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文檔簡介

1、.揭揭 彬彬. 什么是循證醫(yī)學(xué)?什么是循證醫(yī)學(xué)?古典醫(yī)學(xué)(中醫(yī))古典醫(yī)學(xué)(中醫(yī)) VS. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)(西醫(yī))現(xiàn)代醫(yī)學(xué)(西醫(yī)) 循證之例一循證之例一.舉例:歐洲、美國、中國的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)舉例:歐洲、美國、中國的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會如何制定臨床營養(yǎng)指南(規(guī)范)會如何制定臨床營養(yǎng)指南(規(guī)范)組織營養(yǎng)學(xué)家,查閱目前所有的相關(guān)研究文組織營養(yǎng)學(xué)家,查閱目前所有的相關(guān)研究文獻,進行獻,進行Meta分析或系統(tǒng)評價,根據(jù)研究結(jié)分析或系統(tǒng)評價,根據(jù)研究結(jié)論制定指南(規(guī)范)論制定指南(規(guī)范)召集全國范圍內(nèi)的臨床營養(yǎng)專家開會、將專召集全國范圍內(nèi)的臨床營養(yǎng)專家開會、將專家意見作為統(tǒng)一的應(yīng)用指南家意見作為統(tǒng)一的應(yīng)用指南 ?

2、循證之例二循證之例二.垂體瘤(泌乳素瘤)甲醫(yī)院方案:終生服藥(溴隱亭)乙醫(yī)院方案:手術(shù)切除 如何選擇? 循證之例三循證之例三.專家意見一定正確嗎?專家意見一定正確嗎? 循證之例四循證之例四例:產(chǎn)后甲減的治療例:產(chǎn)后甲減的治療.護理教科書上說的都是正確的嗎?護理教科書上說的都是正確的嗎?一直以來沿用的護理操作都是對的嗎?一直以來沿用的護理操作都是對的嗎?對老師和護士長講的都無需質(zhì)疑嗎?對老師和護士長講的都無需質(zhì)疑嗎?如何最好的解決護理問題:查找研究證據(jù)如何最好的解決護理問題:查找研究證據(jù) 經(jīng)驗護理經(jīng)驗護理 循證護理循證護理.u慎重、準確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好慎重、準確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得

3、的最好的的研究依據(jù)研究依據(jù);u并根據(jù)護理人員的個人技能和并根據(jù)護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗臨床經(jīng)驗;u以及考慮病人的價值、愿望和以及考慮病人的價值、愿望和實際情況實際情況, .問題:問題:護理工作中遇到不懂的問題時,你是如何解決?護理工作中遇到不懂的問題時,你是如何解決? A. 向高年資護士、護士長請教向高年資護士、護士長請教 B. 向醫(yī)生請教向醫(yī)生請教 C. 查閱教科書查閱教科書 D. 到圖書館或上網(wǎng)查閱護理文獻到圖書館或上網(wǎng)查閱護理文獻.揭彬現(xiàn)代護理,揭彬現(xiàn)代護理,2005,11(2):):135-1362005年對某教學(xué)醫(yī)院外科近百名護士的調(diào)查結(jié)果:年對某教學(xué)醫(yī)院外科近百名護士的調(diào)查結(jié)果

4、:護理工作中遇到不懂的問題時,如何解決?護理工作中遇到不懂的問題時,如何解決? u向高年資護士、護士長請教向高年資護士、護士長請教 (90. 3 %) u向醫(yī)生請教(向醫(yī)生請教(55. 6 % )u查閱教科書(查閱教科書(41. 7 % )u查閱中文護理文獻查閱中文護理文獻 (22.2 %) .護理工作中遇到不懂的問題時,解決方法:護理工作中遇到不懂的問題時,解決方法: 向高年資護士、護士長或醫(yī)生請教向高年資護士、護士長或醫(yī)生請教問題是:問題是:護士長或醫(yī)生知道的都是最佳答案嗎?護士長或醫(yī)生知道的都是最佳答案嗎? 例如:腹部非胃腸道手術(shù)(肝、腎、腎上腺等)例如:腹部非胃腸道手術(shù)(肝、腎、腎上腺

5、等) 術(shù)后開始進水進食的時間?術(shù)后開始進水進食的時間?提出(發(fā)現(xiàn))護理問題提出(發(fā)現(xiàn))護理問題 查閱文獻查閱文獻 (尋找研究證據(jù))(尋找研究證據(jù))提出(發(fā)現(xiàn))護理問題提出(發(fā)現(xiàn))護理問題 查閱文獻查閱文獻 (尋找研究證據(jù))(尋找研究證據(jù)). A:根據(jù)醫(yī)囑隨時拔管:根據(jù)醫(yī)囑隨時拔管 B:先放空膀胱中存儲的尿液,然后拔出尿管:先放空膀胱中存儲的尿液,然后拔出尿管 C:等膀胱充盈病人有尿意時拔出尿管:等膀胱充盈病人有尿意時拔出尿管.查閱文獻(圖書館的網(wǎng)站)查閱文獻(圖書館的網(wǎng)站) 輸入關(guān)鍵詞:輸入關(guān)鍵詞:“留置尿管留置尿管“、“拔管拔管”,結(jié)果,結(jié)果顯示顯示389篇文獻,其中有篇文獻,其中有10個研

6、究比較了上述個研究比較了上述三種拔管時機三種拔管時機研究結(jié)果:研究結(jié)果:膀胱充盈病人有尿意時拔出尿膀胱充盈病人有尿意時拔出尿管,拔管后自解小便的成功率最高管,拔管后自解小便的成功率最高.置胃管的主要目的:置胃管的主要目的:胃腸減壓、鼻飼、洗胃胃管置入長度:胃管置入長度:按照護理教科書:鼻尖-耳垂-劍突的長度(成人45-55cm) . .u人體解剖顯示,鼻部到食管下端長度為人體解剖顯示,鼻部到食管下端長度為4555cm,胃管遠端側(cè)孔距頂端距離為,胃管遠端側(cè)孔距頂端距離為12cm。傳統(tǒng)胃管插。傳統(tǒng)胃管插入長度,胃管側(cè)孔部分在食管內(nèi)、部分在胃內(nèi)入長度,胃管側(cè)孔部分在食管內(nèi)、部分在胃內(nèi).uX 光機下觀

7、察,胃管插入光機下觀察,胃管插入4555 cm,胃管前端,胃管前端在賁門下在賁門下35 cm 、側(cè)孔在胃內(nèi)暴露少。、側(cè)孔在胃內(nèi)暴露少。u手術(shù)中觀察,胃管置入手術(shù)中觀察,胃管置入5565 cm,胃管頂端可,胃管頂端可達胃體中下部,胃管側(cè)孔全部在胃內(nèi)達胃體中下部,胃管側(cè)孔全部在胃內(nèi)陳咨夔陳咨夔. 解剖學(xué)及組織胚胎學(xué)解剖學(xué)及組織胚胎學(xué)M.人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社,1993:116-118.楊愛君楊愛君. 河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2004,21(3):18.方詠梅方詠梅.中華護理雜志中華護理雜志,2001,36(7):356-357.u胃管插入胃管插入55-65cm(比傳統(tǒng)方法延長(

8、比傳統(tǒng)方法延長10cm左右),胃腸減壓效果好(胃液引流量左右),胃腸減壓效果好(胃液引流量較多,腹脹程度較輕)。較多,腹脹程度較輕)。u胃管置入胃管置入5570 cm, 洗胃效果更好洗胃效果更好方詠梅方詠梅.中華護理雜志中華護理雜志,2001,36(7):356-357.周興夏周興夏.現(xiàn)代護理現(xiàn)代護理,2002,8(4):315-316.腹部非胃腸道手術(shù)(肝、膽、腎、腎上腺腹部非胃腸道手術(shù)(肝、膽、腎、腎上腺等手術(shù))后開始進食的時間:等手術(shù))后開始進食的時間: A. 術(shù)后術(shù)后12-24小時;小時; B. 術(shù)后第三天;術(shù)后第三天; C. 腸道通氣后腸道通氣后.9. Livingston EH.

9、Dig Dis Sci 1990;35(1):12132. 10. Schippers E. Dig Dis Sci 1991;36(5):621-6. 研究表明,腹部研究表明,腹部手術(shù)后數(shù)小時手術(shù)后數(shù)小時胃腸蠕動即開胃腸蠕動即開始恢復(fù),首先從小腸開始,然后是胃,最后是結(jié)腸始恢復(fù),首先從小腸開始,然后是胃,最后是結(jié)腸蠕動恢復(fù)。蠕動恢復(fù)。 腹部手術(shù)后小腸活動從未停止,且足以吸收腹部手術(shù)后小腸活動從未停止,且足以吸收滿足機體需要的營養(yǎng)素。滿足機體需要的營養(yǎng)素。胃蠕動恢復(fù)的時間在胃蠕動恢復(fù)的時間在術(shù)后術(shù)后3-24小時小時之間,且進食可以促進胃蠕動。之間,且進食可以促進胃蠕動。.Weimann A.

10、Clinical Nutrition , 2006, 25(2): 224-244. Plauth M. Clinical Nutrition, April 2006, 25(2):285-294.u腹部非胃腸道手術(shù)后腹部非胃腸道手術(shù)后24小時內(nèi)進食可促小時內(nèi)進食可促進康復(fù)。進康復(fù)。u下消化道手術(shù)(結(jié)腸、直腸)后下消化道手術(shù)(結(jié)腸、直腸)后24小時小時內(nèi)口服清流質(zhì)飲食是安全有益的。內(nèi)口服清流質(zhì)飲食是安全有益的。.問題問題4:腹部手術(shù)前常規(guī)備皮是否應(yīng)該?:腹部手術(shù)前常規(guī)備皮是否應(yīng)該?問題問題5:術(shù)前禁水時間:禁水一整夜:術(shù)前禁水時間:禁水一整夜 VS. 2小時小時.提出護理問題提出護理問題 查閱

11、文獻查閱文獻 (尋找研究證據(jù))(尋找研究證據(jù)). 美國某醫(yī)院檢驗科報告最近急診室的血標本美國某醫(yī)院檢驗科報告最近急診室的血標本溶血現(xiàn)象增加,護士溶血現(xiàn)象增加,護士Anna想到最近采用了想到最近采用了經(jīng)靜脈留置針抽血(新留置的)經(jīng)靜脈留置針抽血(新留置的) A:經(jīng)留置針抽血與溶血現(xiàn)象有關(guān):經(jīng)留置針抽血與溶血現(xiàn)象有關(guān) B:經(jīng)留置針抽血與溶血現(xiàn)象無關(guān):經(jīng)留置針抽血與溶血現(xiàn)象無關(guān) 護理問題護理問題1 1:與護理操作有關(guān)的問題:與護理操作有關(guān)的問題.循證思維過程:循證思維過程:查閱教科書,無相關(guān)內(nèi)容,查閱教科書,無相關(guān)內(nèi)容,查閱文獻,無研究報道查閱文獻,無研究報道下一步?下一步?.方法:方法:實驗組采用

12、經(jīng)留置針抽血;對照組直接用空實驗組采用經(jīng)留置針抽血;對照組直接用空針抽血。比較兩組發(fā)生溶血的的標本數(shù)量有無差異針抽血。比較兩組發(fā)生溶血的的標本數(shù)量有無差異結(jié)果:結(jié)果:實驗組發(fā)生溶血的標本數(shù)量顯著多于對照組實驗組發(fā)生溶血的標本數(shù)量顯著多于對照組結(jié)論:結(jié)論:不能使用經(jīng)留置針(尤其是不能使用經(jīng)留置針(尤其是22號)抽血號)抽血 因此,設(shè)計了一個隨機對照研究,如下:因此,設(shè)計了一個隨機對照研究,如下:. 經(jīng)腹腔鏡行腹部外科手術(shù)(膽囊、腎、輸尿管手經(jīng)腹腔鏡行腹部外科手術(shù)(膽囊、腎、輸尿管手術(shù)等),術(shù)后是否需要常規(guī)用鎮(zhèn)痛藥?術(shù)等),術(shù)后是否需要常規(guī)用鎮(zhèn)痛藥?A. 大部分病人不需要大部分病人不需要B. 大部

13、分病人需要大部分病人需要C. 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止痛藥術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止痛藥D. 不常規(guī)用,病人訴疼痛時給予止痛藥不常規(guī)用,病人訴疼痛時給予止痛藥 問題問題2 2:疼痛問題:疼痛問題以腎手術(shù)為例,查閱文獻,沒有相關(guān)研究,有文章以腎手術(shù)為例,查閱文獻,沒有相關(guān)研究,有文章中提到了術(shù)后止痛藥的使用情況,差別很大:中提到了術(shù)后止痛藥的使用情況,差別很大:文獻文獻1: 腹腔鏡組使用止痛藥的病人占腹腔鏡組使用止痛藥的病人占7.4% (2/27) 彭波彭波. 后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)與開放手術(shù)的療效比較后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)與開放手術(shù)的療效比較. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2006,27(11):1167

14、-1169. 文獻文獻2. 使用止痛藥的病人占使用止痛藥的病人占27.1%(23/85) 方烈奎方烈奎. 經(jīng)腹途徑腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的臨床效果經(jīng)腹途徑腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的臨床效果. 醫(yī)學(xué)信息,醫(yī)學(xué)信息,2010,23(2):352-354)文獻文獻3.腔鏡組(腔鏡組(n=26)全部使用了止痛藥,人均全部使用了止痛藥,人均2次次 楊志尚楊志尚. 后腹腔鏡腎切除的臨床研究后腹腔鏡腎切除的臨床研究. 現(xiàn)代泌尿外科雜志,現(xiàn)代泌尿外科雜志,2007,12(3):185-187 . 我們設(shè)計一個研究,我們設(shè)計一個研究,格式:四段文格式:四段文方法:方法:如何做,觀察哪些指標。如何做,觀察哪些指標。要求

15、干預(yù)措施具體化,可操作,標準化,可重復(fù)要求干預(yù)措施具體化,可操作,標準化,可重復(fù)結(jié)果:結(jié)果:觀察到的具體數(shù)據(jù):數(shù)字、圖表、照片等觀察到的具體數(shù)據(jù):數(shù)字、圖表、照片等討論(結(jié)論):討論(結(jié)論):實驗結(jié)果說明了什么問題實驗結(jié)果說明了什么問題目的:目的:本研究想要解決的問題本研究想要解決的問題.腹腔鏡泌尿手術(shù)后是否需要止痛藥的問題,腹腔鏡泌尿手術(shù)后是否需要止痛藥的問題,如何設(shè)計?如何設(shè)計?目的目的1:請問大家,腹腔鏡術(shù)后痛嗎?請問大家,腹腔鏡術(shù)后痛嗎?首先,了解該手術(shù)后病人是否疼痛及疼痛的程度首先,了解該手術(shù)后病人是否疼痛及疼痛的程度.2. 方法:方法:如何做,觀察哪些指標。如何做,觀察哪些指標。2

16、.1. 研究對象:研究對象:泌尿科行腹腔鏡手術(shù)的病人泌尿科行腹腔鏡手術(shù)的病人 使用疼痛評估量表(如使用疼痛評估量表(如VAS),麻醉清醒后開始),麻醉清醒后開始評估,評估,4h一次,至術(shù)后一次,至術(shù)后48小時小時(具體化、標準化(具體化、標準化)2.2. 觀察指標:觀察指標:2.2.1. 術(shù)后疼痛的情況術(shù)后疼痛的情況。如何觀察?如何觀察?2.2.2. 疼痛對病人的影響疼痛對病人的影響:睡眠情況,活動及飲食、:睡眠情況,活動及飲食、 對治療的總體滿意度等對治療的總體滿意度等. 3. 結(jié)果:觀察到的具體數(shù)據(jù)結(jié)果:觀察到的具體數(shù)據(jù)3.1.疼痛評分情況疼痛評分情況3.2.夜間睡眠情況夜間睡眠情況3.3

17、. 下床活動時間下床活動時間3.4. 每天的進食量每天的進食量 3.5. 出院時對治療的總體滿意度出院時對治療的總體滿意度.4.討論(結(jié)論):實驗結(jié)果說明了什么問題討論(結(jié)論):實驗結(jié)果說明了什么問題.腹腔鏡泌尿手術(shù)后是否需要止痛藥的問題(續(xù))腹腔鏡泌尿手術(shù)后是否需要止痛藥的問題(續(xù))目的目的2(研究(研究2):):腹腔鏡泌尿手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的研究腹腔鏡泌尿手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的研究方法:方法:隨機分組,實驗組術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛,隨機分組,實驗組術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛,對照組:?對照組:?前言:前言:觀察性研究發(fā)現(xiàn)了問題:術(shù)后疼痛,觀察性研究發(fā)現(xiàn)了問題:術(shù)后疼痛,因此,設(shè)計了因此,設(shè)計了干預(yù)性研究干預(yù)性研究.2000

18、年肝移植護理工作中發(fā)現(xiàn):年肝移植護理工作中發(fā)現(xiàn):我們的病人:術(shù)后一周才下床;我們的病人:術(shù)后一周才下床;美國和澳大利亞的病人:術(shù)后第美國和澳大利亞的病人:術(shù)后第12天下床。天下床。護理問題:肝移植手術(shù)后幾天能夠下床活動?護理問題:肝移植手術(shù)后幾天能夠下床活動?.查閱教科書,無相關(guān)內(nèi)容,查閱教科書,無相關(guān)內(nèi)容,查閱文獻,有查閱文獻,有12篇報道,但沒有相關(guān)研究篇報道,但沒有相關(guān)研究.題目:肝移植圍手術(shù)期整體護理的體會題目:肝移植圍手術(shù)期整體護理的體會1、臨床資料;、臨床資料;2、術(shù)前護理、術(shù)前護理3. 術(shù)后護理術(shù)后護理李芳芳,張薇薇. 中國臨床保健雜志,2004,7(6),464-465.我們設(shè)

19、計了一個隨機對照研究,如下:我們設(shè)計了一個隨機對照研究,如下:張榮利,揭彬等.中華護理雜志,2005,41(5),391-394.目的:目的:研究早期活動干預(yù)對肝移植術(shù)后康復(fù)的影響研究早期活動干預(yù)對肝移植術(shù)后康復(fù)的影響方法:方法:(1) 隨機分組隨機分組(n=80), 制定制定 “肝移植術(shù)后早期活肝移植術(shù)后早期活動計劃動計劃”對試驗組進行干預(yù),對照組接受常規(guī)護理對試驗組進行干預(yù),對照組接受常規(guī)護理。 要求:干預(yù)措施具體化,可實施,可重復(fù)要求:干預(yù)措施具體化,可實施,可重復(fù).張榮利,揭彬等.中華護理雜志,2005,41(5),391-394.方法方法: (2) 觀察指標觀察指標 (用數(shù)據(jù)說明用數(shù)

20、據(jù)說明干預(yù)措施的干預(yù)措施的 效果和副作用)效果和副作用) .兩組病人下床活動的時間;兩組病人下床活動的時間; .胃腸道功能恢復(fù)及進食的情況;胃腸道功能恢復(fù)及進食的情況; .自主排尿功能自主排尿功能; . 睡眠情況;睡眠情況; .并發(fā)癥并發(fā)癥.張榮利,揭彬等.中華護理雜志,2005,41(5),391-394.結(jié)果:結(jié)果:實驗組術(shù)后第實驗組術(shù)后第3-4天即可下床,上述指天即可下床,上述指 標標1-4(效果)實驗組均顯著好于對照(效果)實驗組均顯著好于對照 組。并發(fā)癥兩組無顯著差異。組。并發(fā)癥兩組無顯著差異。結(jié)論:結(jié)論:肝移植術(shù)后早期活動有利于術(shù)后康復(fù)肝移植術(shù)后早期活動有利于術(shù)后康復(fù) 如何指導(dǎo)護理臨床實踐?如何指導(dǎo)護理臨床實踐?

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