不穩(wěn)定心絞痛

1、精選文檔不穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛是指介于穩(wěn)定性心絞痛與和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：（1）初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞痛）。（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯降低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級（CCSC I-IV）加重1級以上并至少達(dá)到III級，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月以內(nèi)。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在一個(gè)月內(nèi)。（4）梗死后心絞痛：指AMI

2、發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。入院評估一、 病史采集要點(diǎn)1、 現(xiàn)病史（1） 詳細(xì)詢問胸部疼痛或不適的特點(diǎn)：包括性質(zhì)、部位、發(fā)作誘發(fā)因素、緩解因素、持續(xù)時(shí)間、有無放射痛、有無伴隨癥狀及胸痛或胸部不適在以上各特征的變化等。關(guān)鍵是體力活動(dòng)的耐受情況，及有無靜息狀態(tài)發(fā)作胸痛，和持續(xù)時(shí)間超過20分鐘的胸痛。（2） 詳細(xì)詢問就醫(yī)及診療經(jīng)過，有無既往發(fā)作時(shí)的心電圖等客觀檢查。（3） 既往治療的醫(yī)囑遵從情況，及對各種藥物反應(yīng)性。2、 既往史：詳細(xì)詢問冠心病危險(xiǎn)因素如：高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史，有無明確的冠心病史，

3、如經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷，或有PCI史，或明確心肌梗死病史。3、 個(gè)人史：有無吸煙、缺乏體力活動(dòng)等不健康生活習(xí)慣，易患病性格特征如A型性格4、 家族史：有無冠心病早發(fā)家族史，或有高血壓、糖尿病家族史。二、 體格檢查要點(diǎn)： 通常是正常的。然而在心絞痛發(fā)作時(shí)作檢查可能有相關(guān)的發(fā)現(xiàn)。1、 心肺體征：第4心音、第3心音、奔馬律、二尖瓣返流性雜音、第2心音反常分裂，雙肺底濕羅音以及隨著胸痛緩解而消失的喘息等均提示冠心病。2、 有無頸動(dòng)脈雜音、足部脈搏變?nèi)?、腹主?dòng)脈瘤等有助于冠心病的診斷，血壓增高，黃色瘤和視網(wǎng)膜滲出提示高血脂和高血壓危險(xiǎn)因子存在。三、 診斷與鑒別診斷要點(diǎn)1、診斷要點(diǎn)：（1）、疑診：有較為典型

4、的心絞痛特征，或雖然癥狀不典型但有明確的冠心病史如冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病、PCI史、或明確心肌梗死病史。心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值。（2）、排診：小于40歲的女性患者絕大多數(shù)可除外。有明確診斷的冠心病患者，目前發(fā)作符合穩(wěn)定勞力型心絞痛診斷者除外UAP，須排除AMI、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等疾病。2、 不穩(wěn)定心絞痛危險(xiǎn)分層：目前無國際同一的危險(xiǎn)分層方法。國內(nèi)參考Braunwald UA分類結(jié)合我國情況作出以下分層?；颊卟∏閲?yán)重性判斷主要根據(jù)心臟病病史、體征和心動(dòng)圖，特別是發(fā)作時(shí)心電圖。病史的關(guān)鍵點(diǎn)是1月來的心電圖發(fā)作頻次，尤其是近1周的發(fā)作情況。其內(nèi)容應(yīng)包括：（

5、1）活動(dòng)耐受量降低的程度。（2）發(fā)作持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重性加重情況。（3）是否在原勞力型心絞痛基礎(chǔ)上近期出現(xiàn)近期心絞痛。根據(jù)心絞痛發(fā)作情況，發(fā)作時(shí)ST段壓低程度一些發(fā)作時(shí)患者的一些特殊體征變化可將不穩(wěn)定心絞痛患者分為高、中、低危險(xiǎn)組（附表）。附表 不穩(wěn)定心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層組別心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST幅度持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白T或I低危險(xiǎn)組中危險(xiǎn)組高危險(xiǎn)組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息心絞痛A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48h內(nèi)無發(fā)作者（多數(shù)有勞力型心絞痛進(jìn)展而來）B： 梗死后心絞痛A：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛B： 梗死后心絞痛 1 mm 1 mm 1 mm 20 min 20 min正常正常或輕度升高升高3、

6、 常見的鑒別診斷（一） 急性心肌梗死 起病急，胸痛性質(zhì)部位與心絞痛類似，但有其特點(diǎn)：（1）胸痛，胸悶等癥狀持續(xù)時(shí)間大于30分鐘，（2）硝酸甘油不能緩解。（3）心電圖ST 端弓背向上抬高（新出現(xiàn)ST段抬高V1V3導(dǎo)聯(lián)=0.2mV或其他導(dǎo)聯(lián)=0.lmV），T波高尖，出現(xiàn)Q波，并有動(dòng)態(tài)演變；（4）心肌酶譜升高TNI（TNT），MYO，CK-MB符合AMI時(shí)間演變。ECG可無ST抬高而只有ST下降，或T波、r波的演變。臨床上一般將VV3任一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q波，或 I、11、aVL、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)Q波0.03s定義為明確心肌梗死。（二）急性心包炎 尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛

7、，心電圖有ST段和T波變化。但心包炎病人在疼痛的同時(shí)或以前，已有發(fā)熱和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽時(shí)加重，體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，病情一般不如心肌梗塞嚴(yán)重，心電圖除aVR外，各導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，無異常Q波出現(xiàn)。（三）急性肺動(dòng)脈栓塞 肺動(dòng)脈大塊栓塞?？梢鹦赝?、氣急和休克，但可有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)。如右心室急劇增大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)和該處第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等。心電圖示電軸右偏，I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或原有的S波加深，且III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，心臟順鐘轉(zhuǎn)位等，與心肌梗塞的變化不同；但急性肺栓塞可有ST-T改變，尤其T波的倒置演變，必要

8、時(shí)需行肺動(dòng)脈CT，肺通氣灌注顯像或肺動(dòng)脈造影鑒別。 （四）主動(dòng)脈夾層 以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時(shí)性癱瘓或偏癱。X線胸片、CT，超聲心動(dòng)圖探測到主動(dòng)脈壁夾層內(nèi)的液體，可資鑒別。 醫(yī)囑要點(diǎn) 一、 一般醫(yī)囑1、 護(hù)理：1級護(hù)理2、 飲食：低鹽低脂肪飲食，根據(jù)有無糖尿病而判斷是否給糖尿病低鹽低脂肪飲食。3、 急性期臥床休息1-3天4、 吸氧5、 持續(xù)心電監(jiān)測6、 病重或病危通知（必要時(shí)）。二、 輔助檢查1、 實(shí)驗(yàn)室檢查（1） 血尿便常規(guī)，CRP（2） 急查心梗三項(xiàng)（CK-MB

9、TNI MYO），血凝分析（PT PT-INR APTT D-dimer FIB ），急診8項(xiàng)（3） 生化7 ，HbsAg或乙肝兩對半、HIV、HCV（4） 合并糖尿病者查 快速血糖*7，糖化血紅蛋白2、 特殊檢查（1） 急查心電圖，癥狀發(fā)作 和緩解后查心電圖（2） 超聲心動(dòng)圖：心絞痛發(fā)作時(shí)床旁檢查有重要價(jià)值，表現(xiàn)為一過性室壁運(yùn)動(dòng)障礙（3） 胸片或 心臟三位像（必要時(shí)），如有合并感染或心力衰竭時(shí) （4） 冠狀動(dòng)脈造影：是最重要的檢查手段，每個(gè)有條件盡可能作，以幫助診斷與治療。冠狀動(dòng)脈造影的強(qiáng)適應(yīng)癥有： 近期心絞痛反復(fù)發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間長，藥物治療效果不滿意，原有勞力型心絞痛近期內(nèi)突然出現(xiàn)靜息時(shí)頻繁發(fā)作者。近期活動(dòng)耐量明顯減低，特別是低于Bruce II級或4METs者。梗死后心絞痛。原有陳舊性心肌梗死，