藥品經(jīng)營許可證申請書

1、藥品經(jīng)營許可證申請書申請人郵政編碼擬辦企業(yè)名稱隸屬單位擬辦企業(yè)注冊地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)擬辦企業(yè)倉庫地址經(jīng)營方式擬經(jīng)營類別擬經(jīng)營范圍擬辦企業(yè)法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱 學(xué)歷擬辦企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱 學(xué)歷擬辦企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱 學(xué)歷擬辦企業(yè)質(zhì)量管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人或質(zhì)量管理員從事藥品經(jīng) 營管理工作 年限執(zhí)業(yè)藥師學(xué)歷、職稱聯(lián)系人電話傳真人 員職工總數(shù)從事質(zhì)量管 理、驗收、藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)情 況養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)執(zhí)業(yè) 藥師主任 藥師副主任 藥師主管 藥師藥師藥土從業(yè) 藥師總面積m2辦公營業(yè)場所常溫庫回枳陰涼庫回枳冷庫回枳驗收養(yǎng)護(hù)室1000年月日受理編號：藥品經(jīng)營許可證申請表企業(yè)名稱：申請人:填報日期：年月日受理部門：

2、受理日期：年月曰填報說明一、申請人填寫封面和表 1,報區(qū)藥品監(jiān)督管理部門。二、填寫內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。三、本表一式三份，申請開辦企業(yè)、區(qū)、市藥品監(jiān)督管理部門各 一份。四、其他申報材料，應(yīng)統(tǒng)一使用 A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂 成冊。五、“申請人”包括法人和自然人。表1企業(yè)基本情況企業(yè)名稱隸屬單位注冊地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)倉庫地址經(jīng)營方式經(jīng)營類別處方藥、非處方藥經(jīng)營范圍中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品（除疫 苗）法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱 學(xué)歷負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱 學(xué)歷質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱 學(xué)歷質(zhì)量管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人或質(zhì)量管理員從事藥品經(jīng)營 管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師 學(xué)歷、職稱聯(lián)系人電

3、話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師31E管專師藥師藥士從業(yè)藥師總面積m2辦公營業(yè)場所常溫庫回枳陰涼庫冷庫回枳驗收養(yǎng)護(hù)室設(shè)施營業(yè)場所設(shè)施設(shè)備倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備設(shè)備表2現(xiàn)場檢查情況檢成員所在單位姓名（簽字）檢查項目查組長：組組員：成組員：員參所在單位姓名職務(wù)加檢查人員檢 查 情 況 及 結(jié) 論檢查組長簽字：年月日表3審批意見公示情況公示時間公示形式公示結(jié)果自：年月日至：年月日發(fā) 證部 門審查意見經(jīng)辦人：年月日審批意見審核意見審核人：年月日審批意見審批人：年月日（公章）許 可 登 記事 項 內(nèi) 容企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址企業(yè)法定代表人（或非法人企業(yè)負(fù)