重癥肌無力的診斷和治療

1、重癥肌無力的診斷和治療重癥肌無力（myasthenia gravis,MG ）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上乙酰 膽堿受體（AChR抗體介導(dǎo)的自身免疫病。AChR抗體可降低突觸后肌肉的去極 化，從而導(dǎo)致典型的波動(dòng)性肌無力。眼外肌、延髓肌和四肢近端肌較易受累，所 有年齡段均可發(fā)病。MG是一種少見病，患病率大約為20/100000,年發(fā)病率為 10/1 000000-20/1 000 000。50歲以上男性和40歲以下女性的發(fā)病率高于同齡異性，而青春期前的發(fā)病率在兩性之間相當(dāng)。MG的典型臨床表現(xiàn)為波動(dòng)性和肌無力，可局限于眼外肌，也可累及眼外肌、延髓肌和四肢肌等全身肌肉，前者為眼肌型 MG后者為全

2、身型MG診斷MG的診斷需要全面整合臨床病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。作者推薦的 診斷流程見圖1,鑒別診斷見框1。治療MG的治療通常采用雙重途徑（表1）。乙酰膽堿酯酶抑制劑可減輕疲勞肌無力的癥狀，但不能改變病程。免疫抑制劑和胸腺切除可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)并可改 變眾多重癥患者的病程。乙酰膽堿酯酶抑制劑乙酰膽堿酯酶抑制劑可增加神經(jīng)-肌肉接頭ACh的數(shù)目并增加MG患者突觸后膜ACh與有限AChRS爭結(jié)合的效率，由此引起患者肌無力短暫的改善。輕癥和單純眼肌型患者有時(shí)僅需單用膽堿酯酶抑制劑即可， 而中至重癥患者則需要免疫抑制劑治療。吡啶斯的明是最常用的膽堿酯酶抑制劑（見表1），其用藥劑量和用藥頻率以獲得最大療效和

3、最少副作用為原則。本類藥物的副作用通常較輕，與擬膽堿活性有關(guān)（見表1）。在少數(shù)情況下，日劑量超過450mg可引起膽堿能危險(xiǎn)，有時(shí)與肌無力危象較難區(qū)分。膽堿能危象常伴發(fā)其他膽堿能副作用，但偶爾也可見單獨(dú)發(fā)生危象者。糖皮質(zhì)激素潑尼松和潑尼松龍（見表1）是一線免疫抑制治療藥物?；颊叩募o力癥狀常于使用激素后 23 周出現(xiàn)改善， 一般在治療3 個(gè)月后方能體現(xiàn)激素的充分療效。 嚴(yán)重的肌無力患者， 尤其是累及延髓肌者， 在使用激素治療前常需靜脈丙球或血漿置換治療， 這是因?yàn)榧s有15%的患者在使用激素治療后早期會(huì)出現(xiàn)明顯的肌無力加重。 常用的激素治療策略為應(yīng)用大劑量激素使患者病情明顯改善， 然但激素的治療受

4、長期使用產(chǎn)生的副后緩慢減量至防止癥狀反復(fù)的最小有效劑量，作用限制（見表1）。硫唑嘌呤硫唑嘌呤（見表1）在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物 6-巰基嘌呤，從而可阻斷核苷酸合成并減少T 細(xì)胞增殖。 硫唑嘌呤主要用于糖皮質(zhì)激素輔助治療， 可同時(shí)減少激素減量過程中的復(fù)發(fā)和維持病情穩(wěn)定所需的激素劑量。 有部分臨床醫(yī)生使用硫唑嘌呤作為單藥治療， 尤其是對(duì)激素治療有禁忌者更為適合。 限制硫唑嘌呤作為單藥治療的最主要原因在于其起效較慢（大約 9 個(gè)月），而在用藥18 個(gè)月時(shí)仍未能觀察到最大療效。硫唑嘌呤的潛在副作用需要每月檢查血常規(guī)和肝功能予以隨訪。約有15%的患者在服用硫唑嘌呤3 周內(nèi)可出現(xiàn)流感樣癥狀，考慮與個(gè)體特異性過

5、敏反應(yīng)有關(guān)， 一旦出現(xiàn)這種癥狀需要停用硫唑嘌呤， 因?yàn)槔^續(xù)服用會(huì)再次引起過敏反 應(yīng)的發(fā)生。霉酚酸酯霉酚酸酯（見表1）通過抑制肌苷-5- 單磷酸脫氫酶的活性而選擇性阻斷B 細(xì)胞和 T 細(xì)胞的嘌呤合成， 與硫唑嘌呤類似， 霉酚酸酯通常也作為潑尼松的輔 助治療藥物，但也有醫(yī)生在經(jīng)過選擇的患者中將其用作單藥治療。2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究在全身型MGS者中比較了單用潑尼松與聯(lián)用潑尼松和霉酚酸酯的療效， 在 9 個(gè)月時(shí)并未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合霉酚酸酯的療效優(yōu)于單用潑尼松的療效， 而且其也不能明顯減少潑尼松的劑量。隨后， 另一項(xiàng)沒有沖突的長期回顧性研究顯示霉酚酸酯作為潑尼松的輔助治療是有效的， 而且在治療后23 年將其作為單藥

6、治療也是有效的?；谏鲜鼋Y(jié)果、其他回顧性研究的分析以及臨床經(jīng)驗(yàn)，作者仍將霉酚酸酯用于MG勺治療。環(huán)孢菌素環(huán)抱菌素（見表1）阻斷白介素-2和抑制CD4T1助細(xì)胞的增殖，具是潑尼松輔助治療的有效藥物，但其應(yīng)用受其副作用（見表16.1 ）以及與其他藥物的相互作用所限制。 患者通常在服用 6 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)臨床獲益， 其最大療效常于治療后 23 年顯現(xiàn)。靜脈注射丙種球蛋白靜脈丙種球蛋白（見表1）用于治療自身免疫病的機(jī)制尚未明了，據(jù)推測與減少病理性循環(huán)抗體有關(guān)。 由于價(jià)格不菲以及需要靜脈注射， 丙種球蛋白僅用于使用免疫抑制劑時(shí)肌無力明顯加重者或出現(xiàn)肌無力危象者。 其最大療效通常在12周時(shí)顯現(xiàn)，療效持續(xù)時(shí)間存在個(gè)體差異，但一般至少可持續(xù)1個(gè)月。常用劑量為12 g/kg ,分解劑量在25天內(nèi)用完。在開始治療前需要對(duì)患者進(jìn)行副作用（見表1）的宣教，在治療過程中則需嚴(yán)密觀察。血漿置換血漿置換（見表1）可清除患者含有致病性抗體的血漿并補(bǔ)充新鮮的冰凍血漿或白蛋白。MG患者的肌無力癥狀可在數(shù)天內(nèi)迅速改善，療效持續(xù)數(shù)周。血漿置換用于肌無力嚴(yán)重者和危象者。一項(xiàng)隨機(jī)化研究顯示，在肌無力加重的MG患者中，血漿置換和靜脈丙種球蛋白是等效的，至于選擇何種療法取決于副作用和可行性。血漿置換的副作用（見表1）需要嚴(yán)密測。胸腺切除建議所有伴有胸腺瘤的MG患者行胸腺切除，