大港油田事故安全經(jīng)驗(yàn)分享（課堂PPT）

1、安全環(huán)保工作會(huì)議安全環(huán)保工作會(huì)議事故案例分享事故案例分享大港油田“12.9”井口爆炸亡人事故案例分享和教訓(xùn) 2012年12月9日，大港油田分公司第四采油廠在長蘆油田長5井進(jìn)行油層解堵作業(yè)過程中，井口發(fā)生爆炸事故，造成大港油田分公司一名員工死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130余萬元。 這起事故從工程管理、承包商準(zhǔn)入管理、工程設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管控、新工藝和新技術(shù)應(yīng)用等方面都給了我們?cè)S多警示和啟發(fā)。 下面簡要介紹一下事故的基本情況、經(jīng)過、原因分析、處理決定等內(nèi)容，并結(jié)合公司情況，總結(jié)可汲取的教訓(xùn)。 （一）事故井基本情況 長5井于2008年6月10日開鉆，2008年8月29日完井，三開直井，完鉆井深4079米。生產(chǎn)沙三

2、3油組的38#等7個(gè)小層，井段位于3821-3950米。此次長5井解堵作業(yè)前日產(chǎn)液4.38噸，日產(chǎn)油3.13噸，含水28.5%，套壓控制在0.7-0.8MPa。長長5 5井生產(chǎn)管柱圖井生產(chǎn)管柱圖 一、基本情況簡介（二）事故涉及主要單位井下作業(yè)公司天津市環(huán)海石油科技開發(fā)有限公司（簡稱環(huán)海公司）博弘石油化工有限公司（簡稱博弘公司）井下作業(yè)公司是大港油田分公司所屬二級(jí)單位，也是此次長5井解堵作業(yè)的工程技術(shù)服務(wù)單位。其下屬第一修井分公司101隊(duì)具體負(fù)責(zé)此次解堵作業(yè)工程配套服務(wù)。博弘公司是此次長5井解堵作業(yè)項(xiàng)目合同約定的工藝技術(shù)服務(wù)單位。環(huán)海公司是此次長5井解堵作業(yè)項(xiàng)目的實(shí)際工藝技術(shù)服務(wù)單位。代表博弘公

3、司與第四采油廠進(jìn)行解堵作業(yè)項(xiàng)目談判及合同審批手續(xù)的履行；編制長5井解堵工藝設(shè)計(jì)；實(shí)施長5井解堵作業(yè)等工作。該公司2011年7月取得大港油田分公司技術(shù)服務(wù)類市場(chǎng)準(zhǔn)入證，有效期至2014年7月12日。準(zhǔn)入范圍包括15項(xiàng)業(yè)務(wù)。但其中不含油層解堵技術(shù)服務(wù)。 一、基本情況簡介（三）事故涉及主要人員段新樂孫家謙李占聯(lián)工亡員工，男，已婚，1973年出生，生前為井下作業(yè)公司第一修井分公司101隊(duì)技術(shù)員。以個(gè)人名義向環(huán)海公司提供解堵技術(shù)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)采購解堵作業(yè)所需藥劑，具體指揮現(xiàn)場(chǎng)解堵劑的配制、擠注施工等。第四采油廠總工程師，幫助環(huán)海公司解決解堵資質(zhì)，推薦環(huán)海公司與博弘公司接洽并幫助環(huán)海公司得到授權(quán)。 一、基本情

4、況簡介（四）施工作業(yè)基本情況第四采油廠計(jì)劃通過溶劑法解堵工藝，實(shí)施油層解堵并提高產(chǎn)量。由總工程師孫家謙具體安排部署、工藝研究所具體實(shí)施了溶劑法解堵工藝的選商、技術(shù)交流、資金籌備、資質(zhì)協(xié)調(diào)、地質(zhì)設(shè)計(jì)、工藝設(shè)計(jì)審批、商務(wù)談判、合同網(wǎng)上審批及通知環(huán)海公司、井下第一修井分公司現(xiàn)場(chǎng)施工等工作。2012年12月3日-7日進(jìn)行長5井解堵作業(yè)。p第四采油廠負(fù)責(zé)解堵作業(yè)組織協(xié)調(diào)和作業(yè)過程監(jiān)督等工作；p環(huán)海公司負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)解堵藥劑配置、擠液解堵程序指導(dǎo)及施工指揮等工作；p井下作業(yè)公司負(fù)責(zé)壓井、提原井管柱、下解堵管柱、洗井、替液、安裝解堵流程等。2012年12月8日15:00開始油井解堵作業(yè)。現(xiàn)場(chǎng)采取正擠的方法，先后向

5、井筒正替和正擠DX-1DX-1溶液和DX-2溶液。擠液解堵工作結(jié)束后，安裝套壓表，關(guān)井且井口壓力歸零后進(jìn)行完井作業(yè)。2012年12月9日5：00環(huán)海公司人員離開現(xiàn)場(chǎng)，由101隊(duì)負(fù)責(zé)觀察井口套管壓力。解堵作業(yè)前工作準(zhǔn)備情況現(xiàn)場(chǎng)解堵作業(yè)實(shí)施情況 一、基本情況簡介 1212月月9 9日日11:0011:00左右，左右，101101隊(duì)技術(shù)員段新樂到井口觀察長隊(duì)技術(shù)員段新樂到井口觀察長5 5井套管壓力為井套管壓力為9.5MPa9.5MPa。午飯后，段新樂指揮該班組其他。午飯后，段新樂指揮該班組其他3 3名員工進(jìn)行配液罐倒液等工作。名員工進(jìn)行配液罐倒液等工作。1212：2020井口突然發(fā)生爆炸，井口及工藝

6、流程被炸飛，倒液的井口突然發(fā)生爆炸，井口及工藝流程被炸飛，倒液的3 3名員工緊急躲避后，名員工緊急躲避后，尋找并發(fā)現(xiàn)段新樂已倒在距離井口約尋找并發(fā)現(xiàn)段新樂已倒在距離井口約4 4米處，傷勢(shì)嚴(yán)重，立即撥打米處，傷勢(shì)嚴(yán)重，立即撥打120120急救電急救電話并匯報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。話并匯報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。1313：2020救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)生確定段新樂已經(jīng)死亡。救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)生確定段新樂已經(jīng)死亡。爆炸碎片爆炸碎片72.5現(xiàn)場(chǎng)井口碎片分布圖。備注：數(shù)字為碎片距井口直線距離，單位為米。倒液罐倒液罐19高架油罐高架油罐52二、事故經(jīng)過及救援情況二、事故經(jīng)過及救援情況 （一）直接原因 導(dǎo)致此次事故的直接原因是長5井井筒

7、頂部的油套環(huán)形空間發(fā)生爆炸，爆炸產(chǎn)生的碎片和沖擊波造成井口附近的段新樂受到爆震和擊打傷害致死，且此次事故爆炸為化學(xué)混合物爆炸。 經(jīng)調(diào)查，環(huán)海公司一直保密的解堵劑配方DX-1實(shí)際由6噸27.5%的雙氧水加14噸水混合配成。雙氧水等藥劑的化學(xué)反應(yīng)以及間歇解堵方式構(gòu)成了爆炸的必要和充分條件。 三、事故原因分析（二）間接原因 1.解堵劑擠注方式存在問題。解堵作業(yè)過程中，因采油樹承壓的影響,現(xiàn)場(chǎng)采取了擠注30分鐘、停住30分鐘的間歇起泵擠液的方式，為雙氧水等藥劑催化分解反應(yīng)，以及爆炸氣相空間的形成提供了充分條件。 2.沒有掌握解堵劑的配方和潛在爆炸風(fēng)險(xiǎn)。施工和配液前沒有對(duì)解堵劑采樣化驗(yàn)分析，也沒有查驗(yàn)產(chǎn)

8、品合格證和檢測(cè)報(bào)告，整個(gè)解堵作業(yè)項(xiàng)目除環(huán)海公司個(gè)別人以外，第四采油廠等相關(guān)部門及人員均不掌握解堵劑的真實(shí)成分，更沒有人提前識(shí)別解堵過程可能導(dǎo)致的化學(xué)爆炸等風(fēng)險(xiǎn)。 三、事故原因分析 3.解堵工藝設(shè)計(jì)存在明顯缺陷。由環(huán)海公司以博弘公司名義編寫的長5井解堵工藝設(shè)計(jì)中，解堵劑用DX-1、DX-2代號(hào)作為名稱，未明確解堵劑真實(shí)成分，未提示解堵過程可能出現(xiàn)的爆炸等風(fēng)險(xiǎn)，也未明確要求采用更高壓力等級(jí)的采油樹做施工井口，更未提供有針對(duì)性的安全注意事項(xiàng)或風(fēng)險(xiǎn)防控措施。 4.解堵作業(yè)監(jiān)督管理職責(zé)不落實(shí)。建設(shè)單位沒有掌握解堵藥劑的真實(shí)成分和風(fēng)險(xiǎn)，就盲目引進(jìn)了此種解堵技術(shù)；沒有按照大港油田分公司有關(guān)規(guī)定，履行使用申請(qǐng)

9、、室內(nèi)化驗(yàn)、分析評(píng)價(jià)及獲得使用許可等流程，就組織了現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施；沒有針對(duì)因解堵劑注入壓力高而采取的間歇注入方式，進(jìn)行及時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)分析和采取有效變更管理；項(xiàng)目主管部門沒有到現(xiàn)場(chǎng)組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。 三、事故原因分析 5.違規(guī)將不具備資質(zhì)的公司掛靠從事解堵作業(yè)。博弘公司違規(guī)授權(quán)給不具備資質(zhì)的單位和個(gè)人，以本單位名義和資質(zhì)，與第四采油廠簽訂解堵作業(yè)項(xiàng)目合同。為環(huán)海公司違規(guī)承攬項(xiàng)目提供了方便。在這過程中，建設(shè)單位總工程師孫家謙違規(guī)選擇解堵技術(shù)服務(wù)單位，并親自協(xié)調(diào)并取得博弘公司的掛靠同意，使得環(huán)海公司承攬解堵作業(yè)取得了名義上的資質(zhì)。 三、事故原因分析 （一） 對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處理 扣減事故主要責(zé)任單位第四采油廠

10、2012年度工資總額及當(dāng)年新增工資共計(jì)225萬元。永久取消環(huán)海公司在大港油田分公司的市場(chǎng)準(zhǔn)入資質(zhì)。 保留對(duì)環(huán)海公司追究經(jīng)濟(jì)賠償和法律責(zé)任的權(quán)利。 （二）對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理 1.給予原第四采油廠總工程師孫家謙等6名處級(jí)管理者，分別給予撤職、降職及警告等行政處分及相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，其中撤職1名、降職2名、警告3名。 2.給予原博弘公司經(jīng)理劉存輝等五名科職及以下管理人員撤職、警告等行政處分，其中撤職4名、警告1名。同時(shí)，解聘劉存輝大港油田分公司高級(jí)技術(shù)專家的技術(shù)職務(wù)。 3. 保留對(duì)李占聯(lián)個(gè)人追究經(jīng)濟(jì)賠償和法律責(zé)任的權(quán)利。 四、事故處理結(jié)果 1.安全源于設(shè)計(jì)，提高設(shè)計(jì)水平既是直接的安全技術(shù)措施，也是實(shí)現(xiàn)

11、施工作業(yè)和工藝設(shè)施安全運(yùn)行的前提條件。安全生產(chǎn)技術(shù)始終強(qiáng)調(diào)從設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)為實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全提供保障，強(qiáng)化設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)和合理性，為生產(chǎn)施工提供科學(xué)依據(jù)。對(duì)比“12.9”事故的設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)，存在著解堵劑組份設(shè)計(jì)不明確、解堵工藝流程不匹配、風(fēng)險(xiǎn)提示不完整、設(shè)計(jì)內(nèi)容流于形式等缺陷，構(gòu)成了事故發(fā)生的源頭和重要危險(xiǎn)因素。這也更加說明如果忽視設(shè)計(jì)管理工作，將給建設(shè)項(xiàng)目安全施工及運(yùn)行從源頭上留下后患。五、汲取教訓(xùn) 2. 保證作業(yè)和產(chǎn)品質(zhì)量是杜絕隱患，控制風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的重要基礎(chǔ)。質(zhì)量不僅是企業(yè)的生命，也是生產(chǎn)安全的物質(zhì)保障，質(zhì)量缺陷屬于物的不安全狀態(tài)。事故因果連鎖論將物的不安全狀態(tài)歸為事故發(fā)生的直接因素。對(duì)比“12.9

12、”事故，在解堵工藝引進(jìn)質(zhì)量、解堵作業(yè)設(shè)計(jì)質(zhì)量、解堵劑組份質(zhì)量、解堵作業(yè)施工質(zhì)量等方面均存在缺陷。充分說明了如果作業(yè)質(zhì)量、產(chǎn)品質(zhì)量、操作質(zhì)量得不到充分保障，往往成為導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。五、汲取教訓(xùn) 3. 落實(shí)直線責(zé)任是安全生產(chǎn)水平整體提升的關(guān)鍵。落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任不僅是我國安全生產(chǎn)法的核心要求，而且一直是中油集團(tuán)公司安全管理的出發(fā)點(diǎn)和著力點(diǎn)。近年來，集團(tuán)公司更加強(qiáng)調(diào)安全生產(chǎn)直線責(zé)任的落實(shí)，目的是讓廣大員工特別是各級(jí)管理和專業(yè)技術(shù)人員切實(shí)肩負(fù)起安全生產(chǎn)的直線責(zé)任。對(duì)比“12.9”事故，在解堵技術(shù)引進(jìn)、合同談判、工藝設(shè)計(jì)、現(xiàn)場(chǎng)施工等各個(gè)環(huán)節(jié)，均暴露出采油廠（分公司）某些領(lǐng)導(dǎo)、某些領(lǐng)域部門和崗位人員的失職和不正確履職，安全意識(shí)淡薄，安全責(zé)任缺失，人的危險(xiǎn)因素不斷積累，最終釀成慘案的發(fā)生。五、汲取教訓(xùn) 4.全面落實(shí)預(yù)防措施，深化風(fēng)險(xiǎn)管理是安全生產(chǎn)的核心工作。作為安全生產(chǎn)工作的方針，“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”突出強(qiáng)調(diào)了預(yù)防工作的重要性。雖然大港油田分公司不斷建