達(dá)格列凈治療2型糖尿病合并心力衰竭的效果分析.docx

1、達(dá)格列凈治療2型糖尿病合并心力衰竭的效果分析喬琛琛李科民劉安全(安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科蚌埠233000)摘要目的：評(píng)價(jià)達(dá)格列凈在2型糖尿病合并心力衰竭患者中應(yīng)用的臨床效果。方法：選取152例2型糖尿病合并心力衰竭患者作為研究對(duì)象，分成對(duì)照組和觀察組各76例，對(duì)照組患者行常規(guī)藥物治療，觀察組選擇常規(guī)藥物加達(dá)格列凈治療，比較兩組患者6個(gè)月后生化指標(biāo)及心功能指標(biāo)情況。結(jié)果:用藥6個(gè)月與用藥前相比，觀察組的體質(zhì)量等心血管危險(xiǎn)因索及左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、N末端B型利鈉肽(NT-proBNP)水平均降低旦低丁對(duì)照組(P<0.05),而左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平則上升。m:

2、對(duì)于2型糖尿病合并心力衰竭患者，達(dá)格列凈除降糖作用外，能夠顯茗改善患者心功能，值得臨床試用。關(guān)鍵詞心力衰竭2型糖尿病達(dá)格列凈中圖分類(lèi)號(hào)：R977.I5:R587.文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1006-1533(2021)21-(X)28-04Effectofdapagliflozinonheartfailureintype2diabetesmellitusQIAOChenchen.LIKemin.LIUAnquan(DepartmentofCardiology,theFirstPeople'sHospitalofBengbu.Bengbu233000,China)ABSTRACTObjec

3、tive:Toanalyzetheeffectofdapagliflozinonheartfailureinpatientswithtype2diabetesmellitus(T2DM).Methods:Clinicaldatafrom152casesofT2DMpatientswithheartfailurewerecollectedandthepatientsweredividedintoacontrolgroup(treatedwithconventionalmedication)andanobservationgroup(treatedwithconventionalmedicatio

4、nplusdapagliflozin)with76caseseach.Thebiochemicalindexesandcardiacfunctionindexeswerecollectedandanalyzed6monthsaftertreatment.Results:Thelevelsofcardiovascularriskfactorssuchasbodymassandtheleftventricularend-diastolicdimension(LVEDD)andtheMterminal-pro-B-typenatriureticpeptide(NT-proBNP)wereaildec

5、reasedwhiletheleftventricularejectionfraction(LVEF)levelswereincreasedintheobservationgroupat6monthsaftertreatmentcomparedwiththosebeforetreatment(P<0.05).Conclusion:DapagliflozinisavaluableoptionfbrthemanagementofpatientswithT2DMandheartfailurebecauseitcanimproveheartfailurebesideshypoglycemiaef

6、fectandisworthyofclinicaltrial.KEyWORDSheartfailure:type2diabetesmellitus;dapagliflozin隨著生活水平的提高和人口老齡化，2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)合并心力衰竭的發(fā)病率和流行率在全球都在增加，早在2007年美國(guó)弗雷明漢鎮(zhèn)心臟研究所就發(fā)現(xiàn)了2型掂尿病患者的心血管疾病罹患率增加了24倍，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了23倍，約有25%的糖尿病患者同時(shí)患有心力衰竭，因此糖尿病患者的心功能保護(hù)變得異常重要。2型糖尿病和心力衰竭的雙重流行使得我們迫切需要找到

7、對(duì)這兩種疾病均有效的療法，從而解決這些患者家庭及社會(huì)的高額負(fù)擔(dān),4|o近來(lái)，新型作者簡(jiǎn)介：?jiǎn)惕¤?，主治醫(yī)師。主要從事冠心病和心力衰竭的研究。E-mail:qccsuninier降糖藥物鈉-葡葡糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2(scxiium-glucosecotransportcr-2,SGLT-2)抑制劑正受到廣泛研究和關(guān)注，因其除了可降低血精，還被證實(shí)有許多心血管益處。3項(xiàng)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)，坎格列凈的心血管評(píng)估研究(CANVAS)回、達(dá)格列凈對(duì)心血管事件的影響試驗(yàn)(DECLARE-TIMI58)、恩格列凈對(duì)2型糖尿病的心血管結(jié)局和死亡率試驗(yàn)(EMPA-REGOUTCOME)，發(fā)現(xiàn)SGLT-2可降低動(dòng)脈粥

8、樣硬化患者主要心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。SGLT-2抑制劑以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在2017年3月以達(dá)格列凈為代表的首個(gè)SGLT-2抑制劑在中國(guó)批準(zhǔn)上市。本研究主要觀察達(dá)格列凈應(yīng)用于2型糖尿病合并心力衰竭患者的臨床效果。1資料與方法1.1一般資料選取2019年9月一2020年3月在本院心內(nèi)科收治的2型糖尿病合并心力衰竭患者152例為研究對(duì)象，均符合2016年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）公布的2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)IIIV級(jí)。年齡50-75歲，平均年齡（62.4±5.44）歲。該研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期接受過(guò)SGL

9、T-2抑制劑治療或既往出現(xiàn)過(guò)與SGLT-2相關(guān)的無(wú)法接受的副作用者:1型糖尿病患者；2型糖尿病合并其他臟器功能?chē)?yán)重不全者：急性腎損傷和腎功能損害患者（內(nèi)生肌酎清除率<60mL/niin）；2型糖尿病6個(gè)月內(nèi)合并乳酸酸中毒及酮癥酸中毒者：病毒、細(xì)菌感染，風(fēng)濕性瓣膜和心包疾病，代謝功能異常及貧血所致的心力衰竭：反復(fù)發(fā)生低血糖者；并存惡性腫瘤者。1.2方法1.2.1分組及給藥方法152例2型糖尿病合并心力衰竭患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組76例接受標(biāo)準(zhǔn)治療，觀察組76例給予標(biāo)準(zhǔn)治療藥物加達(dá)格列凈10mg/d（商品名安達(dá)唐，美國(guó)阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為每片5mg）。入院時(shí)檢測(cè)膽固醇、高密度脂蛋

10、白、尿酸、空腹血糖、血肌酎等常規(guī)生化指標(biāo)和N末端B型利鈉肽（N-lcrminal-pro-B-typcnatriureticpeptide,NT-proBNP）,隨訪6個(gè)月后復(fù)查上述指標(biāo)，隨訪期間定期檢測(cè)患者常規(guī)生化指標(biāo)，如發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)生肌酢清除率低于60mL/min則退出。隨訪過(guò)程中，對(duì)照組有1例失訪，觀察組有1例因費(fèi)用問(wèn)題停用達(dá)格列凈，兩組均無(wú)因腎功能惡化退出者，最終納入觀察組和對(duì)照組各75例。1.2.2實(shí)驗(yàn)標(biāo)本的采集和處理采集所有入選對(duì)象治療前及治療6個(gè)月后清晨空腹靜脈血，標(biāo)本分離血清后置于-20£低溫冰箱保存，同批待測(cè)膽固醇、高密度脂蛋白、尿酸、空腹血糖采用美國(guó)貝克曼生化分析儀

11、Au5800測(cè)定，NT-proBNP采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀Maglumi2000Plus測(cè)定。1.2.3超聲心動(dòng)圖檢測(cè)應(yīng)用美國(guó)GE公口VividE9彩色多普勒超聲心動(dòng)儀分別測(cè)定治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction,LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（leftventricularend-diastolicdimension,LVEDD）。1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以f±s表示，組間比較采用f檢驗(yàn)，偏態(tài)分布資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較

12、采用尸檢驗(yàn)。以PvO.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1一般資料比較兩組臨床特征，如年齡、性別、吸煙、高血壓、體質(zhì)量及血肌酢水平情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.05）；兩組患者在服用降糖藥物及心血管藥物情況比較，差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05,表1）。表1基礎(chǔ)臨床資料比較內(nèi)容觀察組（75）對(duì)照組（=75）次2值P值年齡（工±S,歲）62.11±5.2562.69±5.650.6590.511男/女（）35/4036/390.0270.87吸煙(%)23(31)26(35)0.2730.601高血壓（%）52(69)47(63)0.7430.389體質(zhì)

13、量(X±S,kg)65.86±7.7763.85±7.781.5810.116血肌Sf/(pmolL-')87.85±15.7585.76±16.720.7860.433降糖用藥（%）二甲雙隊(duì)39(52)45(60)0.9740.324胰島素35(47)25(33)2.7780.096阿卡波糖26(35)29(39)0.2580.611橫服類(lèi)8(11)10(13)0.2530.615心血管用藥（%）醛固狷拮抗劑41(55)45(60)0.4360.509P受體阻滯劑42(56)44(59)().1090.741CCB25(33)23)(

14、).1230.726ACEI/ARB47(63)49(65)0.1160.734他汀類(lèi)72(96)71(95)0.150.699注：ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB,血管緊張素受體阻滯劑：CCB,鈣離子拮抗劑。述指標(biāo)均明顯改善（PV0.05,表2）。治療后觀察組的體質(zhì)量、膽固醇、尿酸、空腹血糖、收縮壓及舒張壓均優(yōu)于對(duì)照組（PV0.05,表3）。2.2達(dá)格列凈對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的影響兩組患者治療前體質(zhì)量、膽固醇、高密度脂蛋白、尿酸、空腹血糖、收縮壓及舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）°觀察組患者治療6個(gè)月后較治療前上表2治療前后心血管危險(xiǎn)因素比較(x±

15、s)注：與本組治療前比較，a）P<0.05：b）P<O.OI。指標(biāo)觀察組（«=75）對(duì)照組（護(hù)75）治療前治療后治療前治療后體質(zhì)量/kg65.86±7.7762.95±7.0la)63.85+7.7862.71+6.84膽固醇/(mmol-L1)4.37±0.783.36±0.75b)4.22±0.913.68±0.93b,HDL/(mmolL-')1.13±0.281.23±0.26fl,1.14±0.261.16+0.27尿酸/(gmolL-1)339.46±7

16、4.40294.67±88.60b)335.89±78.88307.39±83.3鏟空腹血糖/(mmol-L-*)8.81±2.415.79±1.84b>8.72±2.427.43±2.06院收縮壓/mmHg156.48±20.28140.68±14.10功155.44±18.98146.73±12.68團(tuán)舒張壓/mmHg78.89±11.2375.37±9.58幻77.53±11.5577.25±9.83表3治療前后心血管危險(xiǎn)因素變化量比

17、較a±5)項(xiàng)目觀察組（”=75）對(duì)照組（=75），值P值體質(zhì)量增重/kg-2.91±1.37-1.14±0.959.178<0.001膽固醇增量/（mmol-L1）-1.01±1.00-0.53±1.172.6560.009HDL-C增量/(mmolL')0.10±0.160.02+0.351.9220.057尿酸增量/（nmol-L1）-44.78+43.43-28.50+16.773.0290.003FBG增量/(mmol-L1)-3.02±2.14-1.29±1.435.833<0.001

18、SBP增量/mmHg-15.80±14.50-8.71±9.713.5170.001DBP增量/mmHg-3.52±4.39-0.28±4.774.326<0.001注：HDL-C,高密度脂蛋白膽固醇:FBG,空腹血糖：SBP.收縮壓：DBP,舒張壓。2.3達(dá)格列凈對(duì)心功能的影響LVEF±升、LVEDD減小(PV0.05),旦治療6個(gè)月后表4治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較分組NT-proBNP/tpgmL'1)LVEF/%LVEDD/mm用藥前用藥6個(gè)月后用藥前用藥6個(gè)月后用藥前用藥6個(gè)月后觀察組(戶(hù)75)6731.11982.349

19、.8(38.7,55.7)63.4(57.4.66.7尸)57.3(52.1,65.3)50.7(43.8,56.0)a>(1546.2,10215.4)(829.0,2838.4尹對(duì)照組(=75)5300.12424.950.4(40.7,56.2)61.2(55.9.66.5尸)56.7(51.3,65.8)54.4(48.4,60.7刊(2437.0,9673.5)(1644.7,3300.4)時(shí)Z值0.1152.7120.631.1860.2273.561P值0.9090.0070.5290.2360.82<0.001M(P25,P75)注:與組內(nèi)用藥前相比，a）P<

20、0.05:b）P<0.0i:c）中位數(shù)和四分位數(shù)。兩組患者治療前血清NT-proBNP水平、LVEF、LVEDD比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療6個(gè)月后較治療前血清NT-proBNP水平降低、血清NT-pioBNP及LVEDD水平比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（PV0.05,表4）。2.4不良反應(yīng)比較觀察組5例出現(xiàn)尿頻、尿急等泌尿道感染癥狀，考慮與達(dá)格列凈增加尿葡萄精濃度有關(guān)，囑患者多飲水稀釋尿液后癥狀均可緩解：2例出現(xiàn)胃腸道不適，癥狀不重可耐受能自行緩解；對(duì)照組4例出現(xiàn)胃腸道不適，癥狀均可自行緩解（表5）。表5與藥物相關(guān)不良事件«(%)注：組間不良反應(yīng)發(fā)生率

21、比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。組別例數(shù)低血糖泌尿道感染腎功能異常胃腸道不適觀察組751(1.33)5(6.67)1(1.33)2(2.67)對(duì)照組752(2.67)1(1.33)3(4.00)4(5.33)3討論SGLT-2抑制劑作為一種降糖藥，可顯著改善2型糖尿病患者的心血管預(yù)后。EMPA-REGOUTCOME結(jié)果顯示恩格列凈在因心血管疾病死亡或因心力衰竭導(dǎo)致住院的事件終點(diǎn)上，其作用在有無(wú)心衰病史患者之間無(wú)明顯差異，相比之下，在CANVAS計(jì)劃中，坎格列凈干預(yù)后，心力衰竭患者組因心血管疾病死亡或因心力衰竭導(dǎo)致住院的風(fēng)險(xiǎn)有了更大的降低。但上述兩試驗(yàn)均未限定左室射血分?jǐn)?shù)值作為入選條件

22、，DECLARE-TIMI58試驗(yàn)則特定的選擇射血分?jǐn)?shù)W40%的患者進(jìn)行達(dá)格列凈干預(yù)，而且它是迄今為止最大的SGLT-2抑制劑心血管預(yù)后試驗(yàn)，該研究涉及20個(gè)國(guó)家，41（）個(gè)研究中心。達(dá)格列凈是我國(guó)上市的首個(gè)SGLT-2抑制劑，2018年公布的DECLARE-TIMI58實(shí)驗(yàn)研究和2019年3月最新公布的DECLARE研究均顯示顯示，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭，達(dá)格列凈能顯著降低患者住院率或心血管死亡率（叫0】。相比之下，本研究則顯示無(wú)論是否合并射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭，達(dá)格列凈觀察組患者在心血管危險(xiǎn)因素指標(biāo)（體質(zhì)量、膽固醇、尿酸、空腹血糖、收縮壓及舒張壓）、血清NT-proBNP水平及LVED

23、D等方血均顯著優(yōu)于對(duì)照組，故此類(lèi)藥物很偵能成為治療和預(yù)防心力衰竭的一把利劍。心力衰竭可定義為由心室充盈和射血過(guò)程中任何結(jié)構(gòu)和功能損傷引起的復(fù)雜臨床綜合征。其患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，并常伴隨高血壓、肥胖、2型糖尿病等合并癥。在2型糖尿病患者中最常見(jiàn)的早期左室功能障礙是左室舒張功能障礙，并且在無(wú)明顯冠脈疾病且血壓正常的糖尿病患者中，高達(dá)75%的患者存在無(wú)癥狀左室舒張功能障礙。從無(wú)癥狀舒張功能障礙到晚期有癥狀心衰，可能需要數(shù)年的進(jìn)展，其特征是微血管順應(yīng)性改變、間質(zhì)纖維化、左室壁厚度增加。Matsutani等"日進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性單中心研究，以評(píng)估坎格列凈對(duì)37例2型糖尿病合并心衰患者的左

24、室舒張功能影響，發(fā)現(xiàn)3個(gè)月后，以二尖瓣流入量E/二尖瓣S環(huán)形速度（ER）和左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）評(píng)估的左室舒張功能明顯改善。Soga等對(duì)患有心衰的2型糖尿病患者亦進(jìn)行了前瞻性多中心試驗(yàn)，結(jié)果顯示SGLT-2抑制劑可改善左室舒張功能參數(shù)（包括臼3、LVMI和左房體積指數(shù)LAVI）。與國(guó)外研究結(jié)果致，本研究結(jié)果顯示達(dá)格列凈可顯著改善心衰指標(biāo)（NT-proBNP水平及LVEDD）,但反應(yīng)左室收縮功能的特異性指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）在組間比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，亦進(jìn)一步提示SGLT-2抑制劑以改善左室舒張功能為主。SGLT-2抑制劑改善左室舒張功能的機(jī)制可能如下：減輕體質(zhì)量及調(diào)節(jié)血脂SGLT-2抑制

25、劑增加體液和熱量排泄引起脂肪減少|(zhì),3）,進(jìn)而改善內(nèi)皮功能障礙，減少心外膜脂肪累積等改善了心臟舒張功能I，4-|61<.降低血尿酸研究顯示長(zhǎng)期高尿酸血癥會(huì)導(dǎo)致心舒張功能下降，SGLT-2抑制劑可通過(guò)抑制尿酸亟吸收，間接降低血尿酸水平I18|o本實(shí)驗(yàn)及國(guó)內(nèi)其他學(xué)者亦通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)SGLT-2抑制劑組尿酸水平可下降達(dá)26.16呻ol/LWi。減少心臟前負(fù)荷SGLT-2抑制劑減少容量負(fù)荷，改善心臟舒張功能1201o改善心肌能量代謝SGLT-2抑制劑可增強(qiáng)脂肪動(dòng)員，促進(jìn)酮體生成，從而改善心臟功能。SGLT-2抑制劑在心肌細(xì)胞能量代謝中的其他機(jī)制的研究尚在進(jìn)行中【2匚終上所述，達(dá)格列凈作為首個(gè)在中國(guó)

26、批準(zhǔn)上市的SGLT-2抑制劑，除了降糖之外還表現(xiàn)出良好的心功能保護(hù)作用，2019年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）在心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南中指出，在生活方式干預(yù)及使用二甲雙服的基礎(chǔ)上，推薦將SGLT-2抑制劑應(yīng)用于伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者（lib推薦）SI。但由于本研究?jī)H單科室研究，選取的樣本量有限，觀察時(shí)間亦相對(duì)較短，且基于入選排除標(biāo)準(zhǔn)的存在，故有一定局限性，長(zhǎng)期用藥的安全性也尚需進(jìn)一步研究明確。參考文獻(xiàn)111FoxCS,CoadyS,SorliePD,etal.Increasingcardiovasculardiseaseburdenduetodiabetesmellitus（heF

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33、type2diabetesmellitusJ.Circulation,2019,139(22):2528-2536.11 MatsutaniD,SakamotoM.KayamaY,etal.Effectofcanagliflozinonleftvenlriculardiastolicfunctioninpatientswith(ype2diabetesU.CardiovascDiabctol,2018,17(1):73.112SogaF.TanakaH,TatsumiK.etal.Impactofdapagliflozinonleftventriculardiastolicfunctionof

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