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文檔簡介

1、門診病歷管理制度（一）門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應(yīng)建立門診病歷， 現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法， 是不符合門診管理制度的， 一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立專科或?qū)２〉拈T診病歷保管制度。 門診病歷要求用鋼筆書寫， 力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時就應(yīng)填寫清楚。 醫(yī)師要將病人主訴、 現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷

2、、 治療和處理意見等記載于病歷上。 每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上， 若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。（二）嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（三）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。（四）因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當立即歸還，不得復印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。（五）建立住院病歷編號制度，住院病歷應(yīng)當標注頁碼。（六）患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。（七）住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管（但必需按病歷查閱、復印、復制的程序?qū)徟?。（八）住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管

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