食管癌綜合治療的研究現(xiàn)狀

1、食管癌綜合治療的研究現(xiàn)狀               作者：謝金龍莫放林嚴(yán)振球  【摘要】  中、晚期食管癌單一手術(shù)、放療、化療都較難取得滿意的效果。近年來，許多作者采用綜合治療的方法治療食管癌，療效有明顯提高。為加深對食管癌綜合治療的現(xiàn)狀的認(rèn)識，本文對食管癌手術(shù)與放療的結(jié)合，化療與手術(shù)的結(jié)合，手術(shù)、放療、化療三結(jié)合的臨床研究進(jìn)行了綜述。 【關(guān)鍵詞】  食管腫瘤；手術(shù)治療；放療；化療   食管癌在我國是常見惡性腫瘤之

2、一，早期診斷不易，就診病人70%80%為中晚期，單一的手術(shù)、放療、化療難以取得良效，近年來對食管癌采取合理而有計(jì)劃的綜合治療，療效得以提高。現(xiàn)就綜合治療的現(xiàn)狀綜述如下。   1  放療與手術(shù)結(jié)合的綜合治療   11  術(shù)前放療 術(shù)前放療可以達(dá)到提高切除率、降低分期和減少局部復(fù)發(fā)的目的，但能否減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和提高長期生存率目前尚存在不同觀點(diǎn)。1998年英國進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析評價術(shù)前放療，對英、法、丹麥、挪威和中國的5組共1 147例隨機(jī)研究資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與單純手術(shù)組比較，術(shù)前放療組的死亡危險度下降11%，2年絕對生

3、存率受益3%，5年受益4%，P=0062，該分析的結(jié)論是沒有明顯的證據(jù)表明術(shù)前放療對長期生存有益1。  汪楣等分析隨診滿5年以上的418例食管癌，評估術(shù)前放射治療和外科手術(shù)綜合治療食管癌的近、遠(yuǎn)期療效。術(shù)前放射治療組(R+S)195例，單純手術(shù)組(S)223例。結(jié)果R+S組和S組手術(shù)切除率分別為903%和857%(P=008)，術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為222%和408%(P001)，局部和區(qū)域復(fù)發(fā)率分別為227%和414%(P001)。R+S組與S組1年生存率分別為720%和642%，3年生存率分別為476%和400%，5年生存率分別為428%和331%，R+S組生存率優(yōu)

4、于S組(P=0024)。表明術(shù)前放療能降低術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和縮小腫瘤及明顯降期作用；能降低局部和區(qū)域復(fù)發(fā)率及明顯提高長期生存率；能提高手術(shù)切除率，并不增加手術(shù)后并發(fā)癥。趙玉林等報(bào)道224例食管癌隨機(jī)研究結(jié)果，108例術(shù)前加速放療，每日照射2次，每次2   Gy，總量2周40 Gy/20次，5年生存率453%，明顯高于術(shù)前常規(guī)放療4周40 Gy/20次組的5年生存率(288%，P=0001)。   12  術(shù)后放療 一般認(rèn)為術(shù)后放療能提高食管癌的局部控制率，而不能改善遠(yuǎn)期生存率，故術(shù)后放療不宜作為根治性食管癌的常規(guī)輔助治療手段。Zi

5、eren等報(bào)道一項(xiàng)術(shù)后放療(33例)與單純手術(shù)(35例)比較的研究結(jié)果。1，2，3年生存率術(shù)后放療組分別為57%、29%、22%，單純手術(shù)組為53%、31%、20%，兩組差異無顯著性，而術(shù)后放療組發(fā)生吻合口纖維狹窄并發(fā)癥明顯增加。  肖澤芬等對食管癌根治術(shù)后預(yù)防性放療的臨床價值進(jìn)行了分析。495例食管癌根治性手術(shù)切除后，隨機(jī)分為單一手術(shù)組(275例)和術(shù)后放療組(220例)。術(shù)后34周開始放射治療。全組5年生存率為394%。單一手術(shù)組和術(shù)后放療組的5年生存率差異無顯著性(P=04474)。單一手術(shù)組和術(shù)后放療組的III期患者，其5年生存率分別為131%和351%(P=000

6、27)。術(shù)后放療組的胸內(nèi)淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和吻合口復(fù)發(fā)率分別為162%，31%和05%，單一手術(shù)組分別為259%，132%和58%(P005)。吻合口狹窄的發(fā)生率單一手術(shù)組為18%，術(shù)后放療組為41%(P005)。表明術(shù)后預(yù)防性放療可提高期食管癌根治術(shù)后的生存率；降低放療部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和吻合口的復(fù)發(fā)率：術(shù)后放療不增加吻合口狹窄等并發(fā)癥。    2  化療與手術(shù)的結(jié)合   21  初始化療(新輔助化療) 對食管癌的初始化療有不同的看法，一般認(rèn)為化療后達(dá)到CR的患者術(shù)后有較長的生存期。既往的初始化療方案仍以D

7、DP+5Fu為基礎(chǔ)，目前包含紫杉類藥物的新的方案已開始用于初始化療，相信會有不同的結(jié)果。  一項(xiàng)隨機(jī)對照研究比較了術(shù)前化療與單純手術(shù)的療效。400例患者接受兩個周期的DDP+5Fu的化療，然后手術(shù)(CS組)；402例患者單純手術(shù)(S組)。中位生存期CS組168個月，S組133個月； 2年生存率CS組43%，S組34%，兩組數(shù)據(jù)的差異均存在顯著性。表明術(shù)前化療在改善生存方面優(yōu)于單純手術(shù)。Darnton 等報(bào)道一項(xiàng)II期臨床評價MIC方案作為初始化療的療效。共66例患者給予MMC6 mg/m2，IF0 3 g/m2，DDP50 mg/m2。每3周為1個周期，給予24個周期。化療

8、有效率61%(CR 18例，PR 22例)，79%得到根治性切除。總的中位生存期124個月，達(dá)到CR并且淋巴結(jié)陰性的患者比淋巴結(jié)陽性或未能切除的患者有明顯長的生存期(22個月：94個月)。  Kelsen等報(bào)告的一項(xiàng)III期試驗(yàn)比較了初始化療合并手術(shù)方案與單純手術(shù)的治療方案，前一組是先給予3個療程的化療后(順鉑、氟尿嘧啶)再接受手術(shù)治療。如果患者病情穩(wěn)定，或者對初始化療反應(yīng)敏感，那么手術(shù)后再接受2個療程化療，這項(xiàng)大樣本的試驗(yàn)共包括467名患者，結(jié)果顯示，接受術(shù)前化療的病例組的手術(shù)并發(fā)癥與死亡率沒有改善。分析表明，術(shù)前化療無益于提高手術(shù)切除率、無復(fù)發(fā)存活率及總存活率。2002

9、年Urschel等報(bào)道一項(xiàng)Meta分析的結(jié)果，共分析11項(xiàng)初始化療加手術(shù)與單純手術(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，共1 976例患者，結(jié)果沒有證明兩者在生存方面有差異。   22  輔助性化療 在食管癌術(shù)后輔助化療中，以往的基本化療方案是DDP+5Fu方案。近年新藥物(如紫杉醇、長春瑞濱、吉西他濱等)的應(yīng)用，已初步顯示出不錯效果。  Ando等10報(bào)道一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究評價食管癌的術(shù)后輔助化療。共242例患者，122例單純手術(shù)，120例手術(shù)加術(shù)后化療(DDP 80 mg/m2d1+5Fu 800 mg/m2d15)。單純手術(shù)組與術(shù)后化療組比較，5

10、年無病生存率45%：55%(P=0037)，5年生存率52%：61%(P=013)。表明術(shù)后化療對降低術(shù)后復(fù)發(fā)是有益的。Armarlios等11評價術(shù)后給予紫杉醇(PTX)聯(lián)合順鉑(DDP)方案對食管、賁門腺癌的療效。59例患者術(shù)后予PTX 175 mg/m2 d1，DDP 75 mg/m2 d1，21 d 為1個周期。結(jié)果2年生存率60%，顯示出較好療效。主要毒副反應(yīng)為骨髓抑制、惡心嘔吐等。鄭育舉等12報(bào)道吉西他濱聯(lián)合順鉑方案在期食管癌術(shù)后輔助化療的應(yīng)用。36例均行食管次全切除、頸部吻合術(shù)。術(shù)后第24周視情況開始輔助化療(吉西他濱1 000 mg/m2，d1,8；順鉑總量75 mg/m2，分

11、2次于d2,3應(yīng)用；每21 d 重復(fù))。結(jié)果36例1年生存率84%，同期28例期食管癌單純手術(shù)1年生存率606%，有顯著性差異(P005)；毒副反應(yīng)以血液系統(tǒng)及消化系統(tǒng)毒性為主，耐受性良好。表明吉西他濱聯(lián)合順鉑方案期食管癌術(shù)后輔助化療方面值得進(jìn)一步研究。   23  減積性化療 晚期或復(fù)發(fā)的食管癌的化療，隨著新藥物的應(yīng)用，療效也得到改善，其標(biāo)準(zhǔn)方案尚有待探索。Airoldi等13報(bào)道一項(xiàng)多西化賓聯(lián)合諾維本方案對食管癌的療效。20例曾經(jīng)放化療、單純手術(shù)或聯(lián)合治療后復(fù)發(fā)的食管鱗癌患者，給予多西化賽80 mg/m2d1+長春瑞濱20 mg/m2d1，21 d

12、為1個周期。主要的毒副反應(yīng)是白細(xì)胞降低。有效率60%(3例CR，9例PR)，中位生存期105個月，81%的患者吞咽困難得到改善。楊義明等14報(bào)道紫杉醇聯(lián)合順鉑方案治療難治性晚期食管癌的療效。64例為無手術(shù)指征或手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，均曾接受PF方案化療2個周期后無效或緩解后再次進(jìn)展。應(yīng)用TP方案化療，即紫杉醇175 mg/m2，3 h，d1；順鉑30 mg/d，d26；28 d 為1個周期，連用3個周期后評價近期療效及不良反應(yīng)。結(jié)果，64例患者CR 9例，PR 29例，SD 12例，PD 14例。有效率594%，中位緩解期48個月，中位生存期98個月(428個月)。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制。樊青

13、霞等15報(bào)道長春瑞濱(NVB)聯(lián)合順鉑(DDP)治療食管鱗癌的療效。33例食管鱗癌的患者應(yīng)用NVB 30 mg/m2，d18；DDP總量80 mg/m2，d13，28 d 為1個周期。33例患者有效率4479%(15/33)，CR 1例、PR 14例、SD 12例、PD 6例，中位生存期96個月。主要毒副反應(yīng)為骨髓抑制，以白細(xì)胞減少為主。3  手術(shù)、放療、化療三者結(jié)合   三種治療模式的結(jié)合目前研究較多的是術(shù)前應(yīng)用放化療，大多認(rèn)為術(shù)前放化療可降低分期級別，提高手術(shù)切除率和長期生存率。   Heath等16報(bào)道一項(xiàng)II期臨床試驗(yàn)評價術(shù)前放化療結(jié)合

14、術(shù)后化療對食管癌的療效。42例患者，術(shù)前給予放化療(DDP+5Fu+44 Gy 放療)，手術(shù)后給予化療(PTX+DDP)。結(jié)果，39例患者接受手術(shù)，其中29例對術(shù)前治療有反應(yīng)：11例達(dá)到PCR，18例得到降期?？偟?年生存率62%，達(dá)到PCR的2年生存率91%，未達(dá)到者2年生存率51%。Lee等17報(bào)道一項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)比較術(shù)前放化療與單純手術(shù)的療效，101例、期食管癌患者，50例單純手術(shù)，51例術(shù)前放化療(DDP+5Fu+456 Gy 放療)然后手術(shù)，結(jié)果顯示雖然術(shù)前放化療有較高的臨床有效率，但兩組總的生存期(273個月：282個月)和2年無病生存率(51%：49%)無明顯差別。Jin等1

15、8報(bào)道一項(xiàng)回顧性研究，比較同期放化療(CHT/RT：5Fu和鉑類+放療)后手術(shù)(S)(CHT/RT+S組)和先給予誘導(dǎo)化療(CHT：5Fu+DDP+PTX)再加同期放化療后手術(shù)(CHT+CHT/RT+S組)。結(jié)果5年生存率(711%：228%)、5年無病生存率(566%：276%)CHT+CHT/RT+S組比CHT/RT+S組明顯占優(yōu)。Ajani等19報(bào)道一項(xiàng)誘導(dǎo)化療(CPT11+DDP)后接術(shù)前的放化療(45Gy放療和5Fu+PTX)然后手術(shù)共43例患者，結(jié)果PCR26%，PPR37%，中位生存期221個月，達(dá)到PCR或PPR的患者比未達(dá)到者有更長的生存期(256個月：185個月)。Urba

16、等20報(bào)道一項(xiàng)術(shù)前放化療后手術(shù)的II期臨床報(bào)道。69例患者術(shù)前接受DDP 75mg/m2d1+PTX 60 mg/m2d1,8,15,22+放療15 Gy 2次/d d15,812,1519。90%的患者可以完全切除，19%達(dá)到CR，1，2，3年生存率分別為75%，50%，34%。日本有報(bào)道2129名患者接受奈達(dá)鉑+5Fu結(jié)合放療治療晚期食管癌。結(jié)果有效率59%(CR 4例、PR 13例)，中位生存時間238 d，1年生存率345%。顯示包含奈達(dá)鉑的方案的應(yīng)用前景良好。            4

17、  化療與放療結(jié)合的綜合治療   對于晚期不能手術(shù)的患者，化、放療的結(jié)合要優(yōu)于單純放療。一般認(rèn)為，同步放化療在提高局部控制和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于序貫放化療，但毒副反應(yīng)也較大。另外，有報(bào)道放化療結(jié)合的療效與單純手術(shù)近似。Hironaka等22報(bào)道放化療與單純手術(shù)治療食管癌的療效對比結(jié)果。53例放化療(5Fu+DDP+60Gy放療)，45例手術(shù)。5年生存率放化療組46%，手術(shù)組51%，兩組無明顯差異(P=047)。研究顯示放化療的效果近似于單純手術(shù)。Chan等23回顧性比較同期放化療與單純手術(shù)的療效。82例患者接受同期放化療(MMC+5Fu+CF+5060 Gy 放療

18、)，81例患者接受單純手術(shù)。放化療組比手術(shù)組有  “ 1“ Arnot S J,Duncan W,Gignooux M,et al.Preoperative radiotherapy in esophageal carcinoma:a Metaanalys is us ing individual Patient data(Esophageal Cancer Collaborative Group)“J“. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1998,41(3):579-584.“ 2“ 汪 楣,谷銑之,黃國俊.食管癌術(shù)前放射治療的前瞻性臨床研究“J“.中華放

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