循證護理與護理科研

1、.揭揭 彬彬. 什么是循證醫(yī)學(xué)？什么是循證醫(yī)學(xué)？古典醫(yī)學(xué)（中醫(yī)）古典醫(yī)學(xué)（中醫(yī)） VS. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（西醫(yī)）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（西醫(yī)） 循證之例一循證之例一.舉例：歐洲、美國、中國的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)舉例：歐洲、美國、中國的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會如何制定臨床營養(yǎng)指南（規(guī)范）會如何制定臨床營養(yǎng)指南（規(guī)范）組織營養(yǎng)學(xué)家，查閱目前所有的相關(guān)研究文組織營養(yǎng)學(xué)家，查閱目前所有的相關(guān)研究文獻，進行獻，進行Meta分析或系統(tǒng)評價，根據(jù)研究結(jié)分析或系統(tǒng)評價，根據(jù)研究結(jié)論制定指南（規(guī)范）論制定指南（規(guī)范）召集全國范圍內(nèi)的臨床營養(yǎng)專家開會、將專召集全國范圍內(nèi)的臨床營養(yǎng)專家開會、將專家意見作為統(tǒng)一的應(yīng)用指南家意見作為統(tǒng)一的應(yīng)用指南 ？

2、循證之例二循證之例二.垂體瘤（泌乳素瘤）甲醫(yī)院方案：終生服藥（溴隱亭）乙醫(yī)院方案：手術(shù)切除 如何選擇？ 循證之例三循證之例三.專家意見一定正確嗎？專家意見一定正確嗎？ 循證之例四循證之例四例：產(chǎn)后甲減的治療例：產(chǎn)后甲減的治療.護理教科書上說的都是正確的嗎？護理教科書上說的都是正確的嗎？一直以來沿用的護理操作都是對的嗎？一直以來沿用的護理操作都是對的嗎？對老師和護士長講的都無需質(zhì)疑嗎？對老師和護士長講的都無需質(zhì)疑嗎？如何最好的解決護理問題：查找研究證據(jù)如何最好的解決護理問題：查找研究證據(jù) 經(jīng)驗護理經(jīng)驗護理 循證護理循證護理.u慎重、準確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好慎重、準確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得

3、的最好的的研究依據(jù)研究依據(jù)；u并根據(jù)護理人員的個人技能和并根據(jù)護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗臨床經(jīng)驗；u以及考慮病人的價值、愿望和以及考慮病人的價值、愿望和實際情況實際情況, .問題：問題：護理工作中遇到不懂的問題時，你是如何解決？護理工作中遇到不懂的問題時，你是如何解決？ A. 向高年資護士、護士長請教向高年資護士、護士長請教 B. 向醫(yī)生請教向醫(yī)生請教 C. 查閱教科書查閱教科書 D. 到圖書館或上網(wǎng)查閱護理文獻到圖書館或上網(wǎng)查閱護理文獻.揭彬現(xiàn)代護理，揭彬現(xiàn)代護理，2005，11（2）：）：135-1362005年對某教學(xué)醫(yī)院外科近百名護士的調(diào)查結(jié)果：年對某教學(xué)醫(yī)院外科近百名護士的調(diào)查結(jié)果

4、：護理工作中遇到不懂的問題時，如何解決？護理工作中遇到不懂的問題時，如何解決？ u向高年資護士、護士長請教向高年資護士、護士長請教 （90. 3 %） u向醫(yī)生請教（向醫(yī)生請教（55. 6 % ）u查閱教科書（查閱教科書（41. 7 % ）u查閱中文護理文獻查閱中文護理文獻 （22.2 %） .護理工作中遇到不懂的問題時，解決方法：護理工作中遇到不懂的問題時，解決方法： 向高年資護士、護士長或醫(yī)生請教向高年資護士、護士長或醫(yī)生請教問題是：問題是：護士長或醫(yī)生知道的都是最佳答案嗎？護士長或醫(yī)生知道的都是最佳答案嗎？ 例如：腹部非胃腸道手術(shù)（肝、腎、腎上腺等）例如：腹部非胃腸道手術(shù)（肝、腎、腎上腺

5、等） 術(shù)后開始進水進食的時間？術(shù)后開始進水進食的時間？提出（發(fā)現(xiàn)）護理問題提出（發(fā)現(xiàn)）護理問題 查閱文獻查閱文獻 （尋找研究證據(jù)）（尋找研究證據(jù)）提出（發(fā)現(xiàn)）護理問題提出（發(fā)現(xiàn)）護理問題 查閱文獻查閱文獻 （尋找研究證據(jù)）（尋找研究證據(jù)）. A：根據(jù)醫(yī)囑隨時拔管：根據(jù)醫(yī)囑隨時拔管 B：先放空膀胱中存儲的尿液，然后拔出尿管：先放空膀胱中存儲的尿液，然后拔出尿管 C：等膀胱充盈病人有尿意時拔出尿管：等膀胱充盈病人有尿意時拔出尿管.查閱文獻（圖書館的網(wǎng)站）查閱文獻（圖書館的網(wǎng)站） 輸入關(guān)鍵詞：輸入關(guān)鍵詞：“留置尿管留置尿管“、“拔管拔管”，結(jié)果，結(jié)果顯示顯示389篇文獻，其中有篇文獻，其中有10個研

6、究比較了上述個研究比較了上述三種拔管時機三種拔管時機研究結(jié)果：研究結(jié)果：膀胱充盈病人有尿意時拔出尿膀胱充盈病人有尿意時拔出尿管，拔管后自解小便的成功率最高管，拔管后自解小便的成功率最高.置胃管的主要目的：置胃管的主要目的：胃腸減壓、鼻飼、洗胃胃管置入長度：胃管置入長度：按照護理教科書：鼻尖-耳垂-劍突的長度（成人45-55cm） . .u人體解剖顯示，鼻部到食管下端長度為人體解剖顯示，鼻部到食管下端長度為4555cm，胃管遠端側(cè)孔距頂端距離為，胃管遠端側(cè)孔距頂端距離為12cm。傳統(tǒng)胃管插。傳統(tǒng)胃管插入長度，胃管側(cè)孔部分在食管內(nèi)、部分在胃內(nèi)入長度，胃管側(cè)孔部分在食管內(nèi)、部分在胃內(nèi).uX 光機下觀

7、察，胃管插入光機下觀察，胃管插入4555 cm，胃管前端，胃管前端在賁門下在賁門下35 cm 、側(cè)孔在胃內(nèi)暴露少。、側(cè)孔在胃內(nèi)暴露少。u手術(shù)中觀察，胃管置入手術(shù)中觀察，胃管置入5565 cm，胃管頂端可，胃管頂端可達胃體中下部，胃管側(cè)孔全部在胃內(nèi)達胃體中下部，胃管側(cè)孔全部在胃內(nèi)陳咨夔陳咨夔. 解剖學(xué)及組織胚胎學(xué)解剖學(xué)及組織胚胎學(xué)M.人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社,1993:116-118.楊愛君楊愛君. 河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2004,21(3):18.方詠梅方詠梅.中華護理雜志中華護理雜志,2001,36(7)：356-357.u胃管插入胃管插入55-65cm（比傳統(tǒng)方法延長（

8、比傳統(tǒng)方法延長10cm左右），胃腸減壓效果好（胃液引流量左右），胃腸減壓效果好（胃液引流量較多，腹脹程度較輕）。較多，腹脹程度較輕）。u胃管置入胃管置入5570 cm, 洗胃效果更好洗胃效果更好方詠梅方詠梅.中華護理雜志中華護理雜志,2001,36(7)：356-357.周興夏周興夏.現(xiàn)代護理現(xiàn)代護理,2002,8(4):315-316.腹部非胃腸道手術(shù)（肝、膽、腎、腎上腺腹部非胃腸道手術(shù)（肝、膽、腎、腎上腺等手術(shù)）后開始進食的時間：等手術(shù)）后開始進食的時間： A. 術(shù)后術(shù)后12-24小時；小時； B. 術(shù)后第三天；術(shù)后第三天； C. 腸道通氣后腸道通氣后.9. Livingston EH.

9、Dig Dis Sci 1990;35(1):12132. 10. Schippers E. Dig Dis Sci 1991;36(5):621-6. 研究表明，腹部研究表明，腹部手術(shù)后數(shù)小時手術(shù)后數(shù)小時胃腸蠕動即開胃腸蠕動即開始恢復(fù)，首先從小腸開始，然后是胃，最后是結(jié)腸始恢復(fù)，首先從小腸開始，然后是胃，最后是結(jié)腸蠕動恢復(fù)。蠕動恢復(fù)。 腹部手術(shù)后小腸活動從未停止，且足以吸收腹部手術(shù)后小腸活動從未停止，且足以吸收滿足機體需要的營養(yǎng)素。滿足機體需要的營養(yǎng)素。胃蠕動恢復(fù)的時間在胃蠕動恢復(fù)的時間在術(shù)后術(shù)后3-24小時小時之間，且進食可以促進胃蠕動。之間，且進食可以促進胃蠕動。.Weimann A.

10、Clinical Nutrition , 2006, 25(2): 224-244. Plauth M. Clinical Nutrition, April 2006, 25(2):285-294.u腹部非胃腸道手術(shù)后腹部非胃腸道手術(shù)后24小時內(nèi)進食可促小時內(nèi)進食可促進康復(fù)。進康復(fù)。u下消化道手術(shù)（結(jié)腸、直腸）后下消化道手術(shù)（結(jié)腸、直腸）后24小時小時內(nèi)口服清流質(zhì)飲食是安全有益的。內(nèi)口服清流質(zhì)飲食是安全有益的。.問題問題4：腹部手術(shù)前常規(guī)備皮是否應(yīng)該？：腹部手術(shù)前常規(guī)備皮是否應(yīng)該？問題問題5：術(shù)前禁水時間：禁水一整夜：術(shù)前禁水時間：禁水一整夜 VS. 2小時小時.提出護理問題提出護理問題 查閱

11、文獻查閱文獻 （尋找研究證據(jù)）（尋找研究證據(jù)）. 美國某醫(yī)院檢驗科報告最近急診室的血標本美國某醫(yī)院檢驗科報告最近急診室的血標本溶血現(xiàn)象增加，護士溶血現(xiàn)象增加，護士Anna想到最近采用了想到最近采用了經(jīng)靜脈留置針抽血（新留置的）經(jīng)靜脈留置針抽血（新留置的） A：經(jīng)留置針抽血與溶血現(xiàn)象有關(guān)：經(jīng)留置針抽血與溶血現(xiàn)象有關(guān) B：經(jīng)留置針抽血與溶血現(xiàn)象無關(guān)：經(jīng)留置針抽血與溶血現(xiàn)象無關(guān) 護理問題護理問題1 1：與護理操作有關(guān)的問題：與護理操作有關(guān)的問題.循證思維過程：循證思維過程：查閱教科書，無相關(guān)內(nèi)容，查閱教科書，無相關(guān)內(nèi)容，查閱文獻，無研究報道查閱文獻，無研究報道下一步？下一步？.方法：方法：實驗組采用

12、經(jīng)留置針抽血；對照組直接用空實驗組采用經(jīng)留置針抽血；對照組直接用空針抽血。比較兩組發(fā)生溶血的的標本數(shù)量有無差異針抽血。比較兩組發(fā)生溶血的的標本數(shù)量有無差異結(jié)果：結(jié)果：實驗組發(fā)生溶血的標本數(shù)量顯著多于對照組實驗組發(fā)生溶血的標本數(shù)量顯著多于對照組結(jié)論：結(jié)論：不能使用經(jīng)留置針（尤其是不能使用經(jīng)留置針（尤其是22號）抽血號）抽血 因此，設(shè)計了一個隨機對照研究，如下：因此，設(shè)計了一個隨機對照研究，如下：. 經(jīng)腹腔鏡行腹部外科手術(shù)（膽囊、腎、輸尿管手經(jīng)腹腔鏡行腹部外科手術(shù)（膽囊、腎、輸尿管手術(shù)等），術(shù)后是否需要常規(guī)用鎮(zhèn)痛藥？術(shù)等），術(shù)后是否需要常規(guī)用鎮(zhèn)痛藥？A. 大部分病人不需要大部分病人不需要B. 大部

13、分病人需要大部分病人需要C. 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止痛藥術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止痛藥D. 不常規(guī)用，病人訴疼痛時給予止痛藥不常規(guī)用，病人訴疼痛時給予止痛藥 問題問題2 2：疼痛問題：疼痛問題以腎手術(shù)為例，查閱文獻，沒有相關(guān)研究，有文章以腎手術(shù)為例，查閱文獻，沒有相關(guān)研究，有文章中提到了術(shù)后止痛藥的使用情況，差別很大：中提到了術(shù)后止痛藥的使用情況，差別很大：文獻文獻1: 腹腔鏡組使用止痛藥的病人占腹腔鏡組使用止痛藥的病人占7.4% （2/27） 彭波彭波. 后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)與開放手術(shù)的療效比較后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)與開放手術(shù)的療效比較. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2006,27(11):1167

14、-1169. 文獻文獻2. 使用止痛藥的病人占使用止痛藥的病人占27.1%（23/85） 方烈奎方烈奎. 經(jīng)腹途徑腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的臨床效果經(jīng)腹途徑腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的臨床效果. 醫(yī)學(xué)信息，醫(yī)學(xué)信息，2010,23（2）：352-354）文獻文獻3.腔鏡組（腔鏡組（n=26）全部使用了止痛藥，人均全部使用了止痛藥，人均2次次 楊志尚楊志尚. 后腹腔鏡腎切除的臨床研究后腹腔鏡腎切除的臨床研究. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，現(xiàn)代泌尿外科雜志，2007,12(3):185-187 . 我們設(shè)計一個研究，我們設(shè)計一個研究，格式：四段文格式：四段文方法：方法：如何做，觀察哪些指標。如何做，觀察哪些指標。要求

15、干預(yù)措施具體化，可操作，標準化，可重復(fù)要求干預(yù)措施具體化，可操作，標準化，可重復(fù)結(jié)果：結(jié)果：觀察到的具體數(shù)據(jù)：數(shù)字、圖表、照片等觀察到的具體數(shù)據(jù)：數(shù)字、圖表、照片等討論（結(jié)論）：討論（結(jié)論）：實驗結(jié)果說明了什么問題實驗結(jié)果說明了什么問題目的：目的：本研究想要解決的問題本研究想要解決的問題.腹腔鏡泌尿手術(shù)后是否需要止痛藥的問題，腹腔鏡泌尿手術(shù)后是否需要止痛藥的問題，如何設(shè)計？如何設(shè)計？目的目的1：請問大家，腹腔鏡術(shù)后痛嗎？請問大家，腹腔鏡術(shù)后痛嗎？首先，了解該手術(shù)后病人是否疼痛及疼痛的程度首先，了解該手術(shù)后病人是否疼痛及疼痛的程度.2. 方法：方法：如何做，觀察哪些指標。如何做，觀察哪些指標。2

16、.1. 研究對象：研究對象：泌尿科行腹腔鏡手術(shù)的病人泌尿科行腹腔鏡手術(shù)的病人 使用疼痛評估量表（如使用疼痛評估量表（如VAS），麻醉清醒后開始），麻醉清醒后開始評估，評估，4h一次，至術(shù)后一次，至術(shù)后48小時小時（具體化、標準化（具體化、標準化)2.2. 觀察指標：觀察指標：2.2.1. 術(shù)后疼痛的情況術(shù)后疼痛的情況。如何觀察？如何觀察？2.2.2. 疼痛對病人的影響疼痛對病人的影響：睡眠情況，活動及飲食、：睡眠情況，活動及飲食、 對治療的總體滿意度等對治療的總體滿意度等. 3. 結(jié)果：觀察到的具體數(shù)據(jù)結(jié)果：觀察到的具體數(shù)據(jù)3.1.疼痛評分情況疼痛評分情況3.2.夜間睡眠情況夜間睡眠情況3.3

17、. 下床活動時間下床活動時間3.4. 每天的進食量每天的進食量 3.5. 出院時對治療的總體滿意度出院時對治療的總體滿意度.4.討論（結(jié)論）：實驗結(jié)果說明了什么問題討論（結(jié)論）：實驗結(jié)果說明了什么問題.腹腔鏡泌尿手術(shù)后是否需要止痛藥的問題（續(xù)）腹腔鏡泌尿手術(shù)后是否需要止痛藥的問題（續(xù)）目的目的2（研究（研究2）：）：腹腔鏡泌尿手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的研究腹腔鏡泌尿手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的研究方法：方法：隨機分組，實驗組術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛，隨機分組，實驗組術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛，對照組：？對照組：？前言：前言：觀察性研究發(fā)現(xiàn)了問題：術(shù)后疼痛，觀察性研究發(fā)現(xiàn)了問題：術(shù)后疼痛，因此，設(shè)計了因此，設(shè)計了干預(yù)性研究干預(yù)性研究.2000

18、年肝移植護理工作中發(fā)現(xiàn)：年肝移植護理工作中發(fā)現(xiàn)：我們的病人：術(shù)后一周才下床；我們的病人：術(shù)后一周才下床；美國和澳大利亞的病人：術(shù)后第美國和澳大利亞的病人：術(shù)后第12天下床。天下床。護理問題：肝移植手術(shù)后幾天能夠下床活動？護理問題：肝移植手術(shù)后幾天能夠下床活動？.查閱教科書，無相關(guān)內(nèi)容，查閱教科書，無相關(guān)內(nèi)容，查閱文獻，有查閱文獻，有12篇報道，但沒有相關(guān)研究篇報道，但沒有相關(guān)研究.題目：肝移植圍手術(shù)期整體護理的體會題目：肝移植圍手術(shù)期整體護理的體會1、臨床資料；、臨床資料；2、術(shù)前護理、術(shù)前護理3. 術(shù)后護理術(shù)后護理李芳芳,張薇薇. 中國臨床保健雜志,2004,7(6),464-465.我們設(shè)

19、計了一個隨機對照研究，如下：我們設(shè)計了一個隨機對照研究，如下：張榮利,揭彬等.中華護理雜志,2005,41(5),391-394.目的：目的：研究早期活動干預(yù)對肝移植術(shù)后康復(fù)的影響研究早期活動干預(yù)對肝移植術(shù)后康復(fù)的影響方法：方法：(1) 隨機分組隨機分組(n=80), 制定制定 “肝移植術(shù)后早期活肝移植術(shù)后早期活動計劃動計劃”對試驗組進行干預(yù)，對照組接受常規(guī)護理對試驗組進行干預(yù)，對照組接受常規(guī)護理。 要求：干預(yù)措施具體化，可實施，可重復(fù)要求：干預(yù)措施具體化，可實施，可重復(fù).張榮利,揭彬等.中華護理雜志,2005,41(5),391-394.方法方法: (2) 觀察指標觀察指標 （用數(shù)據(jù)說明用數(shù)

20、據(jù)說明干預(yù)措施的干預(yù)措施的 效果和副作用）效果和副作用） .兩組病人下床活動的時間；兩組病人下床活動的時間； .胃腸道功能恢復(fù)及進食的情況；胃腸道功能恢復(fù)及進食的情況； .自主排尿功能自主排尿功能; . 睡眠情況；睡眠情況； .并發(fā)癥并發(fā)癥.張榮利,揭彬等.中華護理雜志,2005,41(5),391-394.結(jié)果：結(jié)果：實驗組術(shù)后第實驗組術(shù)后第3-4天即可下床，上述指天即可下床，上述指 標標1-4（效果）實驗組均顯著好于對照（效果）實驗組均顯著好于對照 組。并發(fā)癥兩組無顯著差異。組。并發(fā)癥兩組無顯著差異。結(jié)論：結(jié)論：肝移植術(shù)后早期活動有利于術(shù)后康復(fù)肝移植術(shù)后早期活動有利于術(shù)后康復(fù) 如何指導(dǎo)護理臨床實踐？如何指導(dǎo)護理臨床實踐？