疼痛注射療法（課堂PPT）

1、1疼痛注射療法關(guān)健強(qiáng)2概述定義:使用局麻藥,糖皮質(zhì)激素局部注射,治療肌肉,軟組織疾病的方法. 安全性高,應(yīng)用方便,便宜.廣受歡迎 60年歷史 大量證據(jù)證實(shí)有效 缺乏權(quán)威性研究 在定義,診斷,療效等方面缺乏專家認(rèn)同 和其他方法的療效比較研究鮮有 結(jié)果:觀點(diǎn)趨于保守3目標(biāo): 合適的患者 最小有效劑量 合適的藥物 正確的病變組織4注射療法存在的困擾 選擇了不恰當(dāng)藥物 藥物劑量過(guò)大或容量過(guò)大 藥物誤入其他組織 注射次數(shù)過(guò)于頻繁 對(duì)病因重視不夠 術(shù)后康復(fù)關(guān)注不夠5注射療法爭(zhēng)論的焦點(diǎn) 我們?cè)谥委熓裁? 炎癥? 什么是合理的藥物劑量,容量,注射技術(shù),康復(fù)技術(shù) 疾病的那個(gè)時(shí)期注射最好?注射需要重復(fù)嗎?如何重復(fù)

2、? 注射療法的原理 安慰劑效應(yīng)?針刺?容積效應(yīng)?藥物效應(yīng)?Speed CA .costicosteroid injection in tendon lesions.BMJ 2001:323:382-3866藥物:糖皮質(zhì)激素概述 1927年Rogoff和stewart用腎上腺勻漿提取物為切除腎上腺的狗進(jìn)行靜脈注射使之存活，證明了腎上腺皮質(zhì)激素的存 在 20世紀(jì)40年代開始臨床應(yīng)用 “靈丹妙藥” 1951年Hollander 首次報(bào)道局部注射氫化可的松治療關(guān)節(jié)炎 爭(zhēng)議由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的一種代謝調(diào)節(jié)激素 主要受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)分泌有晝夜節(jié)律性 午夜時(shí)含量最低，清晨時(shí)含量最高

3、機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌量會(huì)激增到平時(shí)的10倍左右 7糖皮質(zhì)激素分類 短效激素包括：氫化可的松、可的松 中效激素包括：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍、去炎松 長(zhǎng)效激素包括：地塞米松、倍他米松 8藥理機(jī)制 擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞膜,與包漿內(nèi)特異受體結(jié)合,隨后進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)與DNA結(jié)合,啟動(dòng)MRNA,合成各種酶蛋白,從而發(fā)揮多種全身作用生理作用 影響炎癥,免疫,能量物質(zhì),心血管,骨骼肌,CNS,水電解質(zhì)等9藥理作用 大部分治療作用與抗炎,免疫抑制,抗過(guò)敏作用相關(guān) 減輕炎癥反應(yīng) 減少血管擴(kuò)張 穩(wěn)定溶酶體膜 抑制吞噬作用 減少前列腺素物質(zhì)的產(chǎn)生10藥理學(xué)特性 最大藥理作用出現(xiàn)在血藥峰濃度之后,表明

4、其大部分作用是通過(guò)酶活性引發(fā)的而不是藥物的直接作用藥代學(xué)(甲強(qiáng)) 膽堿酯酶將甲潑尼龍琥珀酸鈉水解為游離甲潑尼龍,然后與白蛋白及皮質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白形成弱的,可解離的結(jié)合,結(jié)合型約為40-90%1140mg iv 25分鐘后血藥峰濃度42-47ug/100ml40mg im 120分鐘后血藥峰濃度34ug/100ml 靜脈給藥血漿藥物濃度高于肌注,但肌注藥物濃度持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),考慮到作用機(jī)制,這些差異無(wú)臨床重要意義 通常給藥4-6小時(shí)可觀察到臨床反應(yīng),治療哮喘時(shí)給藥1-2h可觀察到第一個(gè)有效結(jié)果12血漿半衰期2.3-4h生物半衰期12-36h(中效) 即使血漿中檢測(cè)不到,其藥理作用仍可持續(xù)存在 其抗炎作用

5、持續(xù)時(shí)間與下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)被抑制的時(shí)間相同肝臟代謝,尿排泄13臨床應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素僅是一種對(duì)癥治療藥物 應(yīng)用廣泛 風(fēng)濕性疾病 膠原疾病 皮膚疾病 過(guò)敏狀態(tài) 眼部疾病 胃腸道疾病 免疫抑制 休克 缺乏完善的臨床研究14不良反應(yīng) 短期治療少,長(zhǎng)期治療難以避免 水鈉潴留 骨質(zhì)疏松 皮下注射引起局部皮膚萎縮 尤其是三角肌 腦水腫 多中心研究:治療2周病人死亡率比安慰劑高(指數(shù)1.18)15鎮(zhèn)痛治療應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的理由確切的藥理作用仍知之不多,可能 減輕炎癥反應(yīng) 風(fēng)濕性疾病,免疫復(fù)合物疾病 抑制炎癥反應(yīng)加重 退行性關(guān)節(jié)疾病,難以區(qū)分哪些臨床癥狀是由關(guān)節(jié)病引起,哪些是關(guān)節(jié)炎引起. 可能的軟骨保

6、護(hù)作用 打斷損傷-修復(fù)-損傷加重的惡性循環(huán) 沒(méi)有直接證據(jù)支持16肌腱炎 諸多分子和細(xì)胞參與的瀑布式反應(yīng) 疼痛多由肌腱受損釋放的化學(xué)物質(zhì)刺激感受器所致,而不是肌腱的炎癥或結(jié)構(gòu)破壞引起. 糖皮質(zhì)激素可影響局部傷害性感受器釋放刺激性化學(xué)物質(zhì)和/或長(zhǎng)期的興奮性17常用糖皮質(zhì)激素 長(zhǎng)效 得寶松 康寧克通 中效 甲潑尼龍 注射痛 短效 氫化可的松 可導(dǎo)致局部脂肪堆積和色素沉著18局麻藥局部注射后,動(dòng)脈血藥濃度1025分鐘持續(xù)升高19應(yīng)用局麻藥的理由鎮(zhèn)痛 暫時(shí),但增加患者對(duì)診斷和治療的信任感 研究認(rèn)為:6小時(shí)內(nèi)布比卡因優(yōu)于利多卡因,6小時(shí)后無(wú)差異 另有研究認(rèn)為:2周內(nèi)布比卡因優(yōu)于利多卡因,但3-12月無(wú)差異

7、診斷20常用局麻藥利多卡因 極量 200mg 穩(wěn)定,起效快 數(shù)秒 維持時(shí)間30min布比卡因 極量 150mg 起效慢 30分鐘 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),可達(dá) 8小時(shí) 毒性大羅哌卡因21安全性無(wú)菌技術(shù) 患者皮膚清潔,晾干1min 醫(yī)生洗手,干手 戴手套 懷疑感染時(shí) 用單安培或者小瓶 關(guān)節(jié)注射時(shí),回抽檢查是否有感染癥像 抽注射液至注射器后換針頭22即刻不良反應(yīng) 急性變態(tài)反應(yīng) 局麻藥毒性作用 暈厥全身反應(yīng) 略局部不良反應(yīng)23急性變態(tài)反應(yīng) 致敏原觸發(fā) 喉頭水腫,氣管痙攣,低血壓 局麻藥高敏少見,主要是酯類局麻藥 嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)的治療 停止注射 平臥 氣道通暢 吸氧 請(qǐng)求幫助 腎上腺素500ug im 需要時(shí)給氫化

8、可的松24局麻藥毒性反應(yīng) 血藥濃度過(guò)高 常見cns興奮轉(zhuǎn)向抑制 癥狀 頭暈 醉酒感 鎮(zhèn)靜,四肢麻痹,驚厥25暈厥 少數(shù)-由疼痛或恐懼所致 治療采用俯臥位 轉(zhuǎn)移患者注意力,不讓患者看到針頭 和驚厥鑒別 誘發(fā)因素 意識(shí)常在1min恢復(fù) 癥狀體征常較輕 治療 恢復(fù)體位 呼吸通暢,吸氧26不良反應(yīng)的預(yù)防 詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史 可疑可僅使用糖皮質(zhì)激素 可采用俯臥位 控制局麻藥用量 一般遠(yuǎn)低于極量 注射前反復(fù)回抽 注射后留觀30分鐘27變態(tài)反應(yīng)死亡病例 2例沒(méi)有過(guò)敏征象,過(guò)度使用腎上腺素所致 3例為有過(guò)量腎上腺素所致 2例腎上腺素輕微醫(yī)源反應(yīng),而誘發(fā)心梗28注射局部的不良反應(yīng) 注射后疼痛 2-10% 多為防腐劑

9、所致 皮下脂肪改變和色素沉著 絮狀沉淀 軟組織鈣化 肌腱斷裂或肥胖 感染29注射療法的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥 局麻藥過(guò)敏 感染 骨折部位 兒童 醫(yī)生沒(méi)有信心時(shí)相對(duì)禁忌癥 糖尿病 免疫抑制 出血性疾病 精神源性疼痛 大肌腱疾病 跟腱30治療前準(zhǔn)備患者 討論各種治療方案 不良反應(yīng)告知,獲得知情同意書器具準(zhǔn)備 三查七對(duì)注射部位準(zhǔn)備 定位 消毒31注射技術(shù)指南概述 個(gè)體化 明確注射治療指證 操作不難,選擇合適適應(yīng)癥不容易 注射器 注射壓力大大的地方小注射器 選用能達(dá)到病變深度的長(zhǎng)度合適的最細(xì)針頭 牙科針頭32藥物 糖皮質(zhì)激素 康寧克通 得寶松 局麻藥 常用1%利多卡因 2-5ml 研究:注射1%利多卡因+0

10、.2%布比卡因90ml 50ml關(guān)節(jié)腔,40ml軟組織,2小時(shí)患者血藥濃度均在安全范圍33劑量和容量 根據(jù)患者年齡,體重,健康狀況調(diào)整 肌腱和韌帶應(yīng)注射較少藥物 小容量可避免組織牽拉引起的疼痛 小劑量可減少斷裂風(fēng)險(xiǎn) 多數(shù)肌腱病糖皮質(zhì)激素1/4安培,總?cè)萘?ml 大肌腱糖皮質(zhì)激素1/2安培,總?cè)萘?ml 關(guān)節(jié) 足夠容量的藥液充分浸潤(rùn)關(guān)節(jié)和滑膜時(shí),似乎效果最好 張力可分離某些結(jié)構(gòu)或松解粘連34操作技術(shù) 無(wú)痛注射技術(shù) 皮膚對(duì)疼痛敏感,尤其是屈側(cè)面 骨膜對(duì)疼痛敏感 肌肉,肌腱和韌帶對(duì)疼痛不敏感,軟骨極不敏感 無(wú)痛注射的秘密 拉緊皮膚 針頭快速進(jìn)入皮膚,并根據(jù)組織上質(zhì)感判斷觸及的結(jié)構(gòu) 肌肉 松軟 韌帶 韌 囊 氣球 軟骨 光滑,奶糖 骨 硬 粗 疼痛敏感35 關(guān)節(jié)囊,滑囊 一次性注入 阻力低,口袋感 肌腱 韌帶 宜浸潤(rùn)注射 緩慢進(jìn)針 多方向浸潤(rùn) 腱鞘 垂直進(jìn)入皮膚后與肌腱長(zhǎng)軸平行 注射后常見腱鞘彭隆 血管 避免 壓迫靜脈5min 動(dòng)脈 10min36注射后注意事項(xiàng) 關(guān)節(jié)疾病通常鼓勵(lì)早期緩和的鍛煉 研究:膝關(guān)節(jié)注射后臥床24小時(shí)有利于功能恢復(fù),