冠脈造影的適應癥和禁忌癥

1、一、 冠 狀 動 脈 造 影 的 適 應 證 和 禁 忌 癥冠狀動脈造影的適應證非常寬，在發(fā)達國家，住院的冠心病患者具備冠狀動脈造影的診斷資料幾乎成必備，有人說只要操作醫(yī)生職稱合格，設備完善，對患者的危險性在可接受的范圍內(nèi)，凡是需要顯示冠狀動脈才能解決臨床問題的都有冠狀動脈造影的適應證。但也應切記盲目無指證及不考慮造影的時機及利弊擴大冠狀動脈造影的范圍。冠狀動脈造影的適應癥大致分為兩大類：（1） 第一大類為冠心病臨床診斷不清，以診斷目的為主, 包括如下幾項;（2）（3） 1） 不明原因胸痛，無創(chuàng)性檢查不能確診，臨床懷疑冠心病，需要按冠心病進行治療，這種病人精神負擔較重，工作和生活壓力較大，經(jīng)常

2、四處就醫(yī)花費也較大，而真正是冠心病的機會并不高，對此類患者行冠狀動脈造影檢查，明確診斷，非常有價值;（4）（5） 2） 不明原因的心律失常，如頑固的室性心律失常及傳導阻滯; 有時需冠狀動脈造影除外冠心病;（6）（7） 3）不明原因的左心功能不全，主要見于擴張性心肌病或缺血性心肌病，兩者鑒別往往需要行冠狀動脈造影;（8）（9） 4）先心病和瓣膜病手術前，年齡>40 歲，易合并有冠狀動脈的畸形或動脈粥樣硬化，可以在手術的同時進行干預（十）（十一）5 ）無癥狀但可疑冠心病，在高危職業(yè)如飛行員、汽車司機、警察、運動員、消防隊員等或醫(yī)療保險需要。（十二）（十三）第二大類是以治療目的為主，臨床冠心病

3、診斷明確，行冠狀動脈造影為進一步明確冠狀動脈病變的范圍，程度， 來選擇治療方案，主要包括以下幾項內(nèi)容;6）穩(wěn)定性心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響工作和生活;7）不穩(wěn)定性心絞痛，首先采取內(nèi)科積極強化治療，一旦病情穩(wěn)定，積極行冠脈造影; 內(nèi)科藥物治療無效或癥狀不緩解，一般需緊急造影。對于高危的不穩(wěn)定性心絞痛患者，以自發(fā)性為主伴有明顯ECG的S-T段改變及梗塞后心絞痛，也可直接行冠狀動脈造影。8）急性心肌梗塞，急性心肌梗塞的主要治療措施是閉塞血管的再灌注治療， PCI 技術以其成功率高，效果確實可靠已作為急性心肌梗塞再灌注治療的首選方法。有條件的醫(yī)院對急性心肌梗塞患者應首選直接冠狀動脈造影，進行PCI

4、 技術，包括冠狀動脈的球囊擴張及支架術。如果無條件開展 PCI 技術，對于AMI 后溶栓有禁忌的患者，應盡量將這種病人轉(zhuǎn)入有條件的醫(yī)院。AMI 后靜脈溶栓未再通的患者，應適時爭取補救性PCI措施，靜脈溶栓再通者，一旦出現(xiàn)梗塞后心絞痛，應行冠狀動脈造影評價，對于無并發(fā)癥的患者，應考慮梗塞后一周左右，擇期冠狀動脈造影。AMI伴有心源性休克，VSD MI等并發(fā)癥應盡早在輔助循環(huán)的幫助下行血 管再灌注治療。對高度懷疑 AMI而不能確診，特別是伴有 CLBBB肺梗、 主動脈夾層、心包炎，可直接行冠狀動脈造影明確診斷。9）無癥狀性冠心病，其中對運動實驗陽性，伴有明顯的危險因素的患者， 應行冠狀動脈造影。1

5、0）原發(fā)性心臟驟停復蘇成功，左主干病變或前降支近段病變的可能性 較大，屬高危人群，應早期進行血管病變干預治療，需要冠狀動脈評價。11）搭橋術后或PTCAt后，心絞痛復發(fā)，往往需要再行冠狀動脈病變評 價。冠狀動脈造影一般無絕對禁忌癥，如考慮目前醫(yī)療行為的規(guī)范化問題， 患者及其家屬不同意屬于絕對禁忌癥,主要因為冠狀動脈造影檢查尚有給患者 帶來并發(fā)癥的可能性。但臨床上主要考慮的是相對禁忌癥，包括以下幾 點；1）未控制的嚴重的室性心律失常；2）未控制的高血壓;3）未控制的心功能不全4）未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂；5）發(fā)燒性疾病；6）出血性疾??；7）造影劑過敏；8）嚴重的腎功能不全；9）急

6、性心肌炎。10）妊娠。先天性巨結(jié)腸是新生兒 消化道發(fā)育畸形 常見的一種,以消化道畸形、逐漸加重的 腹脹和頑固性 便秘為 主要特征，可引起新生兒低位性 腸梗阻1。X線檢查是對本病確診不可缺少的直觀的方法，早期的 確診對指導臨床的治療及預后有重要的意義。本文結(jié)合臨床資料，收集了2003年2月2005年12月在我科經(jīng)X線檢查確診為先天性巨結(jié)腸的 21例新生兒的X線征象進行分析和探討，現(xiàn)報告如下。1?資料與方法? 一般資料？本組21例患置，男16例，女4例，年齡1028天，均為足月兒，臨床表現(xiàn)為出生后胎糞排出延遲，逐漸出現(xiàn)腹脹、嘔吐和便秘。8例腹脹明顯，嘔吐物開始時含有少量膽汁，后嘔出糞樣液體。經(jīng) 過

7、用開塞露 治療,癥狀得到緩解，有 2例3天前開始排惡臭稀便。?方法？腹部平片，攝立位片時囑陪人抓緊新生兒的雙上臂固定后也，攝臥位片時讓新生兒仰臥在診視床上攝片。了解新生兒腸腔有否脹氣及有否低位腸梗阻或穿孔。根灌腸檢查,先調(diào)制好鋼劑，用生理鹽水 和醫(yī)用硫酸鋼調(diào)制成30%（W/V）濃度的低張稀鋼混懸液約 150ml,用鋼桶盛裝。在 X線診 視床上鋪 橡膠單、布單，冬天 注意保暖，操作者戴手套，取 810號軟質(zhì)橡膠肛管1條，管尖蘸水， 站在新生兒的右側(cè)，托起雙下肢暴露 肛門，將肛管緩慢輕巧地插入肛門約5cm（一般在肛管后約 2cm）,再用膠布固定于大腿兩側(cè)，以免肛管滑出，不要將肛管球囊充氣，將肛管接

8、上鋼桶膠管，將鋼桶吊高 至距床面約50cm。在X線電視監(jiān)視下，灌入翅劑，當擴張的腸段充盈后停止鋼劑灌入。拔出肛管后， 在透視下調(diào)整體位觀察,攝取腹部正如人在顯示病變最清楚位置加攝局部斜位片。根灌腸 24h后隨 訪是否有鋼劑潴留。?鑒別診斷？新生兒結(jié)腸生人性狹窄：腹部平片均可見腸腔充氣擴張，也可出現(xiàn)低位腸梗阻，銀 劑檢查可顯示狹窄及擴張段，但沒有移行段。因為移行段為腸管神經(jīng)節(jié)細胞從無到有的過渡區(qū),只有先天性巨結(jié)腸才具有移行段。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎:腹部平片均可見腸腔充氣擴張，也可出現(xiàn)低位腸梗阻，但本病腹部平片有腸壁氣囊征和（或）門 反積氣，而且臨床上多為 早產(chǎn)兒,出生后曾有 窒息、缺氧、休克的

9、病史,而且有 便血。2?結(jié)果21例新生兒做腹部平片檢查，均見大小腸腔充氣擴張，12例有低位 大腸梗阻,乙狀結(jié)腸有糞便積蓄，4例低位小腸梗阻。根灌腸檢查能明確診斷，對病變的定位及程度的判斷均有較高的實用價值2。18例見典型X線征象：（1）痙攣段，為病變段，顯示長短不一，邊緣光整或不規(guī)則鋸齒狀；（2） 擴張段，位于痙攣近端的結(jié)腸擴張，腸壁增厚，黏膜增粗呈橫行，腸腔內(nèi)有糞塊；（3）移行段，位于痙攣段與擴張段之間，其腸腔較痙攣段稍擴張，呈漏斗形與擴張段相連。3例出生10天內(nèi)見不典型征象：見直腸下段局限性切跡。全部病例根灌腸24h后隨訪均有鋼劑潴留。2例排惡臭稀便患者合并小腸結(jié)腸炎。按照兒科學根據(jù)病變腸

10、管的長短的 X線診斷分型標準3, （1）常見型：病變位于直腸與乙 狀結(jié)腸交界以下，17例；（2）短段型：病變位于直腸中段以下，3例；（3）長段型：病變自結(jié)腸肝曲至乙狀結(jié)腸之間，1例；（4）全結(jié)腸型：本組病例未發(fā)現(xiàn)。2例排惡臭稀便的新生兒在擴張段見黏膜出現(xiàn)大鋸齒狀，提示合并 腸至。全部病例在根灌腸后 24h隨訪在病變近側(cè)均有鋼劑潴留。3?討論目前認為，先天性巨結(jié)腸是由于病變的腸管腸壁和黏膜下及經(jīng)叢內(nèi)缺乏神經(jīng)節(jié)細胞而處于痙攣狀態(tài)，喪失正常的 蠕動和排便功能，糞便、腸氣 蓄積在段段結(jié)腸,使該腸管繼發(fā)擴張、肥厚，逐漸形成 巨結(jié)腸的改變。正常新生兒幾乎全部在出生后24h內(nèi)排出第一次胎便，23天內(nèi)排完，先

11、天性巨結(jié)腸患兒由于發(fā)病的腸管處于痙攣狀態(tài)，胎便不能通過，所以2448h內(nèi)沒有胎便排出，或者只有少量，必須用開塞露或灌腸的方法才有較多的胎便排出，一般在26天內(nèi)即出現(xiàn)部分性甚至完全性低位腸梗阻癥狀，出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物可含有膽汁或糞便樣液體，腹部脹大，為全腹膨脹，通過輔助通便后癥狀即緩解， 但數(shù)日后便秘、腹脹、嘔吐又出現(xiàn)。由于反復發(fā)作，患兒出現(xiàn)體重不增，還會出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎 （腹瀉）、 穿孔、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。筆者認為，新生兒在出生后出現(xiàn)胎便排出遲緩、腹脹、嘔吐等癥狀，在 X線平片，發(fā)現(xiàn)腸腔充氣擴張或低位腸梗阻，在排除其他腸道畸形外,應考慮先天性巨結(jié)腸。做銀灌腸檢查，在出生后2周以上均可出現(xiàn)腸管痙攣、

12、移行、擴張的典型X線征象。而在出生后 2周內(nèi)的患兒X線征象不典型，病變段僅呈局限性切跡，通常不能顯示擴張段，特別是短段型，結(jié)腸形態(tài)可以是正常的，這是由于病程較短，病變近側(cè)尚未形成代償性擴張，因此在出生后2周內(nèi)的新生兒先天性巨結(jié)腸的X線診斷應以結(jié)腸的排空功能延遲（一般在根灌腸后2448h隨訪在病變段近側(cè)結(jié)腸內(nèi)有根劑潴留）作為診斷依據(jù)，本組病仞有3例出生2周內(nèi)根據(jù)臨床癥狀、根灌腸僅見直腸下段局限性切跡、24h隨訪有銀劑潴留而確診。若擴張腸管黏膜皺裘變粗橫向呈不規(guī)則鋸齒狀變化，提示伴有小腸結(jié)腸炎，原因是炎癥引起腸管黏膜增粗及腸管激惹所致，本組有2例。筆者通過21例新生兒先天性巨結(jié)腸的根灌腸檢查認為，要取得好的診斷效果，也要確?；純旱?生命安全,因此在做鋼灌腸時需注意幾點：（1）翅劑灌腸前不做 清潔灌腸，以免影響痙攣段顯示；（2）鋼劑調(diào)制應用生理鹽水， 避免擴張的腸段大量 吸收水分 導致水中毒；（3）用低壓（鋼桶距床面W 50cm） 緩慢灌注，以免人為造成結(jié)腸擴張；（4）當擴張的腸段充盈后應停止鋼劑的灌入，以免鋼劑較多，