輸尿管結(jié)石反復(fù)碎石后手術(shù)時機的選擇

1、輸尿管結(jié)石反復(fù)碎石后手術(shù)時機的選擇         【摘要】  目的：對多次體外沖擊波碎石（ESWL）治療輸尿管結(jié)石進(jìn)行療效分析，尋找手術(shù)治療的最佳時機。方法：經(jīng)24次ESWL治療的輸尿管結(jié)石患者52例中，A組(30例)經(jīng)2次ESWL治療后轉(zhuǎn)為手術(shù)取石，B組(22例)經(jīng)3或4次ESWL治療后轉(zhuǎn)為手術(shù)取石。術(shù)中觀察結(jié)石部位輸尿管嚴(yán)重病變情況。結(jié)果：A組30例中16例發(fā)生結(jié)石部位輸尿管嚴(yán)重病變（占53.3），術(shù)后1個月靜脈尿路造影（IVU）復(fù)查，30例患者患腎功能全部恢復(fù)。B組22例中20例發(fā)生結(jié)石部位輸尿管

2、嚴(yán)重病變（占90.9），術(shù)后1個月IVU復(fù)查，5例患者患側(cè)有腎盂輕度積水。結(jié)論：輸尿管結(jié)石經(jīng)ESWL治療兩次后結(jié)石仍未排出者，應(yīng)盡早改用手術(shù)取石。 【關(guān)鍵詞】  輸尿管結(jié)石； 體外沖擊波碎石； 靜脈尿路造影   體外沖擊波碎石（ESWL）是目前治療輸尿管結(jié)石的一種較為安全有效的方法，在國內(nèi)已得到廣泛應(yīng)用，成為治療輸尿管結(jié)石的主要手段12。有些輸尿管結(jié)石經(jīng)反復(fù)碎石后療效不佳，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。我們對52例經(jīng)多次ESWL治療后轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石病例進(jìn)行療效分析，尋找手術(shù)治療的最佳時機。   1  臨床資料   1.1

3、  一般資料   2003年6月2007年6月在我院經(jīng)24次ESWL治療的輸尿管結(jié)石患者52例，男29例，女23例，年齡1765歲，平均41.2歲。結(jié)石直徑0.71.3 cm，平均0.9 cm；結(jié)石位于右側(cè)輸尿管28例，左側(cè)24例。所有病例ESWL治療前行血常規(guī)、凝血酶原時間（PT）、部分活化凝血酶原時間（APTT）、心電圖、尿路平片（KUB）或靜脈尿路造影（IVU）檢查。碎石后常規(guī)給予抗感染、止血及解痙治療。   1.2  治療方法   采用旋轉(zhuǎn)式C臂單束X線交叉定位碎石機行ESWL治療，輸尿管上段結(jié)石者采用仰臥

4、位，輸尿管中、下段結(jié)石者采用俯臥位。工作電壓13.015.7 kV，每次ESWL治療沖擊次數(shù)1 3002 200次，兩次ESWL治療間隔時間為12周。碎石后714 d復(fù)查KUB以了解碎石效果。轉(zhuǎn)為手術(shù)治療患者經(jīng)對癥處理及術(shù)前準(zhǔn)備后，于ESWL治療后13周行相應(yīng)的手術(shù)取石（開放手術(shù)、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石或腹腔鏡下輸尿管切開取石）。   1.3  分組   按ESWL治療次數(shù)分為兩組：A組，30例，經(jīng)2次ESWL治療后轉(zhuǎn)為手術(shù)取石;B組，22例，經(jīng)3或4次ESWL治療后，1例結(jié)石排出，其余21例轉(zhuǎn)為手術(shù)取石。   1.4

5、60; 結(jié)果   A組30例患者經(jīng)2次ESWL治療后，KUB復(fù)查，結(jié)石位于原位或僅少量碎石排出，轉(zhuǎn)為手術(shù)取石。術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石部位輸尿管嚴(yán)重病變者16例，占53.3。其中結(jié)石與輸尿管嚴(yán)重粘連13例，肉芽組織包裹3例，結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管炎癥狹窄2例。術(shù)后1個月IVU復(fù)查，30例患者患側(cè)腎功能全部恢復(fù)。   B組22例患者經(jīng)3或4次ESWL治療后，1例結(jié)石排出（成功率4.5），21例經(jīng)KUB復(fù)查，結(jié)石位于原位或僅少量碎石排出，轉(zhuǎn)為手術(shù)取石。術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石部位輸尿管嚴(yán)重病變者20例，占90.9。其中結(jié)石與輸尿管嚴(yán)重粘連14例，肉芽組織包裹6例，結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管炎癥狹窄5例

6、。術(shù)后1個月IVU復(fù)查，17例患者患側(cè)腎功能恢復(fù)，5例患側(cè)有腎盂輕度積水。            2  討   論   自20世紀(jì)80年代以來，ESWL已廣泛應(yīng)用于治療輸尿管結(jié)石，取得了滿意的效果，并逐步代替了開放性手術(shù)。體外沖擊波（SW）由能量轉(zhuǎn)換產(chǎn)生，目前碎石機的SW產(chǎn)生均通過高壓脈沖放電的形式由電能轉(zhuǎn)換產(chǎn)生。SW進(jìn)入結(jié)石時，在入射界面處會產(chǎn)生壓力效應(yīng)，在到達(dá)結(jié)石對側(cè)界面時，由于結(jié)石到周圍液體或組織的聲阻降低，就會產(chǎn)生反射性張力波，對結(jié)石產(chǎn)生

7、張力效應(yīng)。一般泌尿系結(jié)石的抗拉強度是抗壓強度的1/10左右，所以張力的影響大于壓力的影響。碎石過程中，當(dāng)足夠強度的SW通過液體時，形成空化效應(yīng)，這種空化效應(yīng)表現(xiàn)為氣泡瞬間崩解和高速微噴射，在結(jié)石表面或內(nèi)部引發(fā)，則會加速結(jié)石的粉碎，在人體組織中引發(fā)，則會造成損傷。據(jù)測算，在65 MPa的SW峰壓下，氣泡崩解時液體最大噴射速度達(dá)770 m·s-1，足以穿透鋁箔。   本研究B組22例輸尿管結(jié)石患者經(jīng)3或4次ESWL治療后，僅1例結(jié)石排出，這說明ESWL治療2次后再增加碎石次數(shù)，碎石成功率很低，但結(jié)石部位輸尿管嚴(yán)重病變發(fā)生率卻顯著增加，達(dá)90.9%。SW在擊碎結(jié)石的同時

8、，對人體組織、器官也會產(chǎn)生一定的損害，應(yīng)用不當(dāng)則導(dǎo)致多種損傷，產(chǎn)生不良反應(yīng)。研究表明，輸尿管在受沖擊后會出現(xiàn)尿外滲、肌細(xì)胞斷裂、收縮力下降等一系列形態(tài)和功能改變，輸尿管壁呈纖維化改變，周圍粘連嚴(yán)重甚至瘢痕化，這樣的輸尿管已無多少蠕動功能可言。同時，碎石過程中的空化效應(yīng)既是ESWL粉碎結(jié)石的主導(dǎo)機制，也是SW發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)的主要因素。空化效應(yīng)可增加細(xì)胞膜的通透性，也可使細(xì)胞即刻溶解或延遲性死亡。碎石次數(shù)的增加也相應(yīng)延長了結(jié)石在輸尿管的停留時間及輸尿管梗阻時間，結(jié)石在輸尿管局部停留時間過長，粗糙的結(jié)石表面反復(fù)刺激輸尿管黏膜，致使輸尿管黏膜發(fā)生炎癥反應(yīng)并產(chǎn)生肉芽組織，與結(jié)石嚴(yán)重粘連甚至包裹結(jié)石，不利

9、于結(jié)石的進(jìn)一步粉碎，即使結(jié)石被ESWL擊碎，也不能排出體外。另外，輸尿管結(jié)石引起梗阻可使患側(cè)腎功能受損，IVU表現(xiàn)為患腎不顯影，這種“無功能腎”現(xiàn)象的發(fā)生原因是急性梗阻致患腎血流突然減少及腎內(nèi)壓力增高。短時間內(nèi)，這是一種可逆性損害，一旦梗阻解除，腎功能即可得到恢復(fù)。如果梗阻時間過久，患腎功能嚴(yán)重受損，這種損害就可能成為永久性損害。本研究B組病例由于延長了輸尿管梗阻時間，雖經(jīng)手術(shù)解除梗阻，術(shù)后1個月IVU復(fù)查，仍有5例患者患側(cè)有腎盂輕度積水。   A組患者由于減少了碎石次數(shù)，降低了ESWL對輸尿管的損傷，縮短了結(jié)石在輸尿管的停留時間及輸尿管的梗阻時間，因此與B組相比，輸尿管嚴(yán)

10、重病變發(fā)生率明顯降低，為53.3%，術(shù)后1個月IVU復(fù)查，30例患者患腎功能全部恢復(fù)。   綜上所述，ESWL治療輸尿管結(jié)石時，盲目增加碎石次數(shù)并不能提高碎石成功率。相反，經(jīng)兩次ESWL治療后，增加碎石次數(shù)不僅加劇結(jié)石部位輸尿管壁的病理改變，而且使輸尿管梗阻時間延長，加重腎功能損害。因此輸尿管結(jié)石經(jīng)ESWL治療兩次后，若結(jié)石仍未排出，應(yīng)盡早改用手術(shù)取石?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1DANIEL J,FRANCIS X.New concepts in the treatment of uretral calculiJ.Curropin Urol,2001,11:373378.2周利群，張寧，那彥群.第六屆全國腔內(nèi)泌尿外科及ESWL學(xué)術(shù)會議紀(jì)要J.中華泌尿外科雜志，2004，25（6）：422423.3EISENBER F,SCHMIDT A.ESWL and the future of stone managementJ. World J Ur