患者病情評估制度

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上患者病情評估制度患者病情評估是為了全面把握患者的基本現(xiàn)狀和診療服務需求，為制定適宜患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。1、執(zhí)行患者評估工作的應是在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士或經(jīng)醫(yī)院授權的其它崗位衛(wèi)生技術人員。每一個專業(yè)進行的評估要在其執(zhí)業(yè)、執(zhí)照、適當?shù)姆?、法?guī)范圍內(nèi)進行。2、患者評估的重點范圍包括但不限于：門、急診患者評估、住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重患者評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。對于外院評估資料超過30天者要重新評估，30天以內(nèi)的資料醫(yī)師可酌情采納。3、醫(yī)院有患者評估程序，其中包括評估項目、評估人及資質(zhì)、評估標準與

2、內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等內(nèi)容。4、患者評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作的醫(yī)師、護士適宜使用的，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持。醫(yī)師應將各階段評估內(nèi)容記錄在病歷中，護士對患者評估要有記錄。5、醫(yī)師、護士要在規(guī)定的時間內(nèi)完成住院患者各階段的各項評估。6、當患者將院外完成的評估帶入醫(yī)院時，如果間隔時間未超出醫(yī)院規(guī)定的范圍，可作為參考資料，但要對相關因素進行復審，如：院外評估的記錄時間；重要發(fā)現(xiàn)；患者的病情及治療護理計劃；病情變化與目前的癥狀等。如果上述任何一項發(fā)生改變，均要重新進行評估，對評估所發(fā)現(xiàn)的任何變化都要記錄。7、評估的內(nèi)容和異常發(fā)現(xiàn)要記錄在病歷中，具

3、體內(nèi)容包括：住院患者的醫(yī)療與護理評估必須記錄在病程中；醫(yī)療、護理及其他有意義的評估要有規(guī)范的記錄；手術前患者的初始醫(yī)療評估及各種相關診斷、檢查結果必須記錄在病歷中。8、初始評估如果顯示患者有營養(yǎng)或功能方面的需求時，應由?？漆t(yī)師進一步評估。評估結果及根據(jù)評估做出的處理要在病程記錄中體現(xiàn)。9、初始評估的內(nèi)容還包括決定是否需要進行其他的?？圃u估。10、再評估（即通常所講的病程記錄）：對于初始評估后在治療中出現(xiàn)營養(yǎng)障礙、藥物毒副作用、輸血反應及其他需要特殊評估事件的情況下需要進行再評估。對所有住院患者在多長時間內(nèi)所需記錄哪些內(nèi)容，按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行。再評估的結果要記錄在病歷中。11、通過詢問病史

4、、體格檢查和相關輔助檢查等途徑，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、社會狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭經(jīng)濟情況、醫(yī)患溝通情況、全身狀況支持能力等情況。醫(yī)師應對評估數(shù)據(jù)、信息進行分析和整合，確定治療的優(yōu)先順序，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。12、在整個評估過程中，醫(yī)護人員要尊重患者并注意患者隱私的保護；評估結果要及時告知患者或家屬，患者或家屬在決定診治方案時有決策權。13、放射科醫(yī)師、檢驗醫(yī)師、超聲醫(yī)師及其它輔助檢查科室的醫(yī)師不具備臨床評估資格，但有權發(fā)出報告。其檢查報告是臨床醫(yī)師對患者進行評估的重要依據(jù)，也是病歷的重要內(nèi)容之一。14、培訓監(jiān)督考核機制14.1對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術人員，由醫(yī)務科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓，提高評估工作質(zhì)量。14.2本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與績效考核掛鉤。14.3醫(yī)務科、護理部等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相