冠脈循環(huán)與臨床

1、冠脈循環(huán)與臨床冠脈循環(huán)與臨床朱妙章等朱妙章等一、冠脈循環(huán)的特點(diǎn)一、冠脈循環(huán)的特點(diǎn) 1途徑短，流速快（大）。途徑短，流速快（大）。 2血流量大（血流量大（250ml/min），占），占CO的的5，心臟重，心臟重300g，僅占體重僅占體重0.5。 3灌注壓高（大），和主灌注壓高（大），和主A壓接近壓接近 4.動靜脈血氧差（動靜脈血氧差（avDO2）大，冠狀大，冠狀A(yù)血血氧含量為氧含量為200ml/L，冠狀竇血氧含量為冠狀竇血氧含量為5060ml/L，avDO2為為140ml/L，說明心臟說明心臟的氧攝取率高（的氧攝取率高（70）。）。 5血流量和回流有時相性。血流量和回流有時相性。 6代謝調(diào)節(jié)作用

2、大于代謝調(diào)節(jié)作用大于N調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 7心肌毛細(xì)胞血管密度大，幾乎每個心肌心肌毛細(xì)胞血管密度大，幾乎每個心肌細(xì)胞有一條毛細(xì)血管，彌散途徑短，最大彌細(xì)胞有一條毛細(xì)血管，彌散途徑短，最大彌散距離為散距離為9m，而骨骼肌為而骨骼肌為18m，有利于有利于心肌細(xì)胞獲取氧與營養(yǎng)物質(zhì)。心肌細(xì)胞獲取氧與營養(yǎng)物質(zhì)。 8吻合支少而細(xì)，易發(fā)生心肌梗死。吻合支少而細(xì)，易發(fā)生心肌梗死。二、決定冠脈血流量（二、決定冠脈血流量（CBFCBF）的因素的因素 CBF 1主動脈血壓主動脈血壓 2冠脈阻力冠脈阻力 （1）冠脈的舒縮狀態(tài)，）冠脈的舒縮狀態(tài)， R Q=PRPAPVRPAORPAR84 LPL 48（2）心肌收縮和心室內(nèi)壓的擠

3、壓力）心肌收縮和心室內(nèi)壓的擠壓力 1）擠壓力有明顯的時相性，隨心臟縮舒而改）擠壓力有明顯的時相性，隨心臟縮舒而改變，變，CBF有明顯的時相性（周期性）變化，心有明顯的時相性（周期性）變化，心舒期是舒期是CBF最多的階段（最多的階段（80），因此，主），因此，主A舒張壓的高低和心舒期的長短對舒張壓的高低和心舒期的長短對CBF有很大影有很大影響，主響，主A粥樣硬化和心動過速患者的粥樣硬化和心動過速患者的CBF。 2）擠壓力與心肌收縮力成正比，左室擠壓力大）擠壓力與心肌收縮力成正比，左室擠壓力大于右室（右冠脈于右室（右冠脈CBF時相變化?。r相變化?。?3）擠壓力與心室內(nèi)壓成正比，心內(nèi)膜處心肌擠

4、）擠壓力與心室內(nèi)壓成正比，心內(nèi)膜處心肌擠壓力大于心外膜下心肌，心內(nèi)膜心肌最易發(fā)生壓力大于心外膜下心肌，心內(nèi)膜心肌最易發(fā)生缺血。心內(nèi)膜血管口徑大于心外膜血管，使心缺血。心內(nèi)膜血管口徑大于心外膜血管，使心舒期代償性地獲取較多血液。舒期代償性地獲取較多血液。 3心率對心率對CBF有雙重影響有雙重影響 心舒期縮短心舒期縮短CBF 心肌代謝心肌代謝冠脈擴(kuò)張冠脈擴(kuò)張CBF 4血液粘滯性血液粘滯性心率心率三、冠脈貯備和冠脈狹窄三、冠脈貯備和冠脈狹窄1供氧量和耗氧量（需供氧量和耗氧量（需O2量）的比值量）的比值（供需比值、供耗比值）（供需比值、供耗比值） 供需比值供需比值1.2，提示供，提示供O2（冠脈功能冠

5、脈功能 不不全）或耗全）或耗O2（運(yùn)動）等。運(yùn)動）等。供O 量需O 量2222220014014CBFCBFavDOOavDOml Lml L動脈血氧含量動脈血含量/.2冠脈貯備（冠脈貯備（coronary reserve,CR）指冠脈指冠脈能增加供能增加供O2量和實(shí)際耗氧量的比值，量和實(shí)際耗氧量的比值，CR在在45之間，即提供的氧貯備較安靜時高之間，即提供的氧貯備較安靜時高45倍（氧倍（氧貯備指能增加的供貯備指能增加的供O2量量）CROOOOO最大供量安靜時耗量安靜時耗量冠能增加的供量安靜時耗量22222()()(/(/.最大最大安靜安靜安靜時安靜時分分分分分分CBFavDOCBFavDOC

6、BFavDOmlmlmlmlmlml22212516%)25014%)25014%200353547 心臟氧攝取率變化小，最大負(fù)荷和安靜時心臟氧攝取率變化小，最大負(fù)荷和安靜時avDO2僅差僅差2，心臟安靜時，心臟安靜時avDO2大，當(dāng)耗大，當(dāng)耗O2時，氧攝取率增加幅度很小，必須靠擴(kuò)張冠脈，時，氧攝取率增加幅度很小，必須靠擴(kuò)張冠脈，增加血流量來提高供氧量，因此，實(shí)際工作中增加血流量來提高供氧量，因此，實(shí)際工作中常用能增加的常用能增加的CBF來反映來反映CR的大小。的大小。 當(dāng)心肌供當(dāng)心肌供O2或需或需O2時，時，CR反映了冠脈能增反映了冠脈能增加供血的能力，如暫時夾閉冠脈引起反應(yīng)性充加供血的能力

7、，如暫時夾閉冠脈引起反應(yīng)性充血時，血時，CBF較正常安靜時增加較正常安靜時增加37倍（平均倍（平均4倍）。倍）。CRCBFCBFCBFCBFCBF最大安靜時安靜時冠脈所能增加的安靜時 3冠脈狹窄程度和血流量變化曲線呈冠脈狹窄程度和血流量變化曲線呈反反“S”形，形， 1）“S”形曲線形曲線 狹窄程度狹窄程度85時，時，CBF恒定；恒定； 狹窄程度狹窄程度85時，時，CBF急劇下降；急劇下降； 狹窄程度狹窄程度95時，時，CBF緩慢下降；緩慢下降； 狹窄狹窄85時，時，CBF恒定恒定 因灌注壓在因灌注壓在824kPa (60180mmHg)內(nèi)，內(nèi)，CBF能自動調(diào)節(jié)（靠腺苷等代謝產(chǎn)物調(diào)能自動調(diào)節(jié)（靠

8、腺苷等代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)）。此時，由反應(yīng)性充血引起的最大節(jié)）。此時，由反應(yīng)性充血引起的最大CBF（即（即CR），），在冠脈狹窄達(dá)在冠脈狹窄達(dá)3045時已降低，當(dāng)狹窄達(dá)時已降低，當(dāng)狹窄達(dá)8893時，暫時夾時，暫時夾閉冠脈已不能引起反應(yīng)性充血（閉冠脈已不能引起反應(yīng)性充血（CBF不不增加），提示增加），提示CR耗竭。耗竭。（2）臨界狹窄心肌需氧增加時，臨界狹窄心肌需氧增加時，CBF不再能不再能超過靜息水平（超過靜息水平（CR剛耗竭）時冠脈的狹窄程剛耗竭）時冠脈的狹窄程度，在動物實(shí)驗中，臨界狹窄用夾閉冠脈度，在動物實(shí)驗中，臨界狹窄用夾閉冠脈15S的充血反應(yīng)消失來判定，此時狹窄程度為的充血反應(yīng)消失來判定，此時

9、狹窄程度為87，遠(yuǎn)端冠脈壓降至遠(yuǎn)端冠脈壓降至6.678kPa (5060mmHg)。臨臨床上，臨界狹窄指床上，臨界狹窄指CR剛好耗竭，靜息剛好耗竭，靜息CBF開開始降低的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，一旦需始降低的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，一旦需O2量量（運(yùn)動）或供（運(yùn)動）或供O2量量（供血（供血如如CAS），），出現(xiàn)心肌缺血癥狀。出現(xiàn)心肌缺血癥狀。 （3）重度狹窄在臨界狹窄基礎(chǔ)上，進(jìn)）重度狹窄在臨界狹窄基礎(chǔ)上，進(jìn)一步縮窄冠脈，一步縮窄冠脈，ST段明顯抬高，段明顯抬高，CBF降降低一半或更多，遠(yuǎn)端小冠脈 壓 降 至低一半或更多，遠(yuǎn)端小冠脈 壓 降 至3.3kPa(25mmHg)，狹窄程度為狹窄程度為91。四、冠脈循環(huán)的調(diào)節(jié)四、冠脈循

10、環(huán)的調(diào)節(jié) 1交感交感N 心率心率 間接作用收縮性間接作用收縮性 局部代謝局部代謝CBF 主主 A 壓壓 冠脈收縮冠脈收縮 直接作用直接作用 冠脈舒張冠脈舒張交感交感 N（CA） 2迷走副交感迷走副交感N 間接作用心率心肌代謝間接作用心率心肌代謝CBF 直接作用擴(kuò)張冠脈直接作用擴(kuò)張冠脈CBF迷走迷走 N（Ach）3.體液調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)低低O2CBF冠冠脈脈擴(kuò)擴(kuò)張張CBF心心肌肌代代謝謝腺腺苷苷、PCO2， H H+ + K K+ + 4大小冠脈和狹窄冠脈的調(diào)節(jié)特點(diǎn)大小冠脈和狹窄冠脈的調(diào)節(jié)特點(diǎn) （1）大小冠脈的調(diào)節(jié)特點(diǎn)）大小冠脈的調(diào)節(jié)特點(diǎn) 大冠脈導(dǎo)流血管，不受心臟收縮的壓迫，大冠脈導(dǎo)流血管，不受心臟

11、收縮的壓迫，對對N遞質(zhì)敏感，有豐富的遞質(zhì)敏感，有豐富的受體，也有受體，也有受體；受體；大冠脈是粥樣硬化的好發(fā)部位，是冠脈狹窄的大冠脈是粥樣硬化的好發(fā)部位，是冠脈狹窄的主要部位。主要部位。 小冠脈壁內(nèi)血管，以與主枝成直角方向小冠脈壁內(nèi)血管，以與主枝成直角方向從心外膜穿入心肌，心臟收縮時易受壓迫，從心外膜穿入心肌，心臟收縮時易受壓迫，CBF在收縮期顯著減少，而舒張期在收縮期顯著減少，而舒張期CBF明顯增明顯增加，時相性非常明顯。小冠脈是調(diào)節(jié)冠脈阻力加，時相性非常明顯。小冠脈是調(diào)節(jié)冠脈阻力和和CBF的主要部位，以的主要部位，以受體占優(yōu)勢，也有受體占優(yōu)勢，也有受受體（予先用體（予先用受體阻斷劑處理后，小冠脈收縮受體阻斷劑處理后，小冠脈收縮大冠脈）。大冠脈）。（2）狹窄冠脈反應(yīng)性的改變）狹窄冠脈反應(yīng)性的改變 1）正常冠脈（擴(kuò)張）正常冠脈（擴(kuò)張） EDRF EDRF狹窄冠脈收縮狹窄冠脈收縮 PGI2 （痙攣）痙攣） 2）重度冠脈狹窄時，）重度冠脈狹窄時，N調(diào)節(jié)又變得重要，此時調(diào)節(jié)又變得重要，此時交感交感N和副交感和副交感N都使冠脈狹窄加重