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附件3全國中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生效勞示范區(qū)申報輔助材料社區(qū)衛(wèi)生效勞機構根本情況:機構名稱地址 負責人機構性質舉辦單位設立時間聯(lián)系 電子郵箱用房性質提供房產證或租房合同復印件用房面積人員情況職工總數(shù)管理人員數(shù)執(zhí)業(yè)護士數(shù)衛(wèi)技人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師數(shù)執(zhí)業(yè)中藥師數(shù)醫(yī)師情況執(zhí)業(yè)資格情況執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人數(shù)其中中醫(yī)類別人數(shù)職稱情況咼級職稱中級職稱初級職稱人數(shù)其中中醫(yī)類別人事學歷情況本科及以上醫(yī)學學歷大中專醫(yī)學學歷無醫(yī)學學歷人數(shù)其中中醫(yī)類別人數(shù)機構經營情況年門診量政府撥款業(yè)務收入藥品收入年總支出是否盈利2005 年2006 年填表人： 區(qū)衛(wèi)生局蓋章填表日期年月日注：1.本表每個社區(qū)衛(wèi)生效勞機構填寫一張；2.如機構為社區(qū)衛(wèi)生效勞站，需在名稱后注明是否以中醫(yī)藥效勞為主，如XXX社區(qū)衛(wèi)生效勞站中醫(yī)。財政投入情況：三年內省自治區(qū)、直轄市、市、區(qū)各級財政對候選示范區(qū)社區(qū)衛(wèi)生效勞的經費支付情況序號撥款單位撥出日期撥款數(shù)額撥款用途受益單位到款數(shù)額備注填表人：填表日期：年月日社區(qū)衛(wèi)生效勞機構納入城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構情況：提供文件復印件如文件有名稱那么可以不填下表序號納入定點醫(yī)療機構的社區(qū)衛(wèi)

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