病理生理學(xué)知識(shí)點(diǎn)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上緒論病理生理學(xué)：研究疾病發(fā)生的原因和條件，研究疾病全過程中患病體的機(jī)能、代謝的動(dòng)態(tài)變化及其機(jī)制，從而揭示疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，闡明疾病的本質(zhì)，為疾病的防治提供理論依據(jù)。特點(diǎn)：研究對(duì)象，患病體；研究角度：機(jī)能、代謝；研究目的，闡明本質(zhì)；研究任務(wù)，為防治提供理論依據(jù)?；静±磉^程（basic pathological process）：指多種疾病中可能出現(xiàn)的、共同的、成套的功能、代謝和結(jié)構(gòu)的變化。一、 疾病概論1、 疾病：是指機(jī)體在一定條件下由病因與機(jī)體相互作用而產(chǎn)生的一個(gè)損傷與抗損傷斗爭(zhēng)的有規(guī)律過程，體內(nèi)發(fā)生一系列功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化，機(jī)體與環(huán)境間的協(xié)調(diào)發(fā)生

2、障礙，從而臨床表現(xiàn)出不同的癥狀和體征，使機(jī)體對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力的勞動(dòng)能力降低或喪失。 （3）局部與整體的關(guān)系2、 現(xiàn)代死亡的概念：指機(jī)體作為一個(gè)整體的功能不可逆性停止，即機(jī)體完整性的解體。死亡的標(biāo)志腦死亡（brain death）：全腦功能不逆性的永久性停止，即機(jī)體完整性的解體。判斷死亡的依據(jù)（標(biāo)準(zhǔn)）不右逆性昏迷和大腦無反應(yīng)性；自主呼吸停止，至少進(jìn)行15分鐘人工呼吸仍無自主呼吸；瞳孔散大或固定；顱神經(jīng)反射消失（如瞳孔反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等）；腦電波消失；腦血循環(huán)完全消失（腦血管造影）。3、 疾病的經(jīng)過：潛伏期前驅(qū)期癥狀明顯期轉(zhuǎn)歸期（死亡、康復(fù)）4、 死亡分期：瀕死期、臨床死亡期、生

3、物學(xué)死亡期。應(yīng)激專心-專注-專業(yè)1.應(yīng) 激（stress）：機(jī)體在各種因素刺激時(shí)所出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)為主的非特異性防御反應(yīng)。2應(yīng)激原(Stressor) 應(yīng)激原是指引起應(yīng)激反應(yīng)的各種刺激因素。3.熱休克蛋白（heat shock proteins, HSP）是指細(xì)胞在高溫（熱休克）或其他應(yīng)激原作用下所誘導(dǎo)生成或合成增加的一組蛋白質(zhì)（非分泌性蛋白 ）。4.全身適應(yīng)綜合癥（GAS） 劣性應(yīng)激5原持續(xù)作用于機(jī)體，則應(yīng)激可表現(xiàn)為一個(gè)動(dòng)態(tài)的連續(xù)過程，并最終導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂和疾病。 5.急性期反應(yīng)蛋白（acute phase protein, APP） 應(yīng)激時(shí)由于感染、炎癥或組織損傷等原因使血漿中某些蛋

4、白質(zhì)濃度迅速發(fā)生變化，這一反應(yīng)稱為急性期反應(yīng)，血漿中濃度迅速發(fā)生變化的蛋白質(zhì)稱為APP。APP屬分泌型蛋白。6.應(yīng)激的神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)及其意義當(dāng)機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激時(shí)，應(yīng)激反應(yīng)的主要神經(jīng)改變?yōu)樗{(lán)斑（LC）-交感-腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）的強(qiáng)烈興奮，多數(shù)應(yīng)激反應(yīng)為生理生化變化與外部表現(xiàn)皆與這兩個(gè)系統(tǒng)的強(qiáng)烈興奮有關(guān)。1. 藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)該系統(tǒng)的主要中樞效應(yīng)與應(yīng)激時(shí)的興奮、警覺有關(guān)，并有緊張、焦慮的情緒反應(yīng)，該系統(tǒng)的外周效應(yīng)主要表現(xiàn)為血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度升高。交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的強(qiáng)烈興奮主要參與調(diào)控機(jī)體對(duì)應(yīng)激的急性反應(yīng)，介導(dǎo)一系列的代謝和心血管代償機(jī)制以

5、克服應(yīng)激原對(duì)機(jī)體的威脅或?qū)?nèi)環(huán)境的擾亂作用等。這些作用促使機(jī)體緊急動(dòng)員，處于喚起（arousal）狀態(tài)，有利于應(yīng)付各種變化的環(huán)境。但強(qiáng)烈的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮引起耗能和組織分解、血管痙攣、組織缺血、致死性心律失常等。2. 下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)（HPA）應(yīng)激時(shí)HPA軸興奮的中樞效應(yīng)：HPA軸興奮釋放的中樞介質(zhì)為激素（CRH）和ACTH，CRH刺激ACTH的分泌進(jìn)而增加糖皮質(zhì)激素（GC）的分泌，它是HPA軸激活的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。CRH另一重要功能是調(diào)控應(yīng)激時(shí)情緒行為反應(yīng)。應(yīng)激時(shí)HPA軸興奮的外周效應(yīng)：應(yīng)激時(shí)糖皮質(zhì)激素分泌迅速增加，對(duì)機(jī)體抵抗有害刺激起著極為重要的作用。GC升高是應(yīng)激時(shí)血

6、糖增加的重要機(jī)制，它促進(jìn)蛋白質(zhì)的糖異生，并對(duì)兒茶酚胺、胰高血糖素等的脂肪動(dòng)員起容許作用；GC對(duì)許多炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的生成、釋放和激活具有抑制作用，并穩(wěn)定溶酶體膜，減少這些因子和溶酶體酶對(duì)細(xì)胞的損傷；GC還是維持循環(huán)系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺正常反應(yīng)性的必需因素，GC不足時(shí)，心血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性明顯降低，嚴(yán)重時(shí)可致循環(huán)衰竭。慢性應(yīng)激時(shí)GC的持續(xù)增加會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一系列不利影響。GC持續(xù)增高對(duì)免疫炎癥反應(yīng)有顯著的抑制效應(yīng)，生長(zhǎng)發(fā)育的延緩，性腺軸的抑制以及一系列代謝改變，如血脂升高、血糖升高，并出現(xiàn)胰島素抵抗等。7.應(yīng)激性潰瘍的概念及發(fā)生機(jī)制（1） 概念 應(yīng)激性潰瘍是指病人在遭受到各類重傷（包括大手術(shù)）

7、、重病和其他應(yīng)激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變，主要表現(xiàn)為胃、十二指腸粘膜的糜爛、潰瘍、滲血等，少數(shù)潰瘍可較深或穿孔。當(dāng)潰瘍發(fā)展侵蝕大血管時(shí)，可引起大出血。（2） 發(fā)生機(jī)制A胃粘膜缺血：這是應(yīng)激性潰瘍形成的最基本條件。由于應(yīng)激時(shí)的兒茶酚胺增多，內(nèi)臟血流量減少，胃腸粘膜缺血，其粘膜的缺血程度常與病變程度正相關(guān)。粘膜缺血使上皮細(xì)胞能量不足，不能產(chǎn)生足量的碳酸氫鹽和粘液，使由粘膜上皮細(xì)胞間的緊密連接和覆蓋于粘膜表面的碳酸氫鹽-粘液層醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理所組成的胃粘膜屏障遭到破壞，胃腔內(nèi)的H+順濃度差進(jìn)入粘膜，而粘膜血流量的減少又不能將侵入粘膜的H+及時(shí)運(yùn)走，使H+在粘膜內(nèi)積聚而造成損傷。B胃腔

8、內(nèi)H+向粘膜內(nèi)的反向彌散：這是應(yīng)激性潰瘍形成的必要條件。胃腔內(nèi)H+濃度越高，粘膜病變通常越重，若將胃腔內(nèi)pH維持在3.5以上，可不形成應(yīng)激性潰瘍。目前認(rèn)為，粘膜內(nèi)pH的下降程度主要取決于胃腔內(nèi)H+向粘膜反向彌散的量與粘膜血流量之比。在胃粘膜血流灌注良好的情況下，反向彌散至粘膜內(nèi)的過量H+可被血流中的HCO3-所中和/或被攜走，從而防止H+對(duì)細(xì)胞的損害，反之，在創(chuàng)傷、休克等應(yīng)激狀態(tài)下，胃粘膜血流量減少，即使反向彌散至粘膜內(nèi)H+量不多，也將使粘膜內(nèi)pH明顯下降，從而造成細(xì)胞損害。C其它：尚有一些次要因素也可能參與應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病，酸中毒時(shí)血流對(duì)粘膜內(nèi)H+的緩沖能力低，可促進(jìn)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。膽汁逆

9、流的胃粘膜缺血的情況下可損害粘膜的屏障功能，使粘膜通透性升高，H+反向逆流入粘膜增多等。應(yīng)激潰瘍?nèi)魺o出血或穿孔等并發(fā)癥，在原發(fā)病得到控制后，通常于數(shù)天內(nèi)完全愈合，不留疤痕。休克一一休克的定義機(jī)體在強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇下降，組織灌流量嚴(yán)重不足，使細(xì)胞代謝、功能紊亂，器官功能出現(xiàn)障礙的病理過程。a dangerous systemic pathologic process under the effect of various drastic etiological factors, characterized by acute circulatory failure includ

10、ing decreased effective circulatory blood volume, inadequate tissue perfusion, cellular metabolism impediment and dysfunction of multiple organ.二臨床表現(xiàn)：血壓下降、面色蒼白，皮膚冰冷、出冷汗、脈搏頻弱、尿量減少、神態(tài)淡漠。三休克的原因與分類原因：失血或失液、創(chuàng)傷、燒傷、感染、急性心衰、過敏、強(qiáng)烈神經(jīng)刺激。分類：一) 按病因分類 1.失血性/失液性休克2. 燒傷性休克3. 創(chuàng)傷性休克4. 感染性休克 （內(nèi)毒素性休克、敗血癥性休克）5. 過敏性休克 6.

11、 心源性休克7. 神經(jīng)源性休克(二) 按發(fā)生休克的起始環(huán)節(jié)（有效循環(huán)血量的下降：血容量降低 血管床容積增大 心泵功能下降）實(shí)現(xiàn)有效灌流的基礎(chǔ) 需要足夠血量 需要正常血管舒縮功能 需要正常心泵功能 1. 低血容量性休克：失血性休克、失液性休克、燒傷性休克（三低: CVP, CO, BP；一高: TPR ） 2. 心源性性休克：(心衰心輸出量) 3.血管源性休克：過敏性休克、神經(jīng)源性休克、感染性休克（部分）（血管床擴(kuò)張血管容量回心血量）（三）按學(xué)流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：（1）低排高阻型休克（低動(dòng)力性休克、“冷休克”） 大部分休克均屬此類：低血容量性休克、心源性休克、創(chuàng)傷性休克、（多數(shù)）感染性休克 特點(diǎn)：心臟

12、排血量低、外周阻力高（“三低一高”：心輸出量低、動(dòng)脈血壓低、中心靜脈壓低，外周阻力高）（2） 高排低阻型休克（高動(dòng)力性休克、“暖休克”）過敏性休克、神經(jīng)性休克、（部分）感染性休克特點(diǎn)：心臟排血量高、外周阻力低（3） 低排低阻型休克特點(diǎn)：心臟排血量低、外周阻力低四微循環(huán)灌流的調(diào)節(jié)第2節(jié) 休克的發(fā)展過程機(jī)及其機(jī)制1、 休克I期（休克初期、微循環(huán)缺血期、缺血性缺氧期、休克代償期）少灌少流，灌少于流微循環(huán)狀態(tài)改變：微A、后微A、毛細(xì)血管前括約肌（收縮）前阻力增加；微V（收縮）后阻力增加；A-V吻合支（舒張）；真毛細(xì)血管網(wǎng)血流組織缺血缺氧（交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮血中兒茶酚胺）微循環(huán)改變的代償意義：（1

13、） 維持動(dòng)脈血壓：外周阻力心輸出量回心血量A-V短路開放；“自我輸血”：小靜脈收縮（容量性血管）；“自我輸液”：毛細(xì)血管內(nèi)壓回流入血管組織液；循環(huán)血量：腎素-血管緊張素-醛固酮、ADH（2） 血流重分布，保證心、腦血液供應(yīng)（移緩就急）血管收縮反應(yīng)不一致：皮膚、內(nèi)臟 受體占優(yōu)勢(shì) 血管收縮；腦血管 受體密度低 血管不變；心臟冠狀血管 受體占優(yōu)勢(shì) 血管擴(kuò)張主要臨床表現(xiàn)：治療原則：消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙2、 休克II期（休克期、微循環(huán)淤血期、休克失代償期）I、微循環(huán)狀態(tài)改變“灌而少流，灌大于流” 微循環(huán)淤血、缺氧前阻力血管：舒張對(duì)酸中毒（H+）耐受性擴(kuò)血管物質(zhì)后阻力血管：仍收縮 血管阻力

14、血液淤滯微循環(huán)改變的機(jī)制：1.酸中毒 缺氧使CO2和乳酸堆積，引起的酸中毒使血管平滑肌對(duì)CAs反應(yīng)性降低2.局部舒血管代謝產(chǎn)物增多（組胺、腺苷、緩激肽、Ca2+內(nèi)流）微血管擴(kuò)張3、血液流變學(xué)改變（血小板聚集 紅細(xì)胞聚集 白細(xì)胞附壁 毛細(xì)血管白細(xì)胞嵌塞）4、LPS的作用（NO 血管平滑肌舒張）微循環(huán)改變的后果：1、 自身輸液”停止（毛細(xì)血管血流淤滯流體靜壓升高；毛細(xì)血管通透性增高）2、 自身輸血”停止（靜脈系統(tǒng)容量血管擴(kuò)張，血管床容積增大回心血量減少，“自身輸血”作用停止）3、惡性循環(huán)的形成（回心血量 血漿外滲，血液粘滯度 心腦血液灌流）主要臨床表現(xiàn)：治療原則：糾酸，擴(kuò)容，改善微循環(huán)。3、 休克

15、III期（休克晚期、微循環(huán)衰竭期、DIC期、難治期、不可逆期）微循環(huán)狀態(tài)改變“不灌不流，血液高凝”微循環(huán)衰竭微循環(huán)改變的機(jī)制1、微血管麻痹性擴(kuò)張 （H+、NO，KATP開放 鈣內(nèi)流）2、DIC的發(fā)生（血液流變學(xué)改變，血液高凝；凝血系統(tǒng)激活；TXA2-PGI2失衡）臨床表現(xiàn)：1、循環(huán)衰竭（血壓進(jìn)行性下降，脈搏細(xì)速，CVP，靜脈塌陷）2、并發(fā)DIC（出血、廣泛微血栓）3、重要器官功能障礙或衰竭（低灌注、體液因子損傷、腸道屏障）思考題：1、休克是否是疾?。繛槭裁?？ 答：休克是疾病。疾病是指機(jī)體在一定條件下由病因與機(jī)體相互作用而產(chǎn)生的一個(gè)損傷與抗損傷斗爭(zhēng)的有規(guī)律過程，體內(nèi)發(fā)生一系列功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)

16、的變化，機(jī)體與環(huán)境間的協(xié)調(diào)發(fā)生障礙，從而臨床表現(xiàn)出不同的癥狀和體征，使機(jī)體對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力的勞動(dòng)能力降低或喪失。而休克使細(xì)胞代謝、功能紊亂，器官功能出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)、速尿量減少、神志淡漠、脈壓差小、血壓下降，所以休克屬于疾病。2、根據(jù)休克微循環(huán)改變機(jī)制，治療上是應(yīng)該采取縮血管還是擴(kuò)血管藥物？為什么？血管活性藥物分為縮血管藥物和擴(kuò)血管藥物，根據(jù)微循環(huán)學(xué)說，合理使用血管活性藥物，應(yīng)從下列四方面論述：(1)用藥目的：由于微循環(huán)障礙，休克時(shí)組織的有效血液灌流量急劇減少，選用血管活性藥物的目的必須提高組織微循環(huán)血液灌流量，反對(duì)單純追求升高血壓長(zhǎng)期大量使用血管收縮藥而導(dǎo)致灌流量明

17、顯下降，主張合理使用。(2)用藥前提：擴(kuò)血管藥物應(yīng)在充分補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用，否則，血管擴(kuò)張使血壓急劇下降，心腦血管將喪失自身調(diào)節(jié)能力而使血液供應(yīng)減少；縮血管藥物應(yīng)在糾正酸中毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用，否則，由于酸中毒使血管壁對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)性降低，且參與微血管擴(kuò)張，如果不糾正酸中毒，縮血管藥難以奏效。(3)擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用：適用于低排高阻型休克或使用縮血管藥物引起血管高度痙攣的患者。在休克早期可解除毛細(xì)血管前阻力，提高微循環(huán)灌注量；在休克中、晚期，可解除過高的毛細(xì)血管后阻力，解決流的問題，改善微循環(huán)血液淤滯，提高組織灌流量。(4)縮血管藥物的應(yīng)用：使過敏性休克和神經(jīng)源性休克擴(kuò)大了的血管床容量縮小，

18、恢復(fù)血管床與血容量的平衡，糾正全身組織的血液灌注不足，是這兩型休克的最佳選擇藥物。高排低阻型感染性休克和低阻力型心源性休克，在綜合治療的基礎(chǔ)上，也可應(yīng)用縮血管藥，防止血管床的進(jìn)一步擴(kuò)大和血壓的進(jìn)一步降低。如血壓過低，降低到心腦血管喪失自身調(diào)節(jié)的臨界值(7.0kPa)以下，又五條件迅速補(bǔ)液時(shí)，可使用縮血管藥物，暫時(shí)提升血壓，保證心腦的血液灌流。3、休克初期患者的血壓是否改變？是否能將血壓當(dāng)作判斷休克的唯一標(biāo)準(zhǔn)？為什么？休克早期由于交感-腎上腺體質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，引起一系列的代償反應(yīng)可維持血壓無明顯降低。主要機(jī)理是：(1)通過自身輸血與自身輸液，增加回心血量和心排出量。(2)心臟收縮力

19、增強(qiáng)，心率加快。(3)血管外周總阻力升高。休克時(shí)常有動(dòng)脈血壓的降低，但是不能以血壓是否降低來判斷休克的有無。這是因?yàn)椋?1)休克的概念不是低血壓：從休克的現(xiàn)代概念看，休克是以組織有效血液灌流量急劇減少為特征的急性全身性病理過程，其發(fā)病機(jī)制的核心是組織低灌流，本質(zhì)問題不是血壓，把休克的概念簡(jiǎn)單建立在血壓高低的基礎(chǔ)上是不妥的。(2)休克早期血壓維持正常：休克早期由于各種代償機(jī)制的共同作用，血壓維持在正常范圍，但組織器官已有明顯的缺血、缺氧；某些休克的原始病因可直接引起細(xì)胞損傷，如內(nèi)毒素性休克，在血壓下降之前，已有骨骼肌細(xì)胞膜電位的降低和細(xì)胞氧化過程受抑制，因此，不能以血壓下降判斷是否發(fā)生休克。(3

20、)休克治療后，血壓回升可與病情不平行：部分休克患者經(jīng)輸血補(bǔ)液治療后，血壓雖已回升，組織恢復(fù)灌注，但引起了缺血再灌注損傷，器官出現(xiàn)嚴(yán)重病變，休克繼續(xù)進(jìn)行。(4)低血壓也不全是休克：血壓是判斷血流動(dòng)力學(xué)的一個(gè)綜合指標(biāo)，不僅反映心泵功能、外周阻力，還受心率、循環(huán)血量等的影響，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人血壓低時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全面檢查，綜合分析，做出客觀判斷。(5)血壓是決定微循環(huán)灌注壓的重要因素：當(dāng)血壓低于一定數(shù)值時(shí)，心腦血管將喪失自身調(diào)節(jié)能力，重要器官因得不到充足的血液供應(yīng)而出現(xiàn)功能障礙或衰竭。因此，低血壓是休克的一個(gè)嚴(yán)重問題，由于檢測(cè)方法簡(jiǎn)便，臨床常作為監(jiān)護(hù)休克的重要指標(biāo)之一。在分析休克的血壓變化時(shí)，應(yīng)與組織器官有效血

21、液灌流不足結(jié)合起來，治療中也應(yīng)采取綜合措施保證組織灌流和保護(hù)細(xì)胞，而不是以單純追求血壓正常為目的。休克二Multiple Organ Dysfunction Syndrome（MODS）:嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時(shí)，原無器官功能障礙的患者同時(shí)或在短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個(gè)以上器官系統(tǒng)的功能障礙，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征。 MODS is a syndrome with altered functions of two or more organ systems in acutely ill patient such that homeostasis can not be mai

22、ntained without interventions.全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）:機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）:指感染或創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對(duì)感染易感性增加的過于強(qiáng)烈的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。混合性拮抗反應(yīng)綜合癥（MARS）:當(dāng)SIRS和CARS同時(shí)并存又相互加強(qiáng)，則產(chǎn)生對(duì)機(jī)體更嚴(yán)重的損傷，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和免疫功能更嚴(yán)重障礙，稱為MARS。休克時(shí)腎功能的改變:腎臟是休克時(shí)最早、最易受損傷的器官，各類休克常伴發(fā)急性腎功能不全，嚴(yán)重時(shí)成為休克腎。其腎功能改變?yōu)椋?、有效循環(huán)血容量減少引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺增多，使腎小動(dòng)脈收縮，

23、導(dǎo)致腎缺血。2、腎缺血激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使腎小動(dòng)脈收縮，血流量更加減少，尿量減少。3、醛固酮和抗利尿激素使鈉水沖吸收增多，尿量進(jìn)一步減少。休克早期，為功能性腎功能衰竭；休克持續(xù)，器質(zhì)性腎功能衰竭。（根據(jù)題目需要適當(dāng)聯(lián)系第十八章，腎功能不全）凝血與抗凝血平衡紊亂彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）:致病因子作用下，凝血因子、血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，使凝血酶增加，微血管中形成廣泛的微血栓，引起大量凝血因子和血小板消耗，以及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致出血、溶血性貧血、休克、器官功能障礙等臨床表現(xiàn)的病理過程。DIC的發(fā)病機(jī)制：一、組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)二、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝

24、調(diào)控失調(diào)抗凝促凝三、血細(xì)胞的大量破壞，血小板被激活四、促凝物質(zhì)釋放入血DIC的分期：分期凝血狀態(tài)表現(xiàn)高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而減少；纖溶系統(tǒng)激活血液低凝；出血繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)活躍纖溶酶大量產(chǎn)生,FDP形成出血明顯DIC時(shí)機(jī)體的功能代謝變化及機(jī)制：1、 出血機(jī)制：1.血管壁損傷2 .凝血物質(zhì)被消耗而減少3.纖溶系統(tǒng)激活，F(xiàn)DP形成（ “3P”試驗(yàn)魚精蛋白副凝血試驗(yàn) 魚精蛋白與FDP結(jié)合，使原本與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗(yàn)陽性。 D-二聚體檢查 反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo) ）2、 器官功能障礙DIC時(shí)

25、，大量微血栓引起微循環(huán)障礙，可導(dǎo)致缺血性器官功能障礙。3、 休克1.微血管內(nèi)大量微血栓形成回心血量2.廣泛出血使血容量3.心肌受累，心輸出量4.激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，舒張血管，管壁通透性增加，血管床容量4、 貧血微血管病性溶血性貧血DIC病人可發(fā)生一種特殊類型的溶血性貧血，其特征是：外周血涂片中可見一些特殊的形態(tài)各異的變形紅細(xì)胞-裂體細(xì)胞。裂體細(xì)胞產(chǎn)生機(jī)制：凝血反應(yīng)的早期，纖維蛋白絲在微血管腔內(nèi)形成細(xì)網(wǎng)，血流中的紅細(xì)胞通過網(wǎng)孔時(shí)，滯留在上面，在血流沖擊下發(fā)生破裂。11、 心衰（heart failure）心功能不全 cardiac insufficiency：心臟的收縮和/或舒張功能

26、障礙心輸出量不足心功能不全。包括代償階段和失代償階段心力衰竭是心功能不全的失代償階段，是各種心臟病最終的共同的病理過程。病因：原發(fā)性心肌舒縮障礙；心臟負(fù)荷過度；心臟舒張活動(dòng)受限心力衰竭h(yuǎn)eart failure:因心臟負(fù)荷過重、心肌細(xì)胞受損（原因），心肌收縮或舒張功能障礙(發(fā)病機(jī)制)，導(dǎo)致心輸出量減少、靜脈回流受阻（基礎(chǔ)），使心輸出血量不能滿足組織細(xì)胞代謝需要（標(biāo)志）而導(dǎo)致的以循環(huán)功能障礙為主要特征的病理過程或臨床綜合征。血液動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)是：心輸出量減少組織缺血；血液回流障礙體/肺V系統(tǒng)淤血心衰的誘因：主要通過使心肌耗氧增加或供氧供血減少而誘導(dǎo)心衰1、 感染（尤其是呼吸道）2、心率失常3、水點(diǎn)

27、失衡和酸堿紊亂（酸中毒引發(fā)心衰-高血鉀）4、妊娠和分娩第1節(jié) 心衰發(fā)生的機(jī)制心肌正常舒縮必備條件：1. 心肌結(jié)構(gòu)正常；2. 充足的能量供應(yīng)；3. 協(xié)調(diào)的興奮-收縮偶聯(lián)，即鈣離子運(yùn)轉(zhuǎn)正常?；緳C(jī)制是心肌舒縮功能障礙心肌舒縮性減弱(depressed myocardial contractility)1. 心肌細(xì)胞喪失和心肌結(jié)構(gòu)改變心肌細(xì)胞壞死，心肌細(xì)胞凋亡，肥大心肌收縮成分相對(duì)減少，心肌排列改變2. 心肌能量代謝障礙生成和利用障礙3. 興奮-收縮偶聯(lián)障礙（1）肌漿網(wǎng)攝取、貯存和釋放Ca2+障礙（2） Ca2+內(nèi)流障礙（3）肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙心臟舒張功能障礙1、心臟主動(dòng)舒張功能障礙 2、心

28、室順應(yīng)性降低第2節(jié) 心衰時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng)1、 心臟的代償1)心率加快意義：一定限度內(nèi)提高心輸出量（心肌耗氧量、冠狀血流、心室充盈）2)心臟擴(kuò)張意義：心肌收縮力，利于維持心輸出量（心腔過度擴(kuò)大，肌節(jié)初長(zhǎng)度過長(zhǎng)，粗細(xì)肌絲重疊減少，收縮力，耗氧量）心肌肥大慢性過程向心性肥大：心室長(zhǎng)期壓力負(fù)荷過度，收縮期室壁張力增加，肌節(jié)并聯(lián)性增生，使心肌細(xì)胞增粗、室壁增厚，心腔無明顯擴(kuò)大離心性肥大：心室長(zhǎng)期容量負(fù)荷過度，舒張期室壁張力增加，肌節(jié)串聯(lián)性增生，心腔明顯擴(kuò)大意義：心臟總的收縮力降低室壁張力（心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)）2、 心外代償（1） 血容量增加（慢性過程）意義：一定程度的回心血量和前負(fù)荷，利于維持心輸出量

29、和血壓（過度則加重心肌負(fù)荷和耗氧量）（2） 血流重分布意義：急性心衰時(shí)保證心、腦血供和維持血壓（外周血管阻力，加重心肌負(fù)荷）（3） 紅細(xì)胞增多意義：增加血容量、改善缺氧（血容量過度增加及血液粘滯性增加可加重心肌負(fù)荷）（4） 組織細(xì)胞利用氧能力增強(qiáng)意義：改善供氧不足帶來的不利影響3、 心肌重構(gòu)（myocardial remodelling）：心衰時(shí)，為適應(yīng)心臟負(fù)荷的增加，心肌及心肌間質(zhì)在細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量以遺傳表型方面所出現(xiàn)的適應(yīng)性、增生性變化。第3節(jié) 心衰時(shí)機(jī)體的主要機(jī)能代謝變化(一) 心血管系統(tǒng)的變化1.心臟泵血功能降低： 心輸出量（CO）減少、射血分?jǐn)?shù)（EF）降低及心室舒張末期壓力（或容

30、積）升高。 2.V系統(tǒng)淤血、V壓增高： 左心衰肺淤血，水腫右心衰體循環(huán)淤血，頸靜脈怒張，淤血性肝硬化，心性水腫。3. 血液重新分布(二) 呼吸功能變化1.呼吸困難(dyspnea)左心衰竭最早、最常見的臨床癥狀。左心衰竭左室舒張末期壓力肺靜脈壓肺淤血、水腫，肺順應(yīng)性降低各種形式的呼吸困難和肺水腫：表現(xiàn)為：勞力性呼吸困難；端坐呼吸；夜間陣發(fā)性呼吸困難，心性哮喘。2. 急性肺水腫肺毛細(xì)血管血壓升高、通透性增加所致。三) 其他器官功能變化四) 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂心性水腫 代謝性酸中毒 低鈉、低鉀、低鎂血癥。12、 呼衰1、 呼吸衰竭：在海平面地區(qū)靜息時(shí)吸入空氣的條件下,由于外呼吸功能嚴(yán)重障礙,以致出現(xiàn)動(dòng)脈血氧分壓低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓高于50mmHg。（呼吸衰竭是呼吸功能不全的嚴(yán)重階段）respiratory faliure Is a syndrome in which the respiratory system fails to adequately oxygenate the venous blood with / without retentio