電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標準解讀

1、電子病歷應(yīng)用水平評價電子病歷應(yīng)用水平評價方法及標準解讀方法及標準解讀清華大學(xué)清華大學(xué) 劉海一劉海一 內(nèi)容提要 一、信息系統(tǒng)的評價一、信息系統(tǒng)的評價 1.1 信息系統(tǒng)評價方法回顧信息系統(tǒng)評價方法回顧 1.2 電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評價電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評價 二、衛(wèi)生部二、衛(wèi)生部電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準（試行）價方法及標準（試行）介紹介紹 2.1 背景背景 2.2 基本方法基本方法 2.3 評價細則及其目的評價細則及其目的 三、評價方法的應(yīng)用及影響三、評價方法的應(yīng)用及影響內(nèi)容提要 一、信息系統(tǒng)的評價一、信息系統(tǒng)的評價 1.1 信息系統(tǒng)評價

2、方法回顧信息系統(tǒng)評價方法回顧 1.2 電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評價電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評價 二、衛(wèi)生部電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準（試行）價方法及標準（試行）介紹 2.1 背景 2.2 基本方法 2.3 評價細則及其目的 三、評價方法的應(yīng)用及影響1.1 信息系統(tǒng)的評價方法回顧信息系統(tǒng)的評價方法回顧信息化發(fā)展階段模型 諾蘭諾蘭Richard L. Nolan（1973，1979）的階段模型的階段模型 信息化發(fā)展分為6個階段：初始階段、擴展階段、控制階段、統(tǒng)一階段、數(shù)據(jù)管理階段、成熟階段 模型以投資作為評價衡量的主要依據(jù)信息影響理論與評價方法 M

3、arson (1978) 從信息的影響角度評價系統(tǒng)的作用 用信息對使用者的影響來描述信息所產(chǎn)生的效益 接收信息后，對信息使用者產(chǎn)生的變化 變化內(nèi)容包括：接收方式、接收內(nèi)容、評價信息的方式、行為或工作的流程、使用系統(tǒng)等 通過使用端的評價是從最終的目標來評價信息系統(tǒng)所產(chǎn)生的作用信息系統(tǒng)成功模型用與評價 DeLone & McLean（1992）提出的信息系統(tǒng)成功模型： 建立了用6個維度的變量來描述技術(shù)層面、語義層面、效益層面三個方面的模型 技術(shù)層面：信息系統(tǒng)質(zhì)量情況 語義層面：信息內(nèi)容質(zhì)量情況 效益層面：應(yīng)用情況、使用者滿意度、對使用者個人效果、對使用者組織效果SystemQualityI

4、nformationQualityUseUserSatisfactionIndividualImpactOrganizationalImpact技術(shù)層面語義層面效益層面信息系統(tǒng)成功模型用于評價DeLone & McLean（2002）提出改進的信息系統(tǒng)成功模型： 改進的模型主要使變量盡可能獨立 模型針對信息環(huán)境發(fā)展的特點，如電子商務(wù)、網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展等 對變量內(nèi)容、應(yīng)用效益的評價變量做了較大的調(diào)整 服務(wù)質(zhì)量的加入、使用意向與滿意度關(guān)系的加入使評價更加接近實際的感受1.2 電子病歷、電子病歷系統(tǒng)電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評價及其評價什么是電子病歷？ 不同的認識 狹義：醫(yī)生使用計算機書寫病歷中的

5、文本（入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)） 廣義：使用電子化處理醫(yī)療中的全部記錄電子病歷與系統(tǒng) 電子病歷基本規(guī)范的定義： 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。 信息系統(tǒng)需要在整個醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)中都提供支持，這個系統(tǒng)可以稱為：“電子病歷系統(tǒng)”Gartner: CPR的5代模型 以醫(yī)務(wù)人員工作角度評價 確定CPR的10個核心指標 根據(jù)CPR實現(xiàn)的功能將CPR劃分為5代 第一代：數(shù)據(jù)采集器 第二代：文檔化工具 第三代：幫助工具 第四代：工作伙伴 第五代：良師益友

6、評價內(nèi)容以實現(xiàn)功能為基本指標 是可劃分等級與比較的評價結(jié)果Gartner: CPR的5代模型HIMSS電子病歷發(fā)展模型 關(guān)注信息的共享與對醫(yī)療的智能支持 關(guān)鍵醫(yī)療輔助部門的信息化支持：檢查、檢驗、藥品科室的信息化 醫(yī)療信息集成與一體化管理 CDR的建立 醫(yī)療過程信息閉環(huán)管理 評價內(nèi)容以實現(xiàn)功能為基本指標 劃分更多等級與比較的評價結(jié)果HIMSS電子病歷發(fā)展模型評價針對應(yīng)用的評價 CMS：EHR 推進激勵計劃 階段1：數(shù)據(jù)采集和共享 階段2：高級臨床信息處理 階段3：提升醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出 第一階段評估：有效應(yīng)用(Meaningful Use) 醫(yī)務(wù)人員滿足： 25個有效應(yīng)用項目（15基本、5/10選擇

7、） 6個醫(yī)療質(zhì)量評估項目（3基本、3/38選擇） 醫(yī)院滿足： 24個有效應(yīng)用項目（14基本、5/10選擇） 15個醫(yī)療質(zhì)量評估項目 電子病歷系統(tǒng)功能有HITECH的功能認證進行規(guī)范，提供最低要求 Meaningful Use針對實際應(yīng)用范圍評估 評價內(nèi)容以應(yīng)用水平為基本指標 是通過性的評價結(jié)果有效應(yīng)用評價方法內(nèi)容提要 一、信息系統(tǒng)的評價 1.1 信息系統(tǒng)評價方法回顧 1.2 電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評價 二、衛(wèi)生部二、衛(wèi)生部電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準（試行）價方法及標準（試行）介紹介紹 2.1 背景背景 2.2 基本方法基本方法 2.3 評價細則

8、及其目的評價細則及其目的 三、評價方法的應(yīng)用及影響2.1 背景背景項目背景 醫(yī)改方案：重點建設(shè)以居民電子健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺和以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺 衛(wèi)生部醫(yī)政司委托醫(yī)院管理研究所成立電子病歷試點辦公室并展開一系列有關(guān)電子病歷應(yīng)用相關(guān)規(guī)定的起草與研究 CHIMA /醫(yī)院管理研究所組織有關(guān)專家對電子病歷系統(tǒng)功能和應(yīng)用水平分級方法與標準的研究與制定評價電子病歷應(yīng)用水平的目的 全面評估各醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進體系。 使醫(yī)療機構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當實現(xiàn)的功能。 為各醫(yī)療機構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展

9、指南，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。 我們應(yīng)該如何進行評價？主觀評價? VS 客觀評價?評價側(cè)重什么方面？ 評價針對性：適合我國國情，推動持續(xù)發(fā)展與建設(shè) 我們評價的角度：重點考察電子病歷系統(tǒng)功能和應(yīng)用范圍 評價方法：制定明確的標準，依據(jù)標準進行定量評估與分級 評價實施：醫(yī)院自評+現(xiàn)場考察評價標準的評價范圍按照D&M模型的評價范圍2.2 基本方法基本方法具體的評估方法 （1）局部系統(tǒng)功能與應(yīng)用的評估 考察每個具體項目的功能與應(yīng)用情況 （2）整體系統(tǒng)的評價 考察醫(yī)院整體電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的平衡性電子病歷應(yīng)用水平的等級 應(yīng)用水平的不同層次：數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)進入計算機信息共享網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸

10、信息多部門共享智能支持知識庫支持綜合信息判斷自動警示應(yīng)用水平等級的定量評分方法 功能評分：每個項目達到各級的條件與分值 級別 功能分數(shù) 0級：未形成電子病歷系統(tǒng) 0 1級：初步數(shù)據(jù)采集1 2級：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換 2 3級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持3 4級：全院信息連通，中級醫(yī)療決策支持 4 5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，病歷書寫智能化 5 6級：全程數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持 6 7極：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享 7應(yīng)用水平等級應(yīng)達到的功能要求 0級：未形成電子病歷系統(tǒng) 沒有應(yīng)用聯(lián)網(wǎng)的計算機系統(tǒng)，醫(yī)療過程的信息處理由手工或獨立計算機完成。 1級：初步數(shù)據(jù)采集 局部：使用計算機采集醫(yī)療業(yè)

11、務(wù)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)能夠在兩臺以上計算機之間共享，數(shù)據(jù)共享過程需要手工參與處理（如傳盤、手工復(fù)制文件等） 整體：藥品、檢驗、檢查等有任何兩個以上跨業(yè)務(wù)項目用計算機采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，并能夠通過傳盤、復(fù)制文件等共享數(shù)據(jù)（如護士錄入醫(yī)囑、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)通過獲取導(dǎo)出醫(yī)囑文件進行處理；放射科保存檢查圖象文件光盤，病房醫(yī)生調(diào)用光盤看圖象） 應(yīng)用水平等級應(yīng)達到的功能要求 2級：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換 局部：在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的一些部門內(nèi)部應(yīng)用了處理醫(yī)療信息的系統(tǒng)，這些系統(tǒng)的信息通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部自動處理共享。部門之間的信息無法進行共享。 整體：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門（藥房、檢驗科）內(nèi)部兩個以上業(yè)務(wù)項目能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計算機進行醫(yī)療記錄、

12、費用數(shù)據(jù)自動采集處理，各部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典，能產(chǎn)生費用明細清單。部門之間的沒有系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換，或數(shù)據(jù)的交換需要經(jīng)過人工的干預(yù)處理。 應(yīng)用水平等級應(yīng)達到的功能要求 3級：部門間數(shù)據(jù)交換（流程數(shù)據(jù)共享），初級醫(yī)療決策支持 局部：可通過任何方式（界面集成、調(diào)用外系統(tǒng)、接口等）獲得部門外數(shù)字化信息，本系統(tǒng)的醫(yī)療相關(guān)信息可供整個醫(yī)療機構(gòu)共享。有至少1項自動檢查規(guī)則。 整體：臨床科室能夠用計算機處理醫(yī)囑（醫(yī)生或護士）、處方（醫(yī)生），系統(tǒng)自動傳送這些數(shù)據(jù)給藥局、收費部門，有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典，可通過任何方式（界面集成、調(diào)用外系統(tǒng)、接口等）共享檢查、檢驗、藥品信息。醫(yī)院內(nèi)有至少1個知識庫或規(guī)則檢

13、查機制。 應(yīng)用水平等級應(yīng)達到的功能要求 4級：全院信息連通，中級醫(yī)療決策支持 局部：通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)與所有相關(guān)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換，在一個醫(yī)療角色范圍內(nèi)提供至少1項具有知識庫的決策支持或流程控制服務(wù)。 整體：全部數(shù)據(jù)在發(fā)生地采集，實現(xiàn)醫(yī)生處理醫(yī)囑、處方，病歷記錄計算機化。全院各部門檢查、檢驗、治療、藥品處理共享信息通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)。各個醫(yī)療流程實現(xiàn)全流程計算機化信息處理。實現(xiàn)藥品配伍、相互作用、藥物與診斷自動檢查，提供統(tǒng)一的臨床規(guī)范、檢查與檢驗作用知識庫。 住院服務(wù)流程示意預(yù)約病案處理出院藥品處理檢查流程檢驗流程護士站醫(yī)生站病房ADT住院登記手術(shù)流程門診服務(wù)流程示意進門掛號，預(yù)交金就診治療檢

14、驗檢查取藥結(jié)算離院應(yīng)用水平等級應(yīng)達到的功能要求 5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，病歷書寫智能化 局部：本系統(tǒng)產(chǎn)生醫(yī)療數(shù)據(jù)可提供全院統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，所需要數(shù)據(jù)來自統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)。具有利用包括系統(tǒng)外數(shù)據(jù)的知識庫。所有業(yè)務(wù)過程可能夠依據(jù)計算機系統(tǒng)提供信息執(zhí)行。 整體：全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理機制。各個部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠在數(shù)據(jù)層面集成。臨床醫(yī)生書寫病歷具有智能化工具，有智能化模版，結(jié)構(gòu)化方式存儲記錄，能夠獲取檢查、檢驗、治療記錄的數(shù)據(jù)，門診、住院信息可一體化共享。檢查報告產(chǎn)生工具能夠引用臨床信息與其他部門數(shù)據(jù)。 應(yīng)用水平等級應(yīng)達到的功能要求 6級：全程數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持 局部：各個醫(yī)療業(yè)務(wù)項目盡可

15、能使用機器識別與數(shù)據(jù)采集手段（如條形碼、磁卡、IC卡、RFID等），計算機系統(tǒng)提供在線數(shù)據(jù)核查與管理。能夠在業(yè)務(wù)處理中依據(jù)知識庫進行信息檢查，為醫(yī)護人員提供全面、及時的提醒，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生概率。 整體：護理過程全面計算機記錄，藥物治療實現(xiàn)閉環(huán)信息記錄與管理，檢查與檢驗實現(xiàn)全面（包括過程、標本等）數(shù)據(jù)跟蹤。具備全院跨部門信息構(gòu)成的知識庫（如業(yè)務(wù)規(guī)則檢查、藥物知識、診斷+體征+藥物檢查等）。實現(xiàn)臨床路徑與醫(yī)囑下達、醫(yī)囑執(zhí)行的緊密結(jié)合。 應(yīng)用水平等級應(yīng)達到的功能要求 7極：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享 醫(yī)院的計算機信息系統(tǒng)不僅在整個醫(yī)院內(nèi)部能夠共享醫(yī)療信息，同時能夠按照標準與其他醫(yī)療機構(gòu)交

16、換信息?？山邮胀獠繖z查、治療申請信息，可將醫(yī)療記錄傳送給外部醫(yī)療機構(gòu)。能夠?qū)⒉∪嗽诟鱾€機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療記錄、查體記錄、個人健康記錄數(shù)據(jù)抽取所需內(nèi)容形成完整的電子病歷。實現(xiàn)醫(yī)療與個人健康狀況的連續(xù)記錄。 確定考察評分的項目 將醫(yī)療過程劃分出標準的醫(yī)療角色，在每個角色中列出若干標準考察項目 不同的信息系統(tǒng)功能劃分差異較大 使用標準環(huán)節(jié)與項目能夠避免系統(tǒng)功能劃分差異對評估的影響 各個項目的功能要求依據(jù)規(guī)范與標準 按照標準醫(yī)療角色、標準項目制定評分標準，評估具有一致性標準醫(yī)療角色與項目 病房醫(yī)生：醫(yī)囑處理等病房醫(yī)生：醫(yī)囑處理等7項項 病房護士：醫(yī)囑執(zhí)行、護理記錄等病房護士：醫(yī)囑執(zhí)行、護理記錄等3項項 門

17、診醫(yī)生：處方處理等門診醫(yī)生：處方處理等7項項 檢查科室：檢查預(yù)約與登記等4項 檢驗科室：標本處理等3項 治療處理：治療、手術(shù)、監(jiān)護處理等4項 醫(yī)療保障：血液、藥品處理等醫(yī)療保障：血液、藥品處理等4項項 病歷管理：病歷質(zhì)量控制病歷管理：病歷質(zhì)量控制 1項項 電子病歷基礎(chǔ)：存儲、安全等4項考察項目的作用 通過考察項目了解醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的功能，考察項目類似于考試題 每個考察項目按照 07 進行分級，用于了解電子病歷系統(tǒng)每個局部功能的水平 在考察項目的各個級別中列出具體的功能要求，是系統(tǒng)的核心功能考察項目功能的依據(jù)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（征求意見稿）電子病歷基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201024號）病歷書寫基

18、本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號）信息安全技術(shù) 信息系統(tǒng)安全等級保護基本要求（GB/T 222392008）信息安全技術(shù) 信息系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)規(guī)范（GB/T 20988-2007）醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號）電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（征求意見稿）衛(wèi)辦綜函2009688號醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號中華人民共和國電子簽名法 衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務(wù)管理辦法（試行）衛(wèi)生部衛(wèi)辦發(fā)2009125號考察項目的分布系統(tǒng)功能評分方法 判斷醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中每個項目所能夠達到的級別 達到的最高級別就是這個項目的功能得分，每個項目系統(tǒng)功能得分為 07 分 每個具體項目所達到的等

19、級必須實現(xiàn)本級與低級的全部功能考察項目功能的例子工作工作角色角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目級級別別主要評價內(nèi)容主要評價內(nèi)容病房醫(yī)師 病房醫(yī)囑處理（有效應(yīng)用按近3個月的出院患者人次比例計算）根據(jù)“評分標準表”中各個級別的要求，統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求病人的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。 0醫(yī)師手工下達醫(yī)囑或僅使用單機作為字處理工具 1（1）在計算機上下達醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過磁盤、文件方式與其他計算機交換數(shù)據(jù) 2醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護士 3（1）醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時供護士、藥劑、收費和需要者使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）醫(yī)囑下達時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中

20、至少1類的提示 4醫(yī)囑下達時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查 5（1）醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫（2）下達醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項內(nèi)容進行自動檢查并給出提示（3）能夠接收到處方點評的反饋 6（1）對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報處理功能（2）下達醫(yī)囑時能夠針對臨床路徑（指南）要求自動對比執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能 7（1）處理醫(yī)囑時可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機構(gòu)外的醫(yī)療記錄（2）能自動根據(jù)以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動進行醫(yī)囑檢查 有效應(yīng)用與評分方法 有效應(yīng)用主要考察醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用范圍，避

21、免出現(xiàn)局部應(yīng)用影響整個評價的情況 有效應(yīng)用評分：統(tǒng)計各個標準考察項目的應(yīng)用范圍。重點考察這些標準項目應(yīng)用的比例，按照%作為評價分數(shù)有效應(yīng)用評分 有效應(yīng)用考察應(yīng)用的比例： 分母：應(yīng)該應(yīng)用項目的人次數(shù) 分子：實際應(yīng)用項目的人次數(shù) 檢查、檢驗項目如何計算應(yīng)該應(yīng)用項目的人次數(shù)？規(guī)則：需要有報告的檢查、檢驗項目都應(yīng)該納入應(yīng)該應(yīng)用的人次數(shù) 所有檢查、檢驗報告的內(nèi)容是需要納入病歷電子病歷的內(nèi)容有效應(yīng)用評分例子 醫(yī)院中各種檢查目總計每天有3000人次，檢查報告項目實現(xiàn)功能情況和人次如下： 普通放射檢查1000人次，達到4級功能 CT檢查200人次，達到4級功能 MRI檢查100人次，達到4級功能 超聲檢查50

22、0人次，達到4級功能 心電圖檢查1000人次，達到3級功能 消化內(nèi)窺鏡100人次，達到2級功能 血管造影50人次，0級 核醫(yī)學(xué)50人次，0級有效應(yīng)用評分例子項目序號項目序號 工作角色工作角色 業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目 功能分功能分 有效應(yīng)用分有效應(yīng)用分綜合評分綜合評分 20檢查科室 檢查報告 0100/3000=3.33 %102100/3000=3.33 %31000/3000=33.3%41800/3000=60%506070考察項目的綜合評分方法 綜合評分：功能評分*有效應(yīng)用評分 醫(yī)院總分：合計醫(yī)院中全部項目的綜合評分（滿分252分）作為醫(yī)院的總分，反映醫(yī)院電子病歷綜合應(yīng)用水平綜合評分的例子項目

23、序號項目序號 工作角色工作角色 業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目 功能功能評分評分 有效應(yīng)用評分有效應(yīng)用評分% 綜合評分綜合評分 20檢查科室 檢查報告 03.33 010023.33 0.067333.3 14602.4500600700綜合評分的例子 剛才的例子：檢查科室角色中檢查報告項目的應(yīng)用水平評分結(jié)果為：0 x0.033+2x0.033+3x0.33+4x0.60 = 3.467整體系統(tǒng)的評估：基本項目 適應(yīng)醫(yī)院的差別，項目劃分為“基本項目”與“選擇項目” 基本項目 是電子病歷系統(tǒng)中的核心功能 醫(yī)院要達到某個級別所必須實現(xiàn)的功能，必須全部滿足整體系統(tǒng)的評估：序序號號工作工作角色角色業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)項目項目主

24、要評價內(nèi)容主要評價內(nèi)容評分評分評價評價類別類別35電子病歷基礎(chǔ)電子認證與簽名無電子身份認證035各個系統(tǒng)有獨立的身份認證135臨床應(yīng)用的電子病歷系統(tǒng)（住院醫(yī)師站、門診醫(yī)師站、護士站）有統(tǒng)一的登錄與身份認證235重點電子病歷相關(guān)系統(tǒng)（門診、病房、檢查與檢驗系統(tǒng)）有統(tǒng)一的登錄與身份認證335醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實現(xiàn)統(tǒng)一的身份認證435重點電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實現(xiàn)可靠電子簽名功能5基本35（1）所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產(chǎn)生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名 （2）重點電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗科產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少

25、有一類可實現(xiàn)具有法律效力的第三方可信時間戳6基本35（1）全部電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程可實現(xiàn)可靠電子簽名，如每個醫(yī)囑、每段病程記錄、每個階段的檢查報告等（2）醫(yī)療記錄使用具有法律效力的第三方可信時間戳7基本整體系統(tǒng)的評估：選擇項目 選擇項目的數(shù)量：要求達到某級別以上的項目數(shù)量（基本項目+選擇項目）應(yīng)該超過總項目數(shù)的2/3。約為26項（總項目為37項） 選擇項目：醫(yī)院可選擇實現(xiàn)的功能，不同醫(yī)院可以有不同的選擇 有最低實現(xiàn)數(shù)量要求整體系統(tǒng)的評估與分級 在項目表中列出各個級別的基本項目、選擇項目，達到某各級別必須滿足 總分滿足該級別最低總分 實現(xiàn)全部基本項目，每個基本項目應(yīng)用范圍達到80%以上 實

26、現(xiàn)最低要求的選擇項目，每個選擇項目應(yīng)用范圍達到50%以上基本項目與選擇項目等級等級內(nèi)容內(nèi)容基本項目基本項目（項）（項）選擇項目選擇項目（項）（項）最低總分最低總分（分）（分）0級未形成電子病歷系統(tǒng)-1級初步數(shù)據(jù)采集618/29272級部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換1113/24603級部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持188/19854級全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持198/181205級統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成218/161406級全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持246/131707級完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享246/12210如何得到評分？ 采用客觀數(shù)據(jù)產(chǎn)生評分與分級 所有評分數(shù)據(jù)通

27、過采集電子病歷系統(tǒng)運行的數(shù)據(jù)計算出來 客觀數(shù)據(jù)產(chǎn)生的評分可避免主觀評價的不一致性 所需數(shù)據(jù)在信息系統(tǒng)中容易獲得 各個醫(yī)院將相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集好，分數(shù)的計算由計算機系統(tǒng)自動完成，便于操作電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)的功能 確認醫(yī)院中實現(xiàn)了標準中哪些功能 每個項目均需要鉤選所實現(xiàn)的功能 各個功能應(yīng)用的范圍需要用填寫數(shù)量，并與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行對比 每個項目所達到的級別必須在低級別功能完全達到基礎(chǔ)上基礎(chǔ)數(shù)據(jù) 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是計算應(yīng)用范圍的基礎(chǔ)，即各個項目應(yīng)該應(yīng)用的數(shù)量 近3個月醫(yī)院運行的數(shù)據(jù)為主 醫(yī)療方面：包括住院病人、門診病人、檢查與檢驗各個項目的人次數(shù) 系統(tǒng)方面：醫(yī)院與醫(yī)療相關(guān)的各個子系統(tǒng)數(shù)量評分所需基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（1） （1）

28、醫(yī)院當前展開的病房數(shù)_ （2）近3個月全部出院病人數(shù)_ （3）醫(yī)院門診科室數(shù)_ （4）醫(yī)院近3個月門診患者人次數(shù)_ （5）近3個月門診處方數(shù)_ （6）近3個月檢驗項目人次數(shù)： （6a）住院檢驗項目人次數(shù)_ （6b）門診檢驗項目人次數(shù)_ （7）近3個月檢查項目人次數(shù)： （7a）住院檢查項目人次數(shù)_ （7b）門診檢查項目人次數(shù)_ （7c）有圖象結(jié)果的檢查項目人次數(shù)_評分所需基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（2） （8）近3個月全部治療項目人次數(shù)_ （9）近3個月全部手術(shù)臺次數(shù)_ （10）近3個月監(jiān)護人次數(shù)_ （11）近3個月輸血人次數(shù)_ （12）醫(yī)院現(xiàn)有處理醫(yī)療信息的系統(tǒng)數(shù)： （12a）全部醫(yī)療系統(tǒng)模塊（子系統(tǒng)）數(shù)_ （

29、12b）重點電子病歷相關(guān)系統(tǒng)模塊（子系統(tǒng)）數(shù)_ （13）醫(yī)院電子化醫(yī)療記錄最長時間（年）n 采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)用于各個項目應(yīng)用范圍的分母基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的例子工作工作角色角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目級級別別主要評價內(nèi)容主要評價內(nèi)容病房醫(yī)師 病房醫(yī)囑處理（有效應(yīng)用按近3個月的出院患者人次比例計算）例如2700根據(jù)“評分標準表”中各個級別的要求，統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求病人的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。 0醫(yī)師手工下達醫(yī)囑或僅使用單機作為字處理工具 1（1）在計算機上下達醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過磁盤、文件方式與其他計算機交換數(shù)據(jù) 2醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護士 3（1）醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時供護士、藥

30、劑、收費和需要者使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）醫(yī)囑下達時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少1類的提示 4醫(yī)囑下達時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查 5（1）醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫（2）下達醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項內(nèi)容進行自動檢查并給出提示（3）能夠接收到處方點評的反饋 6（1）對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報處理功能（2）下達醫(yī)囑時能夠針對臨床路徑（指南）要求自動對比執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能 7（1）處理醫(yī)囑時可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機構(gòu)外的醫(yī)療記錄（2）能自動根據(jù)

31、以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動進行醫(yī)囑檢查 應(yīng)用情況數(shù)據(jù)的例子角角色色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目級級別別主要評價內(nèi)容主要評價內(nèi)容實現(xiàn)實現(xiàn)人次人次病房醫(yī)師 病房醫(yī)囑處理（有效應(yīng)用按近3個月的出院患者人次比例計算）根據(jù)“評分標準表”中各個級別的要求，統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求病人的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。 0醫(yī)師手工下達醫(yī)囑或僅使用單機作為字處理工具 1（1）在計算機上下達醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過磁盤、文件方式與其他計算機交換數(shù)據(jù) 全部2醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護士 全部3（1）醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時供護士、藥劑、收費和需要者使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）醫(yī)囑下達時能獲得藥品

32、劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少1類的提示 部分15004醫(yī)囑下達時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查 部分12005（1）醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫（2）下達醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項內(nèi)容進行自動檢查并給出提示（3）能夠接收到處方點評的反饋 6（1）對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報處理功能（2）下達醫(yī)囑時能夠針對臨床路徑（指南）要求自動對比執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能 7（1）處理醫(yī)囑時可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機構(gòu)外的醫(yī)療記錄（2）能自動根據(jù)以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動進行醫(yī)囑檢查 數(shù)據(jù)獲取中問題

33、的處理 數(shù)據(jù)在計算機系統(tǒng)中沒有 通常出現(xiàn)在系統(tǒng)未完善的醫(yī)院 需要手工統(tǒng)計數(shù)據(jù)（參考收費數(shù)據(jù)） 各個渠道得到數(shù)據(jù)不一致 系統(tǒng)需要整合時常遇到 綜合各個系統(tǒng)數(shù)據(jù)，選擇與實際接近者2.3 評價細則及其目的評價細則及其目的評分細則中系統(tǒng)功能水平 手工 單機處理 單機，通用工具（如EXCEL） 單機，專用軟件 簡單交換，人工控制（文件、盤） 數(shù)據(jù)共享，軟件+網(wǎng)絡(luò) 交換，界面集成 交換，數(shù)據(jù)集成 交換，數(shù)據(jù)集成+狀態(tài)控制 智能處理 單項數(shù)據(jù)判斷與提示處理 環(huán)節(jié)內(nèi)，多項目數(shù)據(jù)邏輯判斷提示處理 跨業(yè)務(wù)，全流程，綜合數(shù)據(jù)邏輯判斷提示處理評估項目功能工作工作角色角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目級級別別主要評價內(nèi)容主要評價內(nèi)容

34、病房醫(yī)師 病房醫(yī)囑處理（有效應(yīng)用按近3個月的出院患者人次比例計算）根據(jù)“評分標準表”中各個級別的要求，統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求病人的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。 0醫(yī)師手工下達醫(yī)囑或僅使用單機作為字處理工具 1（1）在計算機上下達醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過磁盤、文件方式與其他計算機交換數(shù)據(jù) 2醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護士 3（1）醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時供護士、藥劑、收費和需要者使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）醫(yī)囑下達時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少1類的提示 4醫(yī)囑下達時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查 5（1）醫(yī)囑記錄可傳送到

35、醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫（2）下達醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項內(nèi)容進行自動檢查并給出提示（3）能夠接收到處方點評的反饋 6（1）對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報處理功能（2）下達醫(yī)囑時能夠針對臨床路徑（指南）要求自動對比執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能 7（1）處理醫(yī)囑時可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機構(gòu)外的醫(yī)療記錄（2）能自動根據(jù)以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動進行醫(yī)囑檢查 評估項目功能工作工作角色角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目級級別別主要評價內(nèi)容主要評價內(nèi)容病房醫(yī)師 病房檢查申請（有效應(yīng)用按檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計出近3個月達到各科各個級別要求檢查項目的人

36、次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。 0醫(yī)師手工下達檢查申請或僅使用單機作為字處理工具1（1）在計算機單機中選擇項目，打印檢查申請單（2）可通過文件傳輸方式與其他計算機共享數(shù)據(jù)2（1）從字典中選擇項目，產(chǎn)生檢查申請（2）申請檢查同時生成必要的醫(yī)囑3（1）檢查申請能傳送給醫(yī)技科室（2）申請時能夠提示所需準備工作等內(nèi)容4（1）下達申請時能查詢適應(yīng)癥、作用、注意事項（2）申請能實時傳送到醫(yī)技科室（3）檢查項目來自全院統(tǒng)一字典5（1）檢查申請數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機制中（2）申請檢查時，可根據(jù)診斷等信息和知識庫（臨床路徑或指南）給出檢查項目建議6（1）下達申請醫(yī)囑時，能夠針對患者性別、診斷、以往檢

37、查結(jié)果等進行自動檢查并提示（2）檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預(yù)約（3）檢查執(zhí)行狀態(tài)可實時查看7能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果和報告評估項目功能工作工作角色角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目級級別別主要評價內(nèi)容主要評價內(nèi)容病房醫(yī)師 病房檢查報告（有效應(yīng)用按檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計出近3個月達到各科各個級別要求檢查項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。0未使用計算機傳送檢查報告或僅使用單機作為字處理工具1能通過磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢查報告或檢查圖像23能通過調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式查閱醫(yī)技科室的檢查報告和圖像4（1）能在醫(yī)師工作站集成工具中查閱檢查報告和圖像（2）能夠

38、顯示測量結(jié)果參考范圍5查閱報告時，能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者診斷、生理指標、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗結(jié)果等自動判斷并給出提示6（1）檢查結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實時獲得（2）可根據(jù)檢查結(jié)果、臨床路徑（指南）、各種知識庫提出處理建議7能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等評估項目功能工作工作角色角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目級級別別主要評價內(nèi)容主要評價內(nèi)容病房護士病人管理與評估（有效應(yīng)用按使用科室計算）統(tǒng)計達到各級別要求的病房數(shù)，并計算各級別病房數(shù)與總病房數(shù)的比例。0沒有用計算機實現(xiàn)患者管理1手工輸入患者基本信息、住院記錄，僅作為護士本地工作記錄2患者基本信息、住院記錄等可提供科室臨床醫(yī)師共享3（1

39、）從住院登記處接收患者基本信息，輸入入院評估記錄（2）床位、病情信息、病歷資料供全院共享（3）轉(zhuǎn)科或出院時在系統(tǒng)中處理4（1）處理入、出院、轉(zhuǎn)科記錄時具有核對功能（2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護士完成常規(guī)的處理5（1）入院評估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理（2）具有查詢既往病歷記錄數(shù)據(jù)、檢查檢驗結(jié)果等供評估時參考的功能（3）書寫入院評估時有智能模版6有患者入出轉(zhuǎn)、檢查等跟蹤7（1）能夠?qū)崟r獲得醫(yī)療提示、檢驗結(jié)果、診斷信息等（2）能夠完成患者在醫(yī)院內(nèi)活動的閉環(huán)管理評估項目功能工作工作角色角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目級級別別主要評價內(nèi)容主要評價內(nèi)容病房護士醫(yī)囑執(zhí)行（有

40、效應(yīng)用按使用科室估算）統(tǒng)計達到各級別要求的病房數(shù)，并計算各級別病房數(shù)與總病房數(shù)的比例。0護士手工抄寫執(zhí)行單，如藥品單、輸液卡等1（1）手工輸入醫(yī)囑，產(chǎn)生執(zhí)行單（2）在本地記錄醫(yī)囑和執(zhí)行單數(shù)據(jù)2（1）能夠接收醫(yī)師下達的醫(yī)囑，同時支持手工增補醫(yī)囑（2）醫(yī)囑或執(zhí)行單供藥劑科或收費使用3（1）醫(yī)囑和執(zhí)行單數(shù)據(jù)與藥劑科和收費實時共享（2）執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生4（1）醫(yī)囑執(zhí)行記錄全院共享（2）在執(zhí)行中實時產(chǎn)生記錄5（1）全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容（2）新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可及時通知護士（3）完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄6（1）醫(yī)囑執(zhí)行過程中有患者、藥品、檢驗標本等機讀自動識別手段

41、進行自動核對（2）醫(yī)囑執(zhí)行時能夠?qū)φ赵\斷、檢驗結(jié)果等內(nèi)容用于核對（3）對高風(fēng)險醫(yī)囑執(zhí)行時有警示7醫(yī)囑執(zhí)行過程能夠隨時了解和查詢醫(yī)療機構(gòu)外部產(chǎn)生的歷史醫(yī)療記錄、體征記錄評估項目功能工作工作角色角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目級級別別主要評價內(nèi)容主要評價內(nèi)容檢驗處理報告生成（有效應(yīng)用按檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月檢驗報告處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢驗人次數(shù)的比例0手工書寫報告或僅使用計算機作為文字處理工具1（1）輸入數(shù)據(jù)后在本地產(chǎn)生報告單（2）可用文件或移動存儲設(shè)備方式導(dǎo)出檢驗報告2（1）能根據(jù)檢驗儀器采集數(shù)據(jù)自動形成報告（2）產(chǎn)生報告單在檢驗科內(nèi)共享3（1）檢驗報告供全院共享（2）有檢驗結(jié)

42、果是否正常的提示（3）檢驗報告能夠與臨床檢驗申請自動對應(yīng)4（1）報告審核時有自動提示（2）報告數(shù)據(jù)可供全院使用（3）發(fā)出報告中有正常范圍提示（4）檢驗報告包括必要的數(shù)值、曲線、圖像5（1）檢驗報告納入全院統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理體系（2）能夠根據(jù)檢驗結(jié)果、歷史檢驗情況自動進行報告是否需要人工審核的判斷，可根據(jù)性別、年齡、診斷、歷史檢驗結(jié)果等情況自動給出檢驗結(jié)果性質(zhì)的判斷6（1）檢驗審核、結(jié)果狀態(tài)能夠與臨床共享（2）支持檢驗過程閉環(huán)監(jiān)控（3）可實現(xiàn)患者歷史檢驗結(jié)果分析7支持將外院檢驗申請的報告?zhèn)魉突厣暾堈咴u估項目專題 藥品處方點評信息處理 依據(jù)：衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） 對處方書

43、寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。 處理內(nèi)容 處方與醫(yī)囑數(shù)據(jù)的抽取 點評意見的采集與記錄 點評信息的反饋評估項目專題 可靠電子簽名 依據(jù)：中華人民共和國電子簽名法 ，衛(wèi)生部衛(wèi)辦發(fā)2009125號衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務(wù)管理辦法（試行） 第十三條 電子簽名同時符合下列條件的，視為可靠的電子簽名： （一）電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時，屬于電子簽名人專有； （二）簽署時電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制； （三）簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)；

44、 （四）簽署后對數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)。 當事人也可以選擇使用符合其約定的可靠條件的電子簽名。 第十六條 電子簽名需要第三方認證的，由依法設(shè)立的電子認證服務(wù)提供者提供認證服務(wù)。評估項目專題 電子簽名的實現(xiàn)與問題 電子簽名的實現(xiàn)需要改造系統(tǒng)，增加簽名的處理、存儲、再現(xiàn)功能 選擇合適的簽名點 增加簽名數(shù)據(jù)的存儲容量 對數(shù)據(jù)內(nèi)容簽名？對數(shù)據(jù)內(nèi)容+再現(xiàn)格式簽名？評估項目功能工作工作角色角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目級級別別主要評價內(nèi)容主要評價內(nèi)容電子病歷基礎(chǔ)電子認證與簽名0無電子身份認證1各個系統(tǒng)有獨立的身份認證2臨床應(yīng)用的電子病歷系統(tǒng)（住院醫(yī)師站、門診醫(yī)師站、護士站）有統(tǒng)一的登錄與身份認證3重

45、點電子病歷相關(guān)系統(tǒng)（門診、病房、檢查與檢驗系統(tǒng)）有統(tǒng)一的登錄與身份認證4醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實現(xiàn)統(tǒng)一的身份認證5重點電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實現(xiàn)可靠電子簽名功能6（1）所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產(chǎn)生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名 （2）重點電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗科產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實現(xiàn)具有法律效力的第三方可信時間戳7（1）全部電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程可實現(xiàn)可靠電子簽名，如每個醫(yī)囑、每段病程記錄、每個階段的檢查報告等（2）醫(yī)療記錄使用具有法律效力的第三方可信時間戳評估項目專題 電子病歷的訪問控制

46、目的：保護醫(yī)院信息，保護患者隱私 訪問控制的基本元素 訪問者身份認證 病歷內(nèi)容的劃分 訪問的授權(quán)與管理 訪問病歷內(nèi)容的記錄 信息系統(tǒng)能夠支持到什么程度？ 病歷內(nèi)容可劃分的顆粒度：醫(yī)囑？檢查、檢驗？出院小結(jié)、擬診討論？門診病歷？住院病歷？ 訪問控制可劃分顆粒度：指定醫(yī)生類別（職稱）？指定人？定時？ 處理功能的控制：只讀？增、改？刪除？ 業(yè)務(wù)過程信息與歸檔信息的管理 訪問記錄的采集與存儲評估項目功能工作工作角色角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目級級別別主要評價內(nèi)容主要評價內(nèi)容電子病歷基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù)訪問控制0無可分級的訪問控制1對重點電子病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方）具有簡單（按科室或按等級）的

47、分級訪問控制，但無法指定具體訪問者和訪問時間2對重點電子病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方）具有簡單的分級訪問控制，可指定訪問的起止時間3對重點電子病歷數(shù)據(jù)具有訪問審計記錄4（1）對重點電子病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方）具有指定訪問者的訪問授權(quán)機制，能夠控制訪問時間范圍（2）能夠根據(jù)醫(yī)師的職稱等因素分別授予不同的醫(yī)療處理能力權(quán)限，如對毒麻藥品使用、對不同等級抗菌要求使用權(quán)限，對特殊檢查申請的權(quán)限等5除重點電子病歷數(shù)據(jù)的授權(quán)機制外，其他病歷數(shù)據(jù)的訪問也可提供簡單的分級訪問控制6對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機制7可接受院外經(jīng)授權(quán)醫(yī)師對病

48、歷記錄的訪問內(nèi)容提要 一、信息系統(tǒng)的評價 1.1 信息系統(tǒng)評價方法回顧 1.2 電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評價 二、衛(wèi)生部電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準（試行）價方法及標準（試行）介紹 2.1 背景 2.2 基本方法 2.3 評價細則及其目的 三、評價方法的應(yīng)用及影響三、評價方法的應(yīng)用及影響分級評價標準的要點 對系統(tǒng)功能的評價 考察醫(yī)院實現(xiàn)電子病歷所需要的功能 標準中列出37個考察項目（功能） 對應(yīng)用情況的評價 考察各個功能的應(yīng)用范圍 要求統(tǒng)計各個科室應(yīng)用相應(yīng)功能處理信息的比例分級評價標準的要點 量化的評價結(jié)果 醫(yī)療各個環(huán)節(jié)綜合水平的量化指數(shù)，最高為2

49、52分 綜合關(guān)鍵項目評分反映整體水平，最高為7級 實證化的評價方法 條目化的功能要求列表 采用統(tǒng)計數(shù)據(jù)獲得評分，不依賴問卷調(diào)查 是定量化的功能與應(yīng)用范圍情況評價方法 評價結(jié)果是可比較性的各個考察項目等級分布情況 醫(yī)院中各項目等級分布情況圖可幫助醫(yī)院直觀了解電子病歷應(yīng)用需改進的內(nèi)容 醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平發(fā)展比較 逐年評估可了解過去，也能預(yù)測發(fā)展醫(yī)院之間評分與等級的對比情況 通過橫向比較綜合評分和總體應(yīng)用水平等級，能夠掌握各個醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用情況評價標準對系統(tǒng)建設(shè)的影響 通過評價了解信息系統(tǒng)的發(fā)展情況 根據(jù)評價結(jié)果指導(dǎo)信息系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用平衡發(fā)展 以評價標準作為不同機構(gòu)信息建設(shè)與應(yīng)用水平

50、進行比較的標尺評價標準對系統(tǒng)發(fā)展及應(yīng)用的影響 系統(tǒng)質(zhì)量評價促進電子病歷系統(tǒng)提高質(zhì)量 醫(yī)院選擇綜合功能更好的系統(tǒng) 開發(fā)商注重信息共享、智能應(yīng)用的方面的性能提升 應(yīng)用水平評價促進醫(yī)院全面應(yīng)用好系統(tǒng)，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的作用為什么建立電子病歷系統(tǒng) 目的：提高醫(yī)療的安全性和服務(wù)質(zhì)量 確保醫(yī)療信息能夠準確傳遞： 醫(yī)囑護士 醫(yī)囑藥局 醫(yī)囑檢查科室、檢驗科室 減少差錯：防止用錯藥、防止手術(shù)的錯誤 提高醫(yī)生、護士的工作效率，減少患者等待 減少重復(fù)檢查 準確計價與收費 形成持續(xù)醫(yī)療記錄形成健康記錄Source: Institute of Medicine and the Centers for Disease C

51、ontrol and PreventionHeart DiseaseCancerStrokeObstructive Lung DiseasePneumoniaMedical ErrorsDiabetesAuto AccidentsSuicideKidney Disease0100,000200,000300,000400,000500,000600,000700,000800,000Heart DiseaseCancerLeading Causes of Deaths/Fatalities per YearAnnual Accidental Deaths0 010000100002000020

52、0003000030000400004000050000500006000060000700007000080000800009000090000100000100000MedicalMedicalAutoAutoWorkplaceWorkplaceAir Air DeathsDeathsSource: Institute of Medicine and the Centers for Disease Control and Prevention不同級別的信息系統(tǒng)應(yīng)用對于減少醫(yī)療差錯有不同的效果第一代：通過局部工作記錄的應(yīng)用，約可將可預(yù)防差錯減少15%第二代：通過部門之間信息溝通和初步?jīng)Q策支持

53、信息應(yīng)用，約可將可預(yù)防差錯減少40%第三代：通過應(yīng)用醫(yī)囑處理與管理，約可將可預(yù)防差錯減少70%第四代：由于有較完整的臨床決策支持體系，約可將可預(yù)防差錯減少90%第五代：采用信息的整體反饋控制與決策支持，可基本控制可預(yù)防的差錯國外研究應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)的作用資料來源：IMIA Yearbook 2003, Leverageing IT to Improve Patient Safety手術(shù)安全核查制度 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)手術(shù)安全核查制度的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201041號 ） 電子病歷系統(tǒng)支持手術(shù)安全核查制度落實 患者識別與手術(shù)內(nèi)容提示處理（手術(shù)預(yù)約與登記37級、病人管理與評估6級） 離開手術(shù)室前核對（手術(shù)預(yù)約與登記6級、麻醉信息6級）住院基本護理 衛(wèi)生部