第七章：肝病治療的最新進展

1、第七章 肝病治療的最新進展肝病的治療一般主要分為三個方面：一方面是肝臟炎癥的治療，另一方面是肝臟病因的治療，還有就是對癥治療。所謂對癥治療，就是針對患者當時的癥狀進行的治療。對肝硬化腹水的患者進行利水治療；對體溫升高的患者進行退熱治療；對肝區(qū)疼痛的患者進行止痛治療；對惡 心嘔吐的患者進行止吐、順氣治療等等，這些都屬于對癥治療。肝臟的病因治療，就是想辦法清除導致肝臟損傷的致病原因。酒精性肝病的病因治療，就是戒酒；藥物性肝炎的病因治療，就是停止服用損肝的藥物；細菌感染引起的肝病， 就是要使用相關的抗生素來殺滅細菌的治療；病毒性肝病的病因治療，就是要想辦法清除體內(nèi)的相關病毒。肝臟炎癥的治療，就是通過

2、藥物或其他手段對肝臟進行活血消腫、清熱、排毒的治療。不管是什么原因引起的肝臟損害，肝臟組織都可表現(xiàn)出充血、水腫、變性、滲出、壞死等炎癥反應過程。肝臟炎癥治療的各種措施，就是促使肝臟炎癥損傷盡快地愈合。肝臟炎癥的治療具體又有哪些措施呢？目前對肝臟炎癥的治療又有哪些最新進展呢？第一節(jié)： 肝臟一般炎癥的治療任何一種病因所引起的肝臟炎癥損害，其治療原則應該說基本上都是相似的，那就是要有足夠的臥床休息，均衡營養(yǎng)飲食，輔以適當?shù)乃幬铮苊怙嬀?、過勞和避免服用損害肝臟的藥物。為什么肝臟炎癥期間要有足夠多的臥床休息呢？因為要想肝臟炎癥盡早愈合，則需要足夠的血液循環(huán)營養(yǎng)的供應。血液循環(huán)量多，則供給肝臟的營養(yǎng)就多

3、，肝臟炎癥損害修復起來就要順利得多。怎樣才能促使肝臟的血液供應增多呢？人體內(nèi)血液循環(huán)量的分配是不均勻的。一般來說，人體在坐立行走時，血液循環(huán)量主要供應給骨骼肌，并且肌肉運動量越大，它的血液供應量就相應增大。久而久之，那塊受力的肌肉就慢慢地變健壯有力起來?，F(xiàn)在是肝臟有了炎癥，要想辦法將血液循環(huán)量主要供應給肝臟，那就要求患者臥床休息，使得全身肌肉處于松弛狀態(tài)，這樣一來肌肉的血液分配量就相對減少，而內(nèi)臟器官，尤其是肝臟的血液供應量就會大大增多。人體在平臥狀態(tài)，肝臟的血供量要比坐立行走時多出6080%，血供多了，營養(yǎng)就多了，肝臟炎癥損傷的修復就變得更加順暢。有些患者在肝臟急性炎癥期間，也確實做到了臥床

4、休息，可是轉(zhuǎn)氨酶仍然是持續(xù)或反復升高，不易恢復正常，這又是為什么呢？正常情況下，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶主要存在于肝臟細胞內(nèi)。肝臟炎癥損傷后，這些酶就釋放到了血液中。只有肝細胞膜修復好以后，血液中的轉(zhuǎn)氨酶才會慢慢恢復到正常?；颊唠m然在肝臟急性炎癥期間臥床休息了，如果思想負擔過重，思緒萬千，甚至夜間都難以入眠，這樣就導致了腦耗氧量大大增加，腦細胞的耗氧量是機體其他細胞的耗氧量的幾十倍。這時的患者雖然處于臥床休息狀態(tài)，但血液循環(huán)量因為大腦工作活躍，主要分配給了腦細胞。這時的肝臟血供量并沒有增加，甚至還因為大腦處于興奮狀態(tài)而相應減少。因此，在肝臟處于活動性炎癥期間，不僅要求患者臥床休息，還要求患者盡量

5、避免興奮，使大腦也處于放松狀態(tài)，這樣才有利于病情的康復。肝臟處于活動性炎癥期間，除要求臥床休息，盡量做到身心放松以外，還要避免飲酒。因為酒精不僅使人興奮，還可直接損傷肝臟的細胞。另外還要避免服用損傷肝臟的藥物，同時輔以適當?shù)乃幬镏委煛８闻K炎癥損傷的修復，實際上主要是依靠肝臟組織自身修復完成。只要給予肝臟足夠的營養(yǎng)，肝臟就能夠完成自我修復這一過程。到目前為止，還沒有什么特別有效的藥物，能夠?qū)Ω闻K的炎癥損傷進行直接修復，各種保肝藥物至多只能起到輔助治療的作用。在應用藥物對肝臟進行治療期間，一般選用23種藥物即可。因為用藥多了，會增加肝臟負擔。藥物的療程一般都在三個月左右，一般建議使用23個療程。為

6、什么肝臟用藥需要這么長的時間呢？因為肝臟組織比較脆嫩，每一次炎癥損傷的自我修復時間，都需要36個月才能達到真正的愈合。即使血液中的轉(zhuǎn)氨酶恢復到了正常水平，也不能代表肝臟炎癥損傷已修復愈合。因為一般肝炎患者經(jīng)過足夠時間的臥床休息和適當?shù)闹委熞院螅鄶?shù)患者血液中的轉(zhuǎn)氨酶都可在一個月左右將至正常。因此說，血液中的轉(zhuǎn)氨酶檢測正常了，只能表示著肝細胞不再向血液里釋放轉(zhuǎn)氨酶，而不能表示肝臟炎癥損傷已真正愈合。長期多種、大量服用治療肝炎的藥物，并不能夠提高療效，反而還要加重肝臟負擔。因為大多數(shù)藥物最后都要經(jīng)過肝臟的代謝處理，才能被機體有效利用。有的患者認為用藥越多越好，越貴越好，急于求成。各種藥物一擁而上，

7、或者是不斷地換藥治療，結(jié)果往往是欲速而不達，使得病情遲遲不愈。因此肝炎用藥應該是寧精勿濫，選擇一個最佳的治療方案，有的放矢。一、一般急性肝炎的治療不管是什么原因引起的急性肝炎，首先都必須盡可能臥床休息，直至血清轉(zhuǎn)氨酶檢測正常為止。進入恢復期后，可逐漸增加活動量，但要避免勞累，避免熬夜，避免興奮，三個月以后根據(jù)病情的恢復情況，才可考慮工作。肝臟發(fā)生急性炎癥時，還要及時地阻斷或消除致病原因。急性酒精性肝炎要及時戒酒；藥物性肝炎要及時停止服用損肝藥物。對于急性病毒性肝炎，由于甲、乙、丙、丁、戊等嗜肝病毒一般經(jīng)過三個月左右，人體自身免疫系統(tǒng)就可以將其自動清除，不需要進行抗病毒治療。但是由于急性丙型肝炎

8、比較容易轉(zhuǎn)為慢性肝炎，因而提倡及早進行抗病毒治療，這樣可以降低丙肝慢性化的比例?？蛇x用普通干擾素或長效干擾素加用利巴韋林進行治療。乙型病毒性肝炎也最好及早使用抗病毒治療，以降低慢性化的比例。可選用干擾素治療，或核苷類藥物治療。肝臟炎癥的藥物治療，就是通過藥物來達到消除肝臟炎癥、水腫、瘀血，以促進肝臟炎癥損傷的愈合。但是到目前為止，還沒有哪一種藥物是專門針對肝臟炎癥治療的特效藥物。目前用于治療肝臟炎癥的藥物，也就是我們通常所說的保肝藥物一般可以分為：活血消腫、緩解肝臟炎癥的藥物；促進肝細胞膜的修復，降低血清轉(zhuǎn)氨酶的藥物；清熱利濕，促進黃疸清退的藥物。用于活血消腫、緩解肝臟炎癥的藥物主要有：丹參、

9、甘草酸制劑，還有強的松、地塞米松等激素類藥物。丹參是中草藥，主要是通過活血化瘀，改善血液循環(huán)來達到緩解肝臟炎癥的作用；甘草酸制劑主要有甘草甜素片、強力寧、甘利欣及復方甘草酸苷等，這些藥物都是中藥甘草的有效成份，只是純度和成份略有不同。它們分別是不同時期甘草酸制劑的換代產(chǎn)品，其中的復方甘草酸苷是最近的換代產(chǎn)品。甘草酸制劑具有類似于強的松、地塞米松等激素藥物的抗炎作用，但沒有激素藥物的毒副作用。甘草酸制劑，可以促使肝臟活血消腫、利膽解毒，從而達到降酶、退黃、保肝的作用。甘草酸制劑療程超過三個月后，極個別患者有高血壓、水腫、低血鉀現(xiàn)象，因此高血壓和肝硬化腹水的患者慎用。促進肝細胞膜修復，降低血清轉(zhuǎn)氨

10、酶的藥物主要有：五味子制劑、盆垂草、山豆根注射液、水飛薊類藥物，能量合劑及各種維生素等。目前五味子制劑有五味子、聯(lián)苯雙酯及雙環(huán)醇等，這些制劑都是利用中藥五味子的有效成份進行保肝治療。目前臨床上使用較多的雙環(huán)醇也是五味子制劑，是五味子最近的換代產(chǎn)品。 五味子及五味子制劑，久服無明顯毒副作用。該類藥物有促進肝臟合成蛋白質(zhì)，修復肝細胞膜的作用，并能增強肝臟的解毒功能。五味子制劑能促進肝細胞膜修復，而且還具有抑制轉(zhuǎn)氨酶的活動度的作用，因而可使血清轉(zhuǎn)氨酶明顯下降，在短期內(nèi)就使血清轉(zhuǎn)氨酶顯示正常，但是這是一種假象。因為五味子制劑能夠抑制酶的活動度，使得檢測試劑不能發(fā)現(xiàn)酶的存在。但只要停藥，轉(zhuǎn)氨酶又可出現(xiàn)升

11、高現(xiàn)象，因為肝細胞并不可能在短時期修復完好，肝細胞還在繼續(xù)向血液中滲出轉(zhuǎn)氨酶。因此，在服用這類藥物時，一定要叮囑患者，即使轉(zhuǎn)氨酶的檢測指標正常，也要繼續(xù)保持休息狀態(tài)，繼續(xù)服用藥物到足夠的療程，否則就會誤導患者，掩蓋病情。中藥盆垂草和三豆根注射液，也都能減輕肝細胞的變性壞死，促進肝細胞的再生和蛋白質(zhì)的合成，修復肝細胞膜等作用。但同樣也具有抑制轉(zhuǎn)氨酶活性的作用，生化檢測顯示能快速降低轉(zhuǎn)氨酶。短期內(nèi)治療仍然容易形成假象，需長期鞏固治療至足夠療程，并足夠休息半年以上，才能使肝臟炎癥損傷徹底修復。水飛薊、能量合劑及各種維生素類藥物，有抗肝細胞壞死，促進蛋白質(zhì)合成，修復肝細胞膜的作用。臨床起效慢，但療效鞏

12、固持久，可用于肝臟炎癥的治療。清熱利濕、促進黃疸消退的藥物主要有：苦黃注射液、茵梔黃注射液、門冬酸鉀鎂、熊去氧膽酸、苦參堿等?？帱S注射液是由苦參、大黃、茵陳、柴胡、大青葉等五種中藥提取的滅菌注射液；茵梔黃注射液則是由茵陳、梔子、黃芪等三味中藥提取的滅菌注射液，這兩種中成藥均有不同程度的利濕退黃、清熱解毒作用。二、膽汁淤積性肝炎的治療臨床治療的過程中，經(jīng)常遇到一些急性肝炎患者，黃疸持續(xù)三個月，甚至半年都難以消退。但患者的自覺癥狀較輕，只是皮膚瘙癢比較明顯，這種急性肝炎，我們常稱之為膽汁瘀積型肝炎，或叫做瘀膽型肝炎。肝內(nèi)膽汁瘀積現(xiàn)象，除急性肝炎有可能發(fā)生外，慢性肝臟炎癥也有可能發(fā)生。引起膽汁肝內(nèi)積

13、瘀的主要原因是：肝細胞輕度炎癥，但毛細膽管、膽小管高度炎癥水腫，造成膽汁積瘀而形成膽栓。長期膽汁瘀滯可刺激肝臟纖維組織增生，因而無論是何種原因?qū)е碌母蝺?nèi)膽汁瘀積，如果不及時解除原因，將來都會發(fā)展成膽汁性肝硬化。因此，在進行膽汁瘀積性肝炎的治療時，除了一般的抗炎治療外，更要加強退黃治療措施。瘀膽型肝炎的血清膽紅素均明顯升高，但轉(zhuǎn)氨酶升高不明顯。即使轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，經(jīng)治療后也可顯著下降，但黃退卻遲遲不退或消退緩慢。瘀膽型肝炎病程雖然較長，到消化道癥狀不明顯，除皮膚瘙癢之外，還可有肝臟明顯腫大。對于瘀膽型肝炎的治療，首選的藥物應該是強的松或地塞米松等腎上腺皮質(zhì)激素類藥物。這些藥物有很強的抗炎排毒作用

14、，能減輕毛細膽管炎癥，提高膽汁流量。盡管激素有一定副作用，但較膽汁長期在肝內(nèi)瘀積，所造成的肝臟損害來說，應該說是比較適宜使用，利多弊少。應用激素治療取效后，應爭取在較短的時期內(nèi)逐漸停藥，以避免激素副作用加深。另外，淤膽型肝炎的皮膚瘙癢，可選用適當?shù)乃幬镞M行對癥治療。淤膽型肝炎還可配合選用熊去氧膽酸及莨菪類藥物治療，以擴張毛細膽管，促進膽汁分泌。中草藥赤芍、大黃、虎杖、茵陳等，也可促進毛細膽管的炎癥消退，利于膽汁排出。臨床上常用的中成藥苦黃注射液也有一定的退黃作用，主要是由苦參、大黃、茵陳、柴胡、及大青葉等幾味中藥提煉制成。熊去氧膽酸、門冬氨酸鉀鎂及苦參堿注射液等退黃藥物，都有清熱利濕、利膽解毒

15、的作用，其中的苦參堿還有一定的抗病毒作用。三、一般慢性肝炎的治療慢性肝炎的炎癥反應機理，與急性肝炎基本相似。但由于肝細胞的炎癥壞死、再生和纖維組織增生重復交替發(fā)生，就有可能改變原有的肝小葉結(jié)構(gòu)，進展為肝臟硬化病變。因此慢性肝炎的治療，除針對肝臟炎癥治療外，還要進行抗肝纖維化的治療，以阻止肝小葉結(jié)構(gòu)遭到破壞而形成肝硬化病變。另外，還要長期有效地進行阻斷病因治療，尤其是慢性病毒性肝炎，要進行長期抗病毒治療。目前常見的慢性肝炎，主要有慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、脂肪肝、酒精性肝炎和自身免疫性肝炎。脂肪肝和酒精性肝炎這兩種慢性肝炎，可以有效地切斷致病原因，再給予適當?shù)目寡字委熅涂勺柚共∏榈姆磸秃桶l(fā)展。

16、自身免疫性肝炎，通過免疫調(diào)節(jié)劑進行治療，也可有效地控制病情的進展。慢性病毒性肝炎，由于致病原因不易清除，因而在抗炎治療的同時，還要采取抗肝纖維化治療、抗病毒治療、免疫調(diào)節(jié)治療等綜合治療手段，才能有效阻止病情發(fā)展。 慢性病毒性肝炎的一般治療，主要包括適當休息，合理飲食，心理平衡治療等。癥狀明顯或病情較重者，應強調(diào)臥床休息。臥床休息可增加肝臟血流量，有助于肝臟炎癥損傷的恢復；病情輕者，以活動后不感到疲乏為度。慢性病毒性肝炎的合理飲食，主要指的是進食適當?shù)母叩鞍住⒏邿崃?、高纖維素并易消化食物，這樣有利于肝臟的修復，但不必過分強調(diào)高營養(yǎng)，以防發(fā)生脂肪肝；另外，在心理平衡方面，要促使病人樹立正確的疾病觀

17、，對肝炎的治療必須有充分的信心和耐心，切勿亂投醫(yī)，以免延誤治療。 針對肝臟慢性炎癥的藥物治療，與肝臟急性炎癥的用藥基本相同。這里要強調(diào)的是在用藥物進行抗炎治療的同時，慢性病毒性肝炎還要考慮到抗肝纖維化治療和抗病毒治療。肝臟纖維化是指肝臟疤痕纖維組織的過度沉積，是纖維組織增生和纖維組織分解不平衡的結(jié)果。纖維組織是機體對損傷的一種修復反應，一旦有害因素去除，纖維組織就停止增生。 目前能夠抑制肝臟纖維組織增生的藥物主要有中草藥：丹參、黃芪、桃仁、冬蟲夏草、漢防已；中成藥主要有：扶正化瘀膠囊、復方鱉甲軟肝片、烏雞白鳳丸等。另外，干擾素也具有明顯的抗肝纖維化的作用。在干擾素廣泛應用于慢性病毒性肝炎的抗病

18、毒治療同時，研究人員發(fā)現(xiàn)其具有抗肝纖維化的作用。大量的臨床資料，也已經(jīng)充分證實了干擾素這一突出的特點。 幾乎所有的肝病均具有炎癥壞死，而只要有炎癥壞死，肝臟組織疤痕纖維化即可發(fā)生。肝纖維化的不斷發(fā)展，引起肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞和假小葉的形成，從而形成肝硬化。疤痕纖維組織壓迫血管，引起門靜脈高壓和肝缺血，進而加劇肝細胞炎癥壞死，如此形成惡性循環(huán)。因此，要想阻止或延緩慢性肝炎的病情進展，除積極長期有效地進行抗纖維化治療外，最重要的還是要盡可能地清除慢性致病原因，進行有效的抗病毒治療。第二節(jié) 抗病毒治療由于嗜肝病毒不是一個完整的生命，它不能進行自我繁殖，需要借助于肝細胞的細胞器才能復制自己。但它具有遺傳基

19、因，相當于復制病毒顆粒的一張圖紙。肝細胞便是按照這張圖紙，將嗜肝病毒復制出來，并釋放到血液中。 然而游離的病毒顆粒壽命很短，又不能進行自我繁殖，因此不用殺滅，也會自動滅活。所謂的抗病毒治療，主要就是抑制病毒的復制，而不是去直接殺滅病毒。乙肝病毒或丙肝病毒的基因，一旦進入肝細胞內(nèi)，并與肝細胞自身的基因整合到一起，病毒在人體內(nèi)的復制也就開始了，急性病毒性肝炎也就開始向慢性病毒性肝炎進行轉(zhuǎn)化。 目前可以通過兩種有效途徑抑制乙肝病毒的復制，也就是抗乙肝病毒的治療：一是通過核苷類藥物將病毒基因這張圖紙不同程度地掩蓋起來，擾亂肝細胞的視線，讓肝細胞無法協(xié)助乙肝病毒的復制；另一種途徑就是通過干擾素類藥物，去

20、干擾病毒顆粒的組裝，讓肝細胞無法將已復制出來的病毒顆粒零部件整合成完整的病毒顆粒。另外還有一種抑制乙肝病毒復制的方法，就是通過接種乙肝疫苗的形式，去刺激機體產(chǎn)生相應的機體，以干擾病毒顆粒的復制，但這種抗病毒治療的效果目前還不能明確。有沒有辦法將病毒基因，從肝細胞內(nèi)徹底清除出去呢？目前還沒有可施行的技術去實現(xiàn)這個目標。急性病毒性肝炎的痊愈，主要是依賴機體自身的免疫系統(tǒng)將病毒徹底清除來實現(xiàn)的，在病毒基因與肝細胞基因還未來得及整合時，就徹底清除了病毒。由于少數(shù)人對乙肝或丙肝病毒的免疫清除能力低下，導致了病毒在肝細胞內(nèi)復制，進而形成了慢性肝炎。目前具體有哪些比較有效的藥物，能夠幫助這些免疫功能低下的患

21、者去抑制相關病毒的復制呢？一、目前最有效的抗病毒藥物治療慢性乙肝的抗病毒藥物，目前國內(nèi)外醫(yī)學界公認有確切療效的主要有,干擾素和核苷類似物。胸腺肽、苦參堿等免疫調(diào)節(jié)劑，以及一些中草藥到目前為止，抗病毒療效都沒有明確。（1）干擾素類抗病毒藥物：干擾素是一組具有多種功能的活性蛋白質(zhì)，主要成份是糖蛋白。它具有抗腫瘤、抗病毒、抗纖維化和免疫調(diào)節(jié)作用。當病毒、細菌、真菌等微生物侵犯機體時，體內(nèi)的一些相關細胞便分泌干擾素這種免疫因子，去抵抗這些微生物的入侵。能夠分泌干擾素的人體細胞主要有：白細胞、成纖維細胞和T淋巴細胞。白細胞分泌的干擾素，又稱為干擾素；成纖維細胞分泌的干擾素，又稱為干擾素；T淋巴細胞分泌的

22、干擾素，又稱為干擾素。我們知道蛋白質(zhì)是由氨基酸構(gòu)成的，干擾素屬于一種糖蛋白。、三種類型的干擾素的主要差異，也就在于它們的氨基酸成份上有所不同。如果繼續(xù)按照氨基酸組成上的微小差異進行細分，各類干擾素又可以進一步劃分為各種亞型， 干擾素就可分為干擾素1、干擾素2干擾素3等等。同一亞型內(nèi)的干擾素氨基酸成份上，仍然存在有差異，因而又可以更進一步分型。例如：干擾素1a干擾素1b干擾素2a干擾素2b等等。到目前為止，由白細胞所產(chǎn)生的干擾素能這樣分出20多種亞型。雖然有那么多的亞型干擾素，但對于抗病毒來說，都一樣起作用，干擾素不具有特異性。一種病毒感染機體后，誘發(fā)體內(nèi)相關細胞分泌的干擾素，能對多種病毒，甚至

23、是其它微生物都具有防御能力。我國科學家發(fā)現(xiàn)，中國人感染病毒后，由白細胞產(chǎn)生的干擾素主要是1b型干擾素。因此，1b型干擾素更符合中國人的自然狀態(tài)，中國人使用1b干擾素副作用相對較小。干擾素本身對病毒并沒有直接的殺傷作用，但干擾素進入機體內(nèi)部以后，能夠激發(fā)體內(nèi)的自然殺傷細胞和巨噬細胞，使其增強對病毒的殺傷能力。同時還可誘導病毒感染的細胞自身釋放干擾素，去干擾和破壞病毒蛋白質(zhì)的合成，以阻止病毒的復制。干擾素對DNA基因型的病毒敏感，對RNA基因型病毒更為敏感。干擾素使用范圍較廣，可用于任何病毒的感染，但更適合于乙型肝炎和丙型肝炎的治療。干擾素可使乙型肝炎患者e抗原滴度下降，甚至轉(zhuǎn)陰。干擾素可使乙肝病

24、毒DNA多聚酶活性下降，及肝細胞病變減輕。在丙型肝炎的治療中，也獲得了較為滿意的療效，但停藥后部分患者可出現(xiàn)復發(fā)。干擾素不僅具有調(diào)節(jié)免疫功能起到抑制病毒復制的作用，同時干擾素還可以抑制膠原蛋白的合成，使得炎癥后的肝纖維組織的合成量降低，從而控制疤痕組織的增生程度，延緩或阻止肝纖維化病變的進展。干擾素還能抑制腫瘤細胞的蛋白質(zhì)合成，從而起到抗腫瘤的作用。另外，通過對病毒的殺傷作用，也可以防治由病毒所引發(fā)的組織癌變。但是干擾素反復使用，可導致血液中產(chǎn)生干擾素抗體，使療效下降。目前所用的干擾素，不管是純化的天然干擾素，還是由基因工程技術所產(chǎn)生的重組干擾素，均有許多毒副作用。臨床使用時?？稍斐砂准毎麥p少

25、，貧血、頭痛、發(fā)熱、肝功能異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒等癥狀。因此，妊娠患者、有精神病史或嚴重抑郁癥患者、有自身免疫性疾病患者、嚴重的肝硬化患者、有心臟病的患者都不能使用。另外，治療前血液中的血小板計數(shù)小于56×109升、中性粒細胞計數(shù)小于1.0×109升的患者，治療前因為肝細胞炎癥所致黃疸指數(shù)大于51微摩爾每升的患者，也都是絕對的禁忌使用。（2）核苷類抗病毒藥物：核苷類似物是合成藥物，它們是模擬基因的核苷酸結(jié)構(gòu)來影響病毒的復制。病毒不是一個完整的生命，病毒本身不能進行繁殖，需要宿主細胞的幫助才能完成自身的復制。乙肝病毒或丙肝病毒在體內(nèi)的復制，就是在肝臟細胞內(nèi)進行的，在肝細胞的幫

26、助下，按照病毒基因這張圖紙完成病毒的復制。 核苷類似物主要是擾亂肝細胞，對乙肝病毒基因這張圖紙的識別，而達到阻止肝細胞對病毒的復制作用。核苷類似物，不具有免疫調(diào)節(jié)作用。干擾素不是去掩蓋病毒基因，而是直接干擾病毒蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)的合成，達到阻止病毒復制的目的。但干擾素同時可激活機體內(nèi)的免疫細胞，增強免疫細胞對病毒顆粒的殺傷能力，因而干擾素同時又具有免疫調(diào)節(jié)作用。依據(jù)模擬不同環(huán)節(jié)和不同位點的病毒基因片段，核苷類似物一類的抗病毒藥物，目前已經(jīng)合成出了拉米夫啶、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比呋定等幾個品種，其它新的品種正在開發(fā)或正在臨床驗證中。拉米夫啶，每日堅持服用，可明顯抑制病毒復制水平。長期治療可以減輕炎癥

27、，降低肝纖維化和肝硬化的發(fā)生率。對于肝硬化失代償?shù)牟∪藖碚f，長期應用可以改善肝功能，延長生存期，并降低肝癌的發(fā)生率。隨著用藥時間的延長，患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例明顯增高。用藥人群中，頭三年的變異率分別為14%、38%、50%，從而限制了該藥的長期應用。部分病例在發(fā)生病毒耐藥變異后，會出現(xiàn)病情加重，少數(shù)甚至發(fā)生肝功能衰竭。 另外，少數(shù)患者的病毒雖然未發(fā)生變異，但只要停止服用該藥，可出現(xiàn)病毒復制明顯升高，轉(zhuǎn)氨酶上升，甚至出現(xiàn)肝功能衰竭。阿德福韋酯的作用與拉米夫啶相同，臨床實踐證明，阿德福韋酯的病毒耐藥變異率較拉米夫啶明顯降低。服用該藥頭三年的變異率分別為0%、1.6%、3%。超過規(guī)定治療劑量用藥

28、時，阿德福韋酯對腎臟有一定的傷害。對長期應用阿德福韋酯的患者，應定期監(jiān)測腎功能狀況。另外，對拉米夫啶已發(fā)生耐藥變異的患者，可選用阿德福韋酯繼續(xù)抗病毒治療。恩替卡韋抑制乙肝病毒復制的療效，優(yōu)于拉米夫啶。該藥起效較快，在抑制乙肝病毒復制的同時，還可促使肝臟炎癥改善。長期用藥過程中，發(fā)生耐藥的比例很低。替比呋定在臨床中證實，具有很強的抑制病毒作用，同時還可使得肝臟炎癥得到改善。長期用藥的過程中發(fā)生耐藥的比例很低。e抗原陽性的慢性乙肝患者，長期使用該藥，可出現(xiàn)e抗體陽性。這就意味著替比呋定的用藥療程可以相對縮短，而且比較安全。核苷類藥物的特點，是可以從病毒基因那里開始直接抑制病毒復制，所以病毒復制量下

29、降速度很快，一兩個月就可以明顯見到療效。但是這類藥物不具備免疫調(diào)節(jié)作用，機體不能產(chǎn)生免疫應答而形成抗體。因而核苷類藥物需要長期使用，沒有明確的停藥時間。因為只要停藥，乙肝病毒的基因就可以完全暴露出來，肝細胞又可重新幫助病毒進行復制。但長期使用該類藥物，又會引起病毒耐藥變異的問題。干擾素不是直接從病毒基因那里阻止病毒復制，而是在病毒顆粒的各個零部件進行組裝時進行干擾，以阻止病毒顆粒的形成。因而干擾素在控制病毒復制方面沒有核苷類藥物那樣起效快。但干擾素是免疫因子，在抑制病毒復制的同時，能使部分患者產(chǎn)生免疫應答。因而在干擾素的治療過程中，干擾素的療程就可以確定多長時間，而不需要長期或終身使用，但干擾

30、素對機體有明顯的負反應作用。干擾素類藥物和核苷類藥物，在抗病毒的治療過程中各有千秋。對于患者來說，應該怎樣使用這些抗病毒藥物，才能夠達到最佳治療效果呢？二、怎樣進行有效的抗病毒治療慢性病毒性肝炎治療的總體目標是，最大限度地長期抑制或消除病毒，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。因此，慢性病毒肝炎治療的關鍵，目前公認的就是抗病毒治療。只要有適應癥，并且條件許可，就應該進行規(guī)范的抗病毒治療。（1）抗病毒治療的指征：抗病毒治療的指征有以下幾點：首先是血清轉(zhuǎn)氨酶升高的慢性肝病患者，需要抗病毒治療;另外就是血清轉(zhuǎn)氨酶雖

31、然正常，但病毒處于復制狀態(tài)的需要抗病毒治療；有些患者病毒也沒有復制，肝功能檢測指標也顯示正常，但肝組織活檢提示有活動性炎癥及纖維組織增生，這種情況也需要進行抗病毒治療。如果血清轉(zhuǎn)氨酶正常，并且肝組織活檢未發(fā)現(xiàn)有明顯的炎癥活動，病毒也沒有復制，可不進行抗病毒治療。有些患者雖然病毒檢測仍然處于復制狀態(tài)，但轉(zhuǎn)氨酶不高，肝組織活檢也未發(fā)現(xiàn)有明顯活動性炎癥，可暫時不考慮抗病毒治療。但需要定期到醫(yī)院進行復查，一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常，就應該進行抗病毒治療。有些病毒攜帶者，肝功能檢測指標始終保持在正常值范圍內(nèi)，并且病毒也沒有復制，甚至肝臟活檢也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的活動性炎癥，但仍有發(fā)展成肝硬化或肝癌的可能，這可能主要與

32、體內(nèi)遺傳基因有關。哪怕是極少量的病毒存在于體內(nèi)，也可能啟動肝硬化或肝癌基因程序，導致肝硬化或肝癌在不知不覺中變成事實。所以有許多學者主張只要是慢性病毒攜帶者，都應該進行抗病毒治療，尤其是使用干擾素治療，可在一定程度上起到抗肝硬化、抗癌變的作用。 （2）乙型肝炎的抗病毒治療：由于慢性乙型肝炎患者的乙肝病毒基因與宿主肝細胞基因已經(jīng)發(fā)生了整合，肝臟細胞在新陳代謝過程中進行自我復制時，也就將乙肝病毒一起進行了復制。另外，乙肝病毒很容易發(fā)生變異，所以要想徹底根除乙肝病毒，實現(xiàn)表面抗原轉(zhuǎn)陰并產(chǎn)生保護性抗體，很難在短時間內(nèi)實現(xiàn)，因此治療是個長期的過程。目前抗病毒主要是通過兩種途徑來實現(xiàn)，一是通過核苷類藥物將

33、乙肝病毒基因在不同位點上進行遮蓋，使得乙肝病毒無法復制；另一種途徑就是通過干擾素類藥物直接去干擾病毒蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)的組裝過程，使得復制出來的病毒蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)無法組裝成乙肝病毒顆粒。這兩種治療途徑都是一個長期的治療過程，只要停止治療，病毒基因就可以像以前一樣完整地呈現(xiàn)在肝細胞內(nèi)。復制出來的病毒蛋白質(zhì)零部件，也可以順利組裝成病毒顆粒，這樣一來病情就容易出現(xiàn)復發(fā)。不過干擾素又具有免疫調(diào)節(jié)作用，可以出現(xiàn)免疫應答。只要出現(xiàn)免疫應答并產(chǎn)生相應的抗體，就能夠在停藥后比較長的時間內(nèi)穩(wěn)定地控制著病毒復制?？挂腋尾《镜拿庖邞鹂煞譃椋和耆珣鸷筒糠謶?。完全應答是指慢性乙肝患者經(jīng)抗病毒治療后，轉(zhuǎn)氨酶恢復正常，病毒不再復

34、制，并且e抗原轉(zhuǎn)陰，e抗體陽性 ?；蛘呤莈抗原本來就是陰性的患者，治療后轉(zhuǎn)氨酶正常，病毒不再復制；部分應答就是指e抗原陽性的乙肝患者，經(jīng)抗病毒治療后，轉(zhuǎn)氨酶恢復正常，病毒不再復制，或處于低水平的復制狀態(tài)。但e抗原沒有轉(zhuǎn)陰性，e抗體也沒有出現(xiàn)。普通干擾素治療，可根據(jù)患者的耐受情況適當調(diào)整劑量。一般隔日一次，皮下或肌肉注射，半年為一個療程。如有應答,為了提高療效亦可延長療程至一年，或更長時間，應注意劑量及療程的個體化。如果干擾素治療半年仍然沒有產(chǎn)生應答，可改用其它抗病毒藥物治療；長效干擾素則是每周一次，皮下注射，療程為1年，劑量應根據(jù)患者耐受性因素決定。拉米夫啶、阿德福韋酯、恩替卡韋等核苷類藥物抗

35、病毒治療，都是每日口服1次，但必須長期服用，至少治療1年。如果在治療的過程中出現(xiàn)病毒不再復制，轉(zhuǎn)氨酶保持正常，并且經(jīng)過兩次監(jiān)測，每次至少間隔半年，仍然保持不變者，可考慮停藥。但停藥后，需密切監(jiān)測肝臟生化指標和病毒學指標。另外，e抗原陽性的患者，經(jīng)治療后出現(xiàn)轉(zhuǎn)陰，但e抗體未出現(xiàn)，建議繼續(xù)用藥，直至e抗體出現(xiàn)。接受核苷類藥物長期治療的病人，都有發(fā)生病毒耐藥變異的可能，并隨著用藥時間的延長，耐藥變異的比例增加。但不同的核苷類藥物變異概率和時間又有較大的差異，特別是治療過程中病毒復制量下降遲緩的患者，往往會較早發(fā)生耐藥變異，應密切觀察。一般來說，在核苷類藥物的治療過程中，如果病毒復制下降后又出現(xiàn)重新回

36、升，這可能就是病毒發(fā)生耐藥變異的苗頭。發(fā)現(xiàn)病毒有耐藥變異的可能時，可進行病毒耐藥變異的相關檢測，并及時調(diào)整治療的方案。由于不同的核苷類藥物作用于病毒基因的位點不一樣，因此一種核苷類藥物發(fā)生了耐藥，可以更換其它的核苷類藥物繼續(xù)進行抗病毒治療。如果只是部分病毒發(fā)生了變異，體內(nèi)仍然有一部分病毒沒有變異。這種情況下，患者原先的抗病毒藥物仍然不要停，只是加用另一種針對變異病毒的核苷類藥物繼續(xù)治療，這樣聯(lián)合用藥方式療效比較理想。慢性乙肝的抗病毒治療，如同治療高血壓、糖尿病一樣，需要長期治療，甚至是終身治療，才能最大限度地持久抑制乙肝病毒復制，從而達到控制疾病進展。如果患者堅決要求有個治療終點的說法，那基本

37、要求就是要達到病毒不再復制，肝功能持續(xù)穩(wěn)定后，再鞏固治療1年以上，可考慮停藥。最理想的治療目標，就是能夠達到表面抗原轉(zhuǎn)陰，這樣療效就會更加持久。由于干擾素和核苷類藥物阻止病毒復制的環(huán)節(jié)不同，干擾素還有很好的抗纖維化和抗腫瘤作用，因此兩種藥物聯(lián)合應用，或先用干擾素治療一至兩個療程后，再續(xù)用核苷類藥物抗病毒治療，對阻止病情的反復，防治肝硬化的發(fā)生，療效就會更好一些，但這要依據(jù)患者的經(jīng)濟條件和機體的耐受情況而具體決定。對于肝硬化患者尤其是肝硬化失代償?shù)牟∪?，口服核苷類藥物抗病毒治療，無固定療程，需要長期應用，這樣可以延緩或阻止肝硬化進展。早期肝硬化的病人還可以應用干擾素進行抗病毒、抗肝硬化進展治療，

38、但必須要十分慎重，應該從小劑量開始，根據(jù)患者的耐藥情況逐漸增加到預定的治療劑量。肝硬化中晚期的病人，由于肝功能處于失代償狀態(tài)，這時就不能應用干擾素進行抗病毒治療，否則就有可能導致肝功能衰竭。對于十二歲以下的乙肝患兒來說，大多數(shù)都是通過母嬰傳播感染所形成的。因為免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，自我清除病毒的能力差，因此抗病毒治療的首選藥物，應該是具有免疫調(diào)節(jié)和抗病毒雙重作用的干擾素，這樣才能有效抑制乙肝病毒復制。12歲以上的慢性乙肝患兒，干擾素和核苷類藥物抗病毒治療的適應癥、療效及安全性均與成年人相似。（3）丙型肝炎的抗病毒治療：慢性丙型肝炎如果得不到及時合理的治療，1030%的患者可發(fā)展為肝硬化，少數(shù)患者

39、還可能發(fā)展為肝細胞癌變。到目前為止，慢性丙肝抗病毒治療藥物首選干擾素，但臨床實踐證明，單用干擾素療效不夠滿意，應用干擾素聯(lián)合利巴韋林治療慢性丙肝，療效會顯著提高。尤其是應用長效干擾素，與利巴韋林聯(lián)合治療，療效更佳。長效干擾素不易從腎臟排泄，在體內(nèi)的半衰期較普通干擾素明顯延長。長效干擾素在體內(nèi)降解后能緩慢釋放干擾素，注射一次能使血液中干擾素的有效濃度維持一周。因而長效干擾素可每周注射一次，療程為一年，同時每天口服一定劑量的利巴韋林配合治療，可有效地清除丙肝病毒，或持續(xù)抑制丙肝病毒的復制。但對于不同基因型的丙肝病毒療效也不一樣，其中基因2型和基因3型的丙肝病毒，對干擾素治療最為敏感，目前治療的有效

40、率可達到65%左右。影響丙肝抗病毒療效的主要原因：首先是丙肝病毒的基因類型，基因1型和基因4型療效差，基因2型和基因3型療效好；其次就是血清中丙肝病毒的復制程度，丙肝病毒的復制程度越高，療效也就越差；年齡的大小也會影響到丙肝抗病毒的效果，年齡超過40歲以上的患者療效較差；另外，治療不到三個月時，丙肝病毒復制就能轉(zhuǎn)陰性的患者療效較好?？共《局委煹倪^程中，病毒復制量下降越慢，療效可能就越差。雖然感染上丙肝病毒，幾乎有一半患者可能轉(zhuǎn)為慢性丙肝，但慢性丙肝癥狀較輕，很多患者都沒有感覺。并且由慢性丙肝發(fā)展到肝硬化，可能要有十幾年，甚至是幾十年的時間，何況只要早期進行系統(tǒng)治療，就有可能獲得滿意療效，所以即

41、使不幸染上了慢性丙肝，也并不可怕。我們現(xiàn)在知道，不管是慢性乙肝還是慢性丙肝，或者是其它原因引起的慢性肝炎，都有可能進展成為肝硬化。肝硬化到底是個什么樣的概念，肝硬化對生命又能形成多大的危害呢？現(xiàn)在有沒有更好的辦法來阻止肝硬化的進展呢？第三節(jié)： 肝硬化的治療肝硬化是由一種或多種致病原因，長期反復損害肝臟，導致廣泛的肝實質(zhì)損害，肝細胞壞死，肝纖維組織增生，疤痕反復形成，肝臟正常結(jié)構(gòu)遭到疤痕組織的破壞，最后肝臟質(zhì)地變硬而形成的。肝硬化中晚期可并發(fā)脾腫大、腹水、浮腫、黃疸、食道靜脈曲張、出血和肝性昏迷等臨床表現(xiàn)。導致肝臟硬化的常見原因主要有：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、長期大量酗酒、長期肝內(nèi)膽汁瘀積、

42、因為心功能不全導致的長期肝臟瘀血、長期服用損肝藥物、銅化代謝紊亂導致的銅中毒、血吸蟲病等等。不管是什么原因?qū)е碌母斡不?，治療的思路都是一樣的。肝硬化治療主要包括：病因的治療、抗肝纖維化的治療和對癥治療等三個方面的內(nèi)容。一、早期肝硬化的治療：早期肝硬化的患者，臨床上無任何特異性癥狀或體征，肝功能檢查無明顯異常，但肝活檢已有明顯的纖維組織增生。不過只是肝纖維化病變，還沒有導致肝小葉結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。部分患者可有乏力、易疲倦、體力減退、食欲不佳等癥狀。早期酒精性肝硬化患者，肝臟輕中度腫大，脾臟可正常。早期肝硬化患者要注意休息，不能過度勞累。飲食上以高熱量高蛋白質(zhì)飲食為主，多吃含有豐富維生素而且易消化的食

43、物，少食煎炸燒烤食物，禁忌飲酒，勿用損害肝臟的藥物；早期肝硬化患者在藥物治療方面，采用保護肝臟的中西醫(yī)藥物結(jié)合治療。以改善肝臟炎癥損害，穩(wěn)定肝功能，以避免肝纖維化反復增生。應用丹參、赤芍等中草藥進行活血化瘀治療，改善肝臟微循環(huán)。并進行干擾素抗肝纖維化、抗病毒治療，以阻止病情進展和病毒復制。但切忌用藥過多，否則會加重肝臟負擔，對肝病恢復不利。對于早期肝硬化，要力爭早發(fā)現(xiàn)、早治療。當肝臟病變尚處于纖維化階段，通過積極治療，病情可以逆轉(zhuǎn)，甚至可以完全恢復。如果病變已發(fā)展到肝硬化程度，則可通過治療爭取緩解肝硬化的進程。如果病變已發(fā)展到中晚期肝硬化，就有可能發(fā)生肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合癥、腹水、

44、感染等并發(fā)癥。二、中晚期肝硬化的治療我們知道，很多的肝細胞有序排列，構(gòu)成一個肝小葉，肝小葉是完成肝臟功能的基本功能單位。很多的肝小葉有序排列就構(gòu)成了一個整體肝臟。許多的血管、淋巴管，以及膽管穿梭其中，與肝小葉一起共同完成肝臟的輸進排出、自我更新的新陳代謝功能。（1）中晚期肝硬化的病理改變：何謂肝硬化中晚期，就是肝臟在各種致病因素的長期慢性損害作用下，炎癥反復出現(xiàn)，又反復產(chǎn)生疤痕愈合，導致肝臟纖維組織不斷增生，最后導致肝小葉結(jié)構(gòu)被疤痕組織包圍，或進行了重新分割，形成了沒有功能的假肝小葉。肝硬化中晚期時，組成肝臟的肝小葉大多都變成了疤痕組織，失去了應有的功能。肝臟整體形態(tài)從此也發(fā)生了改變，肝臟里面

45、的血管、淋巴管、膽管等管道系統(tǒng)發(fā)生了扭曲、變形、變細，并且排列走形雜亂無章，肝臟的整體功能也發(fā)生了嚴重的損傷或減退。中晚期肝硬化，也稱為慢性肝功能衰竭。如果這時肝臟沒有任何新的炎癥損害存在，血清轉(zhuǎn)氨酶化驗結(jié)果顯示正常，稱之為靜止性肝硬化。如果在原有肝硬化、肝疤痕的基礎又有新的炎癥損害，血清轉(zhuǎn)氨酶檢測異常，則稱之為活動性肝硬化?；顒有愿斡不?，表現(xiàn)舊的疤痕與新的炎癥并存。中晚期肝硬化形成以后，血液循環(huán)受到障礙，導致與肝臟血管相通的食管及胃腸道血管充血曲張，從而引起惡心嘔吐、食欲減退、消化道出血等消化道癥狀。另外肝臟血液循環(huán)受阻，導致血液大量返流到脾臟，使得脾臟營養(yǎng)過多，脾臟過度增生，形成脾腫大。脾

46、臟腫大以后，脾臟的吞噬功能亢進，不僅將衰老的血細胞吞噬殆盡，正常的血細胞也將遭到脾臟的吞噬和破壞，致使紅細胞、白細胞、血小板等明顯下降。中晚期肝硬化，由于血液循環(huán)、淋巴循環(huán)均不暢通，管內(nèi)壓力增大，導致管道內(nèi)的液體滲出，進而腹腔形成腹水。又加上肝臟合成白蛋白的功能下降，導致血管內(nèi)滲透壓過低，血管內(nèi)的液體進一步滲透到組織中，形成浮腫和胸腹水。中晚期肝硬化患者，由于肝臟合成凝血因子的能力下降，各種解毒功能下降，對糖類及脂肪、電解質(zhì)等代謝功能下降，這樣一來就容易導致發(fā)生出血，腦中毒昏迷、糖尿病、腹部脹氣、乏力等癥狀。中晚期肝硬化患者，由于膽道系統(tǒng)扭曲，疤痕增生，還可導致膽汁分泌、排泄不暢，形成久治不愈

47、的黃疸癥狀。對于中晚期肝硬化的患者來說，剩下的正常肝組織不能夠完成原有的整個肝臟所應發(fā)揮的生理功能，整個肝臟的功能處于一個失代償狀態(tài)，這時各種與肝臟功能減退的相關癥狀都有可能出現(xiàn)。肝臟清理、滅活、和吞噬異物的功能下降的直接結(jié)果是，導致機體抵抗力下降，這時的肝硬化患者很容易受到細菌感染，尤其是膽道系統(tǒng)容易出現(xiàn)反復感染。膽囊會反復發(fā)生炎癥水腫，加大黃疸消退的難度。發(fā)生硬變后的肝臟，外形多不規(guī)則，肝臟體積一般都是縮小的，但酒精性肝硬化除外。由于在酒精性肝炎時期，肝細胞發(fā)生了氣球樣腫脹的病理改變，細胞里面充滿著脂肪微粒。當酒精性肝炎發(fā)展成為了肝硬化時，肝細胞內(nèi)仍然填滿了脂肪微粒，所以硬化了的肝臟體積仍

48、然增大，但是肝臟的質(zhì)地表現(xiàn)堅硬。（2）中晚期肝硬化的治療：肝硬化中晚期病人的臨床表現(xiàn)主要有：食欲不振、乏力、牙齦出血、黃疸、胃底靜脈曲張、低蛋白血癥、脾腫大、腹壁靜脈曲張、腹水、還有肝掌和蜘蛛痣等。部分患者常出現(xiàn)消化道出血、肝昏迷、繼發(fā)性感染等嚴重并發(fā)癥。肝硬化患者也是原發(fā)性肝癌的高危人群，應定期進行“B”超和甲胎蛋白等相關檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)癌變利于治療。肝硬化中晚期患者的治療，主要包括有病因治療、抗纖維治療、營養(yǎng)支持治療和對癥治療四個方面的內(nèi)容。 病因治療：酒精性肝硬化禁止飲酒；長期服用損肝藥物引起的肝硬化，停止服用傷肝藥物。凡是導致肝硬化的各種致病原因，都要盡可能地戒除。乙肝病毒和丙肝病毒

49、所致的的肝硬化，可進行抗病毒治療。因為干擾素有一定毒副作用，長期使用，有可能更進一步加速肝功能衰竭，并且導致血小板和白細胞的嚴重破壞。目前建議乙肝肝硬化中晚期患者，堅持長期服用核苷類藥物抗病毒治療，如果發(fā)生耐藥變異可更換其它核苷類藥物繼續(xù)抗病毒治療。丙肝中晚期肝硬化患者，尚無確切安全的抗病毒治療藥物。對癥治療：包括有腹水的治療、防治消化道出血的治療、脾功能亢進的治療、退黃保肝治療、抗感染治療、防治肝性腦病的治療等等。腹水的治療，首先是要限制水和鈉鹽的攝入量，并用中藥或西藥利水治療。對于使用利尿藥物不敏感的患者，最后還要進行放腹水治療，及減輕腹脹的癥狀。由于肝硬化中晚期患者，血管脆性較大，食道及

50、胃底部血管張力較大，處于曲張狀態(tài)，因此一定要避免進食油炸食品或較硬不易消化食物。進餐時不宜過飽，以免進食時導致血管破裂。另外還要保持心情平和，因為興奮熬夜都會使血管壓力升高而易導致消化道出血。如果反復出血難以避免，而且不易用藥物控制，需進行相應的手術治療。脾臟腫大，脾功能亢進的患者，由于血小板、白細胞嚴重減少容易導致出血和感染?？梢罁?jù)具體情況進行脾切除手術，這樣可以讓血小板和白細胞在短時期內(nèi)上升，甚至恢復到正常，但是這樣并不能改變肝硬化的根本問題。營養(yǎng)支持及抗肝纖維化治療：肝硬化晚期患者，由于肝臟的解毒功能明顯下降，因此要經(jīng)常保持腸道清潔，大便通暢。有發(fā)生肝昏迷可能的患者還要三餐以蔬菜為主，葷

51、菜每頓進食量一定不能太多，以免食用過多的肉食品導致腸道內(nèi)的毒素增多。因為毒素吸收進入體內(nèi)后，肝臟又不能對其進行解毒，從而導致腦細胞中毒，出現(xiàn)肝源性昏迷，也叫做肝性腦病。另外還要根據(jù)臨床具體情況，進行保肝退黃與抗感染治療，也能有效預防肝性腦病的發(fā)生。肝硬化中晚期患者，一般都處于氣血兩虛狀態(tài)，可用中藥烏雞白鳳丸進行調(diào)治，該藥同時還有抗肝纖維化作用。大黃蟄蟲丸、復方鱉甲軟肝片、丹參滴丸等中藥都有活血化瘀、抗肝纖維化的作用。肝硬化中晚期患者，肝臟合成白蛋白及凝血因子的功能明顯下降，給予白蛋白或新鮮血漿進行營養(yǎng)支持治療很有必要。尤其是伴有活動性炎癥的肝硬化患者，最好在炎癥期間給予適當營養(yǎng)支持治療，幫助機

52、體渡過難關。肝硬化晚期的病人，如果肝功能處于嚴重衰竭狀態(tài)，目前最佳的治療方案可能就只是肝移植了。第四節(jié)：重型肝炎和肝臟癌變的治療這里為什么要把重型肝炎與肝臟癌變這兩個病變歸到一起講呢?因為這兩種病變是肝臟病變中最為嚴重的病變，比單純的肝硬化要嚴重得多。肝硬化病變通過系統(tǒng)治療，可以做到控制病情的發(fā)展，讓肝硬化病變處于進止狀態(tài)?；颊呖梢源婊詈荛L時間，甚至不影響到壽命，只是影響到患者的生存質(zhì)量。到目前為止，要想控制重型肝炎和肝臟癌變的病情發(fā)展，難度要比其它肝臟病變大得多。盡管重型肝炎及肝癌的治療水平近年來得到了很大發(fā)展，但病死率仍然較高。那么重型肝炎和肝細胞癌變，這兩個肝臟嚴重病變到底應該怎樣去治療

53、，才能更加有效地延長生命呢，目前最先進的治療手段又有哪些呢？一、重型肝炎的治療：病毒性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎等等各種原因所導致的肝臟炎癥，如果病情沒有得到很好的控制，都可在短時期內(nèi)形成大量肝細胞急劇壞死，肝臟功能急驟衰竭，這就形成了重型肝炎，也可稱為肝衰竭。重型肝炎可發(fā)生在一般的急性肝炎基礎上，也可在慢性肝炎或肝硬化基礎上發(fā)生。在臨床上重型肝炎可分為急性和亞急性重型肝炎，還有慢性重型肝炎。按照肝功能衰竭的進展快慢為標準進行分類，重型肝炎可分為：急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急肝衰竭、以及慢性肝功能衰竭，相關內(nèi)容前面章節(jié)已有詳細講解。急性重型肝炎，也稱急性肝功能衰竭。病情發(fā)展迅速，黃疸急劇

54、加深，肝臟迅速縮小，并出現(xiàn)一系列的中毒表現(xiàn)。全身器官可在較短時間內(nèi)衰竭，直至死亡。亞急性重型肝炎，又稱亞急性肝功能衰竭。在急性黃疸型肝炎起病后兩個月之內(nèi)，出現(xiàn)黃疸迅速加重，肝臟迅速縮小，肝功能嚴重損害，有明顯的出血傾向，有腹水形成。慢性重型肝炎，也稱為慢加急肝功能衰竭。是在慢性肝炎或早中期肝硬化的病變基礎上，出現(xiàn)了亞急性重型肝炎的癥狀，預后極差，病死率很高；慢性肝功能衰竭，就是肝硬化失代償進行性加重。前面的相關內(nèi)容已經(jīng)做過介紹，不納入本節(jié)講解。對于重型肝炎的治療原則，首先要強調(diào)早期診斷、早期治療。在早期階段雖然已出現(xiàn)明顯黃疸，極度乏力等重型肝炎的常見癥狀，但尚為發(fā)展到肝功能衰竭的程度。此時絕對

55、臥床休息，及時系統(tǒng)的治療，還可以取得較好療效。重型肝炎的系統(tǒng)治療，包括有地塞米松、強的松等免疫調(diào)節(jié)劑的應用；白蛋白、新鮮血漿支持治療；乙肝病毒引起的重型肝炎，還可以進行核苷類藥物的抗病毒治療；另外就是對癥治療。對癥治療的主要內(nèi)容，就是針對腦水腫的治療。重型肝炎時，由于肝臟的解毒功能急驟下降，因而腦細胞受到血液中的代謝毒物的傷害而發(fā)生水腫。腦水腫的發(fā)生率很高，如不及時脫水治療，可形成腦疝導致死亡。我國以慢性重型肝炎多見，急性和亞急性重型肝炎比較少見。慢性重型肝炎多并發(fā)大量腹水、肝性腦病，血漿白蛋白減少更加明顯，需要補充大量白蛋白或新鮮血漿。同時還要進行利尿治療，利尿排水又往往會導致鉀鹽排泄過多。

56、因此利尿治療時要注意補鉀，防止低血鉀發(fā)生。對于藥物治療無效，或療效不佳的患者，以及病情進展迅速，病情在短時間內(nèi)難以控制的患者，可給予人工肝支持治療。所謂人工肝支持治療，主要是通過血漿置換和血漿過濾，及時清理患者血漿中的毒性物質(zhì)，并補充生物活性物質(zhì)，以替代肝臟部分功能，幫助機體渡過肝衰竭難關。對于難以保守治療的患者，還可考慮肝細胞移植或肝臟移植。肝細胞移植，就是將骨髓內(nèi)的肝臟干細胞，或者是臍帶干細胞，移植到肝臟內(nèi)，使之在肝臟內(nèi)定居、增殖、以至重建肝組織結(jié)構(gòu)。不過這一理想的治療方法，目前的成功率不高。肝細胞移植的來源可以是自體供給，也可以是來源于異體。主要的移植途徑是通過肝動脈血管移植，或者是經(jīng)皮膚直接注射到肝臟部位。肝臟器官的移植價格昂貴，肝源難以尋求。并且術后