成人艾滋病抗病毒治療病歷記錄基本情況及用藥

1、成人艾滋病抗病毒治療病歷記錄一一基本情況及川藥（表中*部分必須填寫）*治療機(jī)構(gòu) 代碼*抗病毒治療號 *抗病毒治 療類型口人初始治療口由兒童治療轉(zhuǎn)入成人治療*病人治療 編碼 一口口機(jī)構(gòu)代碼+抗病毒治療號病人姓名身份 證號現(xiàn)住址省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道戶籍地省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道傳染病報(bào) 告卡卡片 編號*1.出生日期年月日*2.性別男 女*3.抗病毒治療費(fèi)用 來源國家免費(fèi) 口自費(fèi) 口公費(fèi)醫(yī)療 口醫(yī)保 口其他*4.婚姻狀況未婚口已婚或同居口離異或分居口喪偶不詳*5.確診HIV抗體陽 性時(shí)間年月日*6.感染途徑輸血口單采血漿口靜脈吸毒口同性性傳播口異性性傳播口母嬰傳播口尚不明確其他*7.最近一年病人

2、是 否患有肺結(jié)核？是（請繼續(xù)7.1題）； 口否；口不詳7.1病人是否接受抗結(jié)核治療？口是 口否*8.最近三個(gè)月，病 人是否出現(xiàn)下列艾 滋病相關(guān)疾病/癥 狀？口是f請選擇（可多選）；口皮膚損害鵝口瘡口口腔毛狀白斑口持續(xù)腹瀉（1月）口持續(xù)或間斷發(fā)熱（38, 1月）口復(fù)發(fā)性嚴(yán)重的細(xì)菌 性感染（除外肺炎）播散性非結(jié)核分枝桿菌感染 口食管念珠菌病口肺外隱球菌感染（包括腦膜炎）口耶氏肺胞子菌肺炎（PCP）口播散性真菌病口巨細(xì)胞病毒感染口肺外結(jié)核口反復(fù)嚴(yán)重的細(xì)菌性肺炎口慢性單純皰疹病毒感染口帶狀皰疹口弓形蟲腦病口卡波濟(jì)肉瘤口腦淋巴瘤或B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤口其它機(jī)會性感染/腫瘤口否；不詳*9.目前病人是否出

3、現(xiàn)以下癥狀、體 征？隨訪內(nèi)容口是f請選擇（可多選）；發(fā)熱咳嗽口咳痰 口呼吸困難口胸痛夜間盜汗口腹瀉口惡心 口噴射性嘔吐 口頭痛口視力下降口視力模糊口皮疹 口淋巴結(jié)腫大口否*10.目前病人WHO臨床 分期口 I期 口11期 口111期DIV期*11.病人目前體重Dkg病人目前身高cm5.本次實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果（未檢測項(xiàng)目保持空白） T淋巴細(xì)胞亞群檢測指標(biāo)檢測結(jié)果采血日期CD4個(gè)/uL 匚1年月日CD8個(gè)/uL版本號 1.0 (2010-01-01)1頁 共2頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼一抗病毒治療號口口口成人艾滋病抗病毒治療病歷記錄一一隨訪及用藥（表中*部分必須填寫）病毒學(xué)檢測指標(biāo)檢測結(jié)果采血日期HIV病毒載量C

4、/mL 匚1年月日注：病毒載量若為“低于設(shè)備檢測低限，檢測不到”填寫0,若“高于高限，檢測不 至填寫9999999,其他填寫具體數(shù)值其他檢測指標(biāo)檢測結(jié)果其他檢測指標(biāo)檢測結(jié)果血細(xì)胞計(jì)數(shù)109/L總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)109/L血小板計(jì)數(shù)109/L血紅蛋白g/L血肌酎u mol/L血尿素氮mmol/L甘油三酯mmol/L總膽固醇mmol/L血糖mmol/L血淀粉酶U/LALTU/LASTU/LT.BIL口 mol/LHBsAg口陽性 口陰性anti-HCV口陽性 陰性耐藥檢測口陽性f耐藥藥物名稱：、陰性*13.既往接受過幾種方 案的抗病毒治療種（如不為0,請繼續(xù)填寫13. 1題）13.1 曾使用的抗病毒藥物名稱、*14.是否接受過復(fù)方新諾 明預(yù)防機(jī)會性感染治療？是（請繼續(xù)填寫14.1題）； 否14.1目前是否仍在服用？口是 口否*15.目前是否服用美沙酮？,是否*16.抗病毒治療開始日期 匚1年月日*17.本次抗病毒治療處方藥品名稱單位劑量（mg/ 片）單次用藥量（片/ 次）服藥方法（QD、BID、 TID）發(fā)藥量 （片）