié)腸/降結(jié)腸/乙狀結(jié)腸/直腸）處粘膜充血、水腫、粗糙，血管紋理不清，有（點(diǎn)狀充血/片狀糜爛/淺表潰瘍），表面（有/無）膿性分泌物附著。5、克羅恩病插鏡至（回腸末端/肓腸/升結(jié)腸/橫結(jié)腸/降結(jié)腸/乙狀結(jié)腸/直腸）。見（回腸末端/肓腸/升結(jié)腸/橫結(jié)腸/降

13、結(jié)腸/乙狀結(jié)腸/直腸）處有（點(diǎn)狀充血/糜爛/淺表潰瘍），占管腔（1/2、1/3、1/4、3/4、4/5、一）周，表面（有/無）粘液附著。6、直腸癌 插鏡至直腸，見一腫塊（菜花樣/潰瘍型），占腸腔（1/2、1/3、1/4、3/4、4/5、一）周，取活檢（ ）塊，送病理。胃腸術(shù)后1、殘胃正常胃大部切除術(shù)后，（賁門胃底切除術(shù)/畢一式/畢二式），殘胃粘膜光整，色澤正常，吻合口通暢。輸入袢（有/無）膽汁溢出。2、吻合口炎胃大部切除術(shù)后，（賁門胃底切除術(shù)/畢一式/畢二式），殘胃粘膜（正常/紅腫/平薄/充血），吻合口粘膜（紅腫/散在糜爛面/略粗糙/充血），輸入袢（有/無）膽汁溢出。3、吻合口潰瘍胃大部切除術(shù)后，（賁門胃底切除術(shù)/畢一式/畢二式），殘胃粘膜（正常/紅腫），吻合口（前壁/后壁/小彎側(cè)/大彎側(cè)/四壁）粘膜有（凹陷上覆白苔/薄白苔/厚苔/黑苔/紅色凹陷），大小約（ ）×（ ）cm ，周邊粘膜（充血/水腫/有糾集/欠規(guī)則），吻合口（尚通暢/狹?。?。輸入袢（有/無）膽汁溢出。4、吻合口癌復(fù)發(fā) 胃大部切除術(shù)后，（賁門胃底切除術(shù)/畢一式/畢二式），吻合口（前壁/后壁/小彎側(cè)/大