高脂血癥的預(yù)防與干預(yù)管理之一

1、高脂血癥（血脂異常）的預(yù)防與綜合干預(yù)管理高脂血癥（血脂異常）是現(xiàn)代人生活方式病中的一個(gè)隱秘的血液殺手。由于物質(zhì)生活水平的提高，市面上各種食物令郎滿目，品種豐富多樣，然而悄然而至的生活方式病也就通過從食物的攝取過程中，由于高熱量、高脂肪、高糖、高鹽等食物的攝入偷偷侵襲而來，嚴(yán)重威脅著人們的身體健康，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，而引發(fā)心腦血管等疾病的發(fā)生。高脂血癥（血脂異常）是由于脂肪代謝或運(yùn)轉(zhuǎn)異常使血漿一種或多種脂質(zhì)高于正常稱為高脂血癥。高血脂是指血中膽固醇（TC ）和或甘油三酯（TG）過高或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）過低或低密度脂蛋白（LDL-C）過高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為血脂異常。一、高脂血癥的臨床分

2、類與分型（一）分類1. 病因分類 根據(jù)異常脂蛋白的表型，輔以其他方法對(duì)高脂蛋白血癥進(jìn)行分類。如臨床上將高脂蛋白血癥按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：（1）原發(fā)性高脂血癥（屬遺傳性脂代謝紊亂疾?。喊易逍灾鞍酌溉狈ΠY，家族性型高脂蛋白血癥，家族性高膽固醇血癥；家族性高甘油三脂血癥；多脂蛋白型高脂血癥；原因未明的原發(fā)性高脂蛋白血癥；多基因高膽固醇血癥；散發(fā)性高甘油三脂血癥；家族性高脂蛋白血癥。（2）繼發(fā)性高脂血癥（以內(nèi)分泌代謝功能紊亂所致）：包括糖尿病高脂血癥、常見于控制不良糖尿??；甲狀腺功能減低；腎病綜合征、腎透析、腎移植、慢性腎功衰竭、急性腎功衰竭；飲酒、膽道阻塞、藥物性高脂血癥、口服避孕

3、藥等。2. 臨床分類 從臨床上，可以簡(jiǎn)單地分為以下四類：（1）高膽固醇血癥：血清TC水平增高。（2）高甘油三酯血癥：血清TG水平增高。（3）混合型高脂血癥：血清TC與TG水平均增高。（4）低高密度脂蛋白血癥：血清HDL-C水平減低。（二）脂蛋白分型 見表1-1根據(jù)脂蛋白密度大小的不同，以血脂成份可將血漿脂蛋白分為5型： 1. 家族性高乳糜微粒血癥（家族性高甘油三酯血癥）2. 家族性高膽固醇血癥（家族性高脂蛋白血癥）a、b 3. 家族性異常脂蛋白血癥4. 高前脂蛋白血癥5. 混合型高甘油三酯血癥（混合型高脂血癥）表1-1 原發(fā)性高脂血癥分型特點(diǎn)類型病名血脂脂蛋白電泳寬帶TCTGCMLDL-CVL

4、DL-CHDL-C家族性高乳糜微粒血癥（家族性高甘油三酯血癥）常明顯正常/無家族性高膽固醇血癥（家族性高脂蛋白血癥）a正常無正常/正常無b無正常無家族性異常脂蛋白血癥無/少量有高前脂蛋白血癥正常無正常/正常/無混合型高甘油三酯血癥（混合型高脂血癥）有無型極罕見：由于脂蛋白脂酶（一種負(fù)責(zé)把乳糜微粒從血中清除出去的酶）缺陷或缺乏，導(dǎo)致乳糜微粒水平升高。后者伴隨甘油三酯水平升高和膽固醇水平的輕度升高。型最常見：是與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)的一型。型引起低密度脂蛋白（LDL-C）增高。LDL-C以正常速度產(chǎn)生，但由于細(xì)胞表面LDL-C受體數(shù)減少，引起LDL的血漿清除率下降，導(dǎo)致其在血液中堆積。因?yàn)長(zhǎng)DL-

5、C是膽固醇的主要載體，所以型病人的血漿膽固醇水平升高。型不常見：是一種因VLD-C L向LDL-C的不完全轉(zhuǎn)化而產(chǎn)生的一種異常脂蛋白疾病。這種異常升高的脂蛋白稱為異常的LDL-C，它的成分與一般的LDL-C不同。異常的LDL-C比正常型LDL-C含高得多的甘油三酯。IV型的發(fā)生率低于型，但仍很常見：IV型的最主要特征是VLDL-C升高，由于VLDL-C是肝內(nèi)合成的甘油三酯和膽固醇的主要載體，因此引起甘油三酯的升高，有時(shí)也可引起膽固醇水平的升高。V型患者較常見：乳糜微粒和VLDL-C都升高，由于這種脂蛋白運(yùn)載體內(nèi)絕大多數(shù)的甘油三酯，所以在V型高脂蛋白血癥中，血漿甘油三酯水平顯著升高，膽固醇只有輕

6、微升高。（三）高脂血癥的臨床分型 見表1-2表1-2 高脂血癥的臨床分型分型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥增高 增高  增高增高    降低a、b、V（四）家族性高脂血癥 見表1-3表1-3家族性高脂血癥疾病名稱血清TC濃度血清TG濃度家族性高膽固醇血癥家族性apo B缺陷癥家族性混合型高脂血癥家族性異常脂蛋白血癥多基因家族性高膽固醇血癥家族性脂蛋白(a)血癥家族性高甘油三酯血癥中至重度升高中至重度升高中度升高中至重度升高輕至中度升高正?；蛏哒Ｕ；蜉p度升高正

7、常或輕度升高中度升高中至重度升高正?；蜉p度升高正常或升高中至重度升高二、高脂血癥的病因及發(fā)病機(jī)理（一）發(fā)病原因人體基因缺陷和環(huán)境因素、飲食結(jié)構(gòu)不合理、體力活動(dòng)過少等多因素共同造成的。人體內(nèi)的脂肪物質(zhì)，是體內(nèi)所必需的主要能量來源。但是，若體內(nèi)的脂肪過剩，在其它損傷因素之協(xié)同作用下，會(huì)沉積在動(dòng)脈血管壁內(nèi)，產(chǎn)生粥樣硬化斑塊，使血管腔逐漸變窄或阻塞，引起所供血的組織器官缺血或梗塞。脂肪來源于體內(nèi)和體外兩條途徑。前者主要在肝內(nèi)合成，而后者靠飲食中攝取。常見病因：1高膽固醇 飲食中飽和(動(dòng)物)脂肪攝入過多、肝硬化、控制不好的糖尿病、甲狀腺功能低下、腎病及遺傳性高膽固醇癥。2高甘油三酯 過量熱量攝入、酗酒、

8、未控制好的嚴(yán)重糖尿病、腎病，某些藥物(如雌激素等)以及遺傳性高甘油三酯癥。（二）發(fā)病機(jī)理1原發(fā)性高脂血癥 是指原因不明的高脂血癥，目前認(rèn)為它與環(huán)境及遺傳兩大因素有關(guān)，大多數(shù)情況都下是兩者相互作用的結(jié)果。2繼發(fā)性高脂血癥 是由于其它疾病，如糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能低下、慢性阻塞性肝?。ㄈ缭l(fā)性膽汁硬化）、肥胖癥、酒精中毒、胰腺炎及痛風(fēng)等。1型糖尿病是由于胰島素不足而造成LPL活力較低，而脂肪內(nèi)激素敏感性脂酶活力偏高而造成脂肪動(dòng)員增多，合成減少所致；2型糖尿病則由于高胰島素血癥，造成甘油三酯合成過多。阻塞性肝病是由于膽固醇降解為膽汁酸排出減慢所致。另外，噻嗪類利尿劑，孕激素，類固醇激素亦能干

9、擾正常血脂代謝而造成血脂紊亂。三、高脂血癥的臨床表現(xiàn)（一）其主要臨床表現(xiàn)有兩方面1脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積引起黃色瘤。2脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、腦血管病和周圍血管病。（二）高脂血癥的易患人群有高血脂家族史者；體型肥胖者；中老年人；長(zhǎng)期高糖飲食者；絕經(jīng)后婦女；長(zhǎng)期吸煙、酗酒者；習(xí)慣于靜坐的人；生活無規(guī)律、情緒易激動(dòng)、精神處于緊張狀態(tài)者；肝腎疾病、糖尿病、高血壓等疾病者。四、膳食營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)血脂代謝的影響（一）膳食脂肪和脂肪酸 大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查均證實(shí)，人群血清TC均值分別與其膳食總脂肪和飽和脂肪酸所占能量的比例呈顯著正相關(guān)。我國(guó)調(diào)查資料表明，當(dāng)動(dòng)物性食品和油脂消費(fèi)量增加，脂肪提供的能

10、量增加5%，人群平均血膽固醇水平升高10%。雖然含飽和脂肪酸高的食物可導(dǎo)致TC升高。但是飽和脂肪酸碳鏈的長(zhǎng)度不一樣，對(duì)血脂的影響也不同。 1飽和脂肪酸（SFA) SFA可以顯著升高血漿 TC 和 LDL-C 的水平，但是不同長(zhǎng)度碳鏈的SFA對(duì)血脂的作用不同。美國(guó)膳食推薦量建議，SFA應(yīng)占7%8%總能量。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦SFA10%總能量。 2單不飽和脂肪酸（MUFA） 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人群研究均證實(shí)單不飽和脂肪酸有降低血清TC和LDL- C水平的作用，同時(shí)可升高血清HDL-C。膳食中單不飽和脂肪酸主要是油酸（C18:1)，橄欖油中油酸含量達(dá)84% ，地中海地區(qū)人群血清TC水平低，心血管疾病發(fā)病率較低

11、，可能與其膳食中橄欖油攝入量高有關(guān)。美國(guó)在膳食推薦量中建議，MUFA應(yīng)增加到13%15%總能量。3多不飽和脂肪酸（PUFA) PUFA包括n-6的亞油酸和n-3的-亞麻酸以及長(zhǎng)鏈的EPA和DHA。研究表明，用亞油酸和亞麻酸替代膳食中飽和脂肪酸，可使血清中TC、LDL-C水平顯著降低，并且不會(huì)升高TG。一些學(xué)者認(rèn)為PUFA攝入量不應(yīng)當(dāng)超過7%10%總能量。4反式脂肪酸（TFA） 反式脂肪酸是在氫化油脂中產(chǎn)生的，如人造黃油。典型的西餐含反式脂肪酸15g/d，美國(guó)膳食中含8g/d，我國(guó)傳統(tǒng)的膳食中反式脂肪酸的含量較低。有研究表明，反式脂肪酸或氫化油與天然油的不飽和脂肪酸相比有增加血漿膽固醇的作用，而

12、與飽和脂肪酸相比能降低膽固醇，對(duì)TG的作用不肯定。有研究一致表明，增加反式脂肪酸的攝入量，可使LDL-C水平升高，HDL-C降低，使TC/HDL-C比值增高，LDL-C/HDL-C比值增加，以及脂蛋白（a）升高，明顯增加心血管疾病危險(xiǎn)性，反式脂肪酸致動(dòng)脈粥樣硬化的作用比SFA更強(qiáng)。膳食中反式脂肪酸大多數(shù)來自氫化的植物油，目前認(rèn)為反式脂肪酸應(yīng)1總能量。（二）膳食碳水化合物及其構(gòu)成進(jìn)食大量糖類，使糖代謝加強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)ATP增加，使脂肪合成增加。過多攝入碳水化合物，特別是能量密度高、缺乏纖維素的雙糖或單糖類，可使血清VLDL-C、TG、TC、LDL- C水平升高。高碳水化合物還可使血清HDL-C下降，

13、膳食碳水化合物攝入量占總能量的百分比與血清HDL- C水平負(fù)相關(guān)。我國(guó)膳食中碳水化合物的含量較高，人群中高甘油三酯血癥較為常見。膳食纖維有調(diào)節(jié)血脂的作用，可降低血清TC、LDLD-C水平?？扇苄陨攀忱w維比不溶性膳食纖維的作用更強(qiáng)，前者主要存在于大麥、燕麥、豆類、水果中。（三）微量元素水質(zhì)的硬度與鈣、鎂、鋅等含量有關(guān)。鎂對(duì)心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用，具有降低膽固醇、降低冠狀動(dòng)脈張力、增加冠狀動(dòng)脈血流量等作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，缺鈣可引起血TC和TG 升高，補(bǔ)鈣后，可使血脂恢復(fù)正常。缺鋅可引起血脂代謝異常，血清鋅含量與TC、LDL-C 呈負(fù)相關(guān)，而與HDL-C呈正相關(guān)。鉻是葡萄糖耐量因子的組成成分，是葡萄糖

14、和脂質(zhì)代謝的必需微量元素。缺鉻可使血清TC增高，并使HDL-C下降。補(bǔ)充鉻后，使血清HDL-C升高，TC和TG水平降低，血清鉻與HDL-C水平呈明顯正相關(guān)。（四）維生素目前認(rèn)為對(duì)血脂代謝有影響的維生素主要是維生素C和維生素E。維生素C對(duì)血脂的影響可能通過以下機(jī)制實(shí)現(xiàn)的：促進(jìn)膽固醇降解、轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼?，從而降低血清TC水平；增加脂蛋白脂酶活性，加速血清VLDL- C、TG降解。維生素C在體內(nèi)參加膠原的合成，使血管韌性增加，脆性降低，可防止血管出血。同時(shí)維生素C還具有抗氧化作用，防止脂質(zhì)的過氧化反應(yīng)。維生素E是脂溶性抗氧化劑，可抑制細(xì)胞膜脂類的過氧化反應(yīng)，增加 LDL-C的抗氧化能力，減少Ox-LD

15、L（氧化型LDL-C）的產(chǎn)生。維生素E能影響參與膽固醇分解代謝的酶的活性，有利于膽固醇的轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄，對(duì)血脂水平起調(diào)節(jié)作用。五、高脂血癥對(duì)人體的危害血脂是人體中一種重要的物質(zhì)，有許多非常重要的功能，但是不能超過一定的范圍。如果血脂過多，容易造成“血液粘稠”，在血管壁上沉積，逐漸形成小斑塊(就是我們常說的“動(dòng)脈粥樣硬化”)。這些“斑塊”增多、增大，逐漸堵塞血管，使血流變慢，嚴(yán)重時(shí)血流被中斷。這種情況如果發(fā)生在心臟，就會(huì)引起冠心??；發(fā)生在腦部，就會(huì)出現(xiàn)腦中風(fēng)；如果堵塞眼底血管，將導(dǎo)致視力下降、失明；如果發(fā)生在腎臟，就會(huì)引起腎動(dòng)脈硬化，腎功能衰竭；發(fā)生在下肢，就會(huì)出現(xiàn)肢體壞死、潰爛等。此外，血脂異常可

16、引發(fā)高血壓、誘發(fā)膽結(jié)石、胰腺炎，加重肝炎、導(dǎo)致男性性功能障礙、老年癡呆等疾病。最新研究提示血脂異?？赡芘c癌癥的發(fā)病有關(guān)。高脂血癥的主要危害是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)而導(dǎo)致眾多的相關(guān)疾病，其中最常見的一種致命性疾病就是冠心病。嚴(yán)重乳糜微粒血癥可導(dǎo)致急性胰腺炎，是另一致命性疾病。該病對(duì)身體的損害是隱匿、逐漸、進(jìn)行性和全身性的。它的直接損害是加速全身動(dòng)脈粥樣硬化，因?yàn)槿淼闹匾鞴俣家揽縿?dòng)脈供血、供氧，一旦動(dòng)脈被粥樣斑塊堵塞，就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。動(dòng)脈硬化引起的腎功能衰竭等，都與高脂血癥密切相關(guān)。大量研究資料表明，高脂血癥是腦卒中、冠心病、心肌梗死、心臟猝死獨(dú)立而重要的危險(xiǎn)因素。此外，高脂血癥也是促進(jìn)高血

17、壓、糖耐量異常、糖尿病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。高脂血癥還可導(dǎo)致脂肪肝、肝硬化、膽石癥、胰腺炎、眼底出血、失明、周圍血管疾病、跛行、高尿酸血癥。有些原發(fā)性和家族性高脂血癥患者還可出現(xiàn)腱狀、結(jié)節(jié)狀、掌平面及眼眶周圍黃色瘤、青年角膜弓等。高脂血癥與心腦血管疾病的關(guān)系：有研究證明，高血脂癥患者，血脂水平下降1%，心腦血管疾病的死亡率可下降2%，因此，降低血脂水平是預(yù)防和治療心腦血管疾病的重要而有效的手段。六、實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）檢查項(xiàng)目1血脂全項(xiàng)檢查 TC、TG、LDL-C、HDL-C；2脂蛋白電泳 日常臨床工作中不需要常規(guī)作脂蛋白電泳。若血漿TC、TG升高或異常低，應(yīng)用電泳法結(jié)合血脂分析，大部分高

18、脂血癥類型可以確定。3相關(guān)檢查 空腹血糖、血常規(guī)、纖維蛋白原、B超、肝、腎功能檢查等。（二）高血脂篩檢方案1篩檢對(duì)象 高血脂的篩檢對(duì)象是高危人群。高血脂高危人群的確定標(biāo)準(zhǔn)為：具有以下1項(xiàng)及以上的危險(xiǎn)因素的個(gè)體：（1）高血壓患者，收縮壓介于120139mmHg之間和/或舒張壓介于8089mmHg之間。（2）超重或肥胖，即體質(zhì)指數(shù)（BMI）24kg/m2。（3）高脂血癥家族史（一、二級(jí)親屬）。（4）長(zhǎng)期過量吸煙(每日吸煙20支、飲酒(每日飲白酒100ml， 且每周飲酒在4次以上)。（5）長(zhǎng)期膳食高鹽（每日攝入鹽量10g以上者）、高糖（每日攝入糖量10g以上者）。 （6）長(zhǎng)期膳食高脂肪、高膽固醇食物

19、（每周食用5次者，每次食用量100g以上者，尤其是喜食肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等）。 （7）長(zhǎng)期從事高度精神緊張職業(yè)者。 （8）長(zhǎng)期久坐少動(dòng)的工作方式，無定期運(yùn)動(dòng)和鍛煉者（每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)2次，運(yùn)動(dòng)時(shí)間20分鐘，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為低等強(qiáng)度者）。（9）中老年人；絕經(jīng)后女性。（10）生活無規(guī)律，暴飲暴食者。（11）慢性肝腎疾病，脂肪肝患者。（12）糖尿病患者，糖耐量異常者。（13）己有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者。（14）有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者。（15）有皮膚黃色瘤者。2篩檢周期（1）健康人群：20歲以上的成年人，至少每5年測(cè)量一次空腹血脂，包

20、括TC、LDL-C、HDL-C和TG測(cè)定。30-39歲成年人，應(yīng)每2年檢查一次血脂；（2）40歲以上的人群：每1年檢查一次血脂，尤其是40歲男性和絕經(jīng)期后女性；（3）缺血性心血管病及其高危人群：則應(yīng)每半年至少測(cè)定一次血脂；（4）高血脂患者：應(yīng)聽從醫(yī)生指導(dǎo)定期36個(gè)月復(fù)查血脂一次。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 見表1-4、1-5表1-4 我國(guó)人群血脂分層切點(diǎn)-血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn) （2007）分層TCLDL-CHDL-CTG合適范圍邊緣升高升高降低5.18 mmol/L(200 mg/dl)5.186.19 mmol/L(200239 mg/dl)6.22 mmol/L(240 mg/dl)

21、3.37 mmol/L( 130 mg/dl) 3.374.12 mmol/L(130159 mg/dl)4.14 mmol/L(160 mg/dl) l.04 mmol/L(40 mg/dl)  1.55 mmol/ L (60 mg/dl)1.04 mmol/L(40 mg/dl)1.70 mmol/L( 150 mg/dl)1.702.25mmol/L(150199mg/dl)2.26 mmol/L(200 mg/dl) 表1-5 心血管病綜合危險(xiǎn)分層（血脂異常危險(xiǎn)分層）危 險(xiǎn) 分 層TC5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dl)或

22、LDL-C3.37-4.12 mmol/L(130-159mg/dl )TC6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3高血壓或其他危險(xiǎn)因素3高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)1冠心病及其等危癥低危低危中危高危低危中危高危高危注:其他危險(xiǎn)因素包括年齡(男45歲，女55歲)、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史極高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脈綜合征（四）定期監(jiān)測(cè)檢查項(xiàng)目1常規(guī)檢查（1）血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積、血小板分布寬度等；（2）血生化：血脂：血漿膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、

23、高密度脂蛋白水平；血糖：空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白；腎功能：尿蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸測(cè)定；肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽紅素、總蛋白、白蛋白、球蛋白等；心功能：肌酸激酶、肌酸激酶同功酶；（3）血壓、脈搏、體重及腰臀圍情況，應(yīng)至少每周測(cè)定一次；（4）腹部B超：肝、膽、胰、脾、腎臟功能結(jié)構(gòu)變化（脂肪肝）；（5）血液流變學(xué)測(cè)定：血液粘度全切、高切、中切、低切、血漿粘度等；（6）心電圖等。2特殊檢查 心臟彩超、經(jīng)顱彩色多普勒、C反應(yīng)蛋白等。七、高脂血癥的干預(yù)治療（一）高脂血癥的干預(yù)治療原則 高脂血癥干預(yù)治療最主要目的是為了防治冠心病，所以應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠

24、心病等危癥以及有無心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，以決定干預(yù)治療措施及血脂的目標(biāo)水平。由于血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系，所以飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。無論是否進(jìn)行藥物干預(yù)調(diào)脂治療都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式。根據(jù)血脂異常的類型及治療需要達(dá)到的目的，選擇合適的調(diào)脂藥物。需要定期進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。（二）高脂血癥的非藥物干預(yù)治療脂代謝紊亂與冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化的患病率和病死率密切相關(guān)，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期綜合治療。飲食干預(yù)治療是首要的基本治療措施，而飲食療法和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)又是治療本病的關(guān)鍵。飲食干預(yù)治療的目的：是降低血漿膽固醇，保持均衡營(yíng)養(yǎng)。治療性生活

25、方式改變(therapeutic life-style change，TLC)是控制血脂異常的基本和首要措施。見表1-6應(yīng)用減輕體重治療和增加體力活動(dòng)的措施可以加強(qiáng)降LDL-C效果，還可以獲得降低LDL-C之外進(jìn)一步降低缺血性心血管病危險(xiǎn)的效益。針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素的TLC(包括戒煙、限鹽、降低血壓等)雖然不直接影響LDL-C水平，但臨床上遇到吸煙的患者和合并高血壓的患者時(shí)則必須積極進(jìn)行，以便進(jìn)一步控制患者的心血管病綜合危險(xiǎn)。表1-6 治療性生活方式改變（TLC）的基本要素要 素建 議減少使LDL-C增加的營(yíng)養(yǎng)素飽和脂肪酸*膳食膽固醇增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纖維素總熱量

26、體力活動(dòng) 總熱量的7200mg/d 2g/d1025g/d調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗2OOkcal熱量注:*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入表1-7 高脂血癥患者膳食評(píng)價(jià)項(xiàng) 目評(píng)分1您近1周吃肉是否75g/d：O否，1是2您吃肉種類：0瘦肉，1肥瘦肉，2肥肉，3內(nèi)臟3您近1周吃蛋數(shù)量：10-3個(gè)/周，24-7個(gè)/周， 37個(gè)以上/周4您近1周吃煎炸食品數(shù)量(油餅、油條炸糕等)：0未吃， 11-4次/周，25-7次/周，37次以上/周5您近1周吃奶油糕點(diǎn)的次數(shù):0未吃， 11-4次/周，25-7次/周評(píng)分總和 注:

27、按實(shí)際情況在里填數(shù)“0或1”，總分3為合格；總分35為輕度膳食不良；總分6為嚴(yán)重膳食不良高脂血癥的非藥物干預(yù)療法自己動(dòng)手調(diào)節(jié)血脂的有效方法：管好嘴；邁開腿；巧食療；控體重；好心情；常體檢。（一）合理膳食1調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)的原則低熱量、低脂、低鹽、低糖、低膽固醇、高蛋白、高維生素、高纖維素的飲食療法，即非藥物干預(yù)治療與藥物干預(yù)治療相結(jié)合 。每日做到：五低三高、多吃蔬菜（500g/d）和水果（300g）、外加黑木耳（貧血、出血病人慎食）、晨起1杯白開水、飲水量為2500ml/d，最好兩杯綠茶（每次3g）。2高血脂癥的合理膳食結(jié)構(gòu)（1）保持熱量均衡分配，饑飽不宜過度，不要偏食，切忌暴飲暴食或塞飽式進(jìn)餐，

28、改變晚餐豐盛和入睡前吃夜宵的習(xí)慣。 （2）主食應(yīng)以谷類為主，粗細(xì)搭配。粗糧中可適量增加玉米、莜面、燕麥等成分，保持碳水化合物供熱量占總熱量的60以上。 （3）增加豆類食品，提高蛋白質(zhì)利用率，以干豆計(jì)算，平均每日應(yīng)攝入25g以上，或豆腐干45g或豆腐75150g。 （4）在動(dòng)物性食物的結(jié)構(gòu)中，增加含脂肪酸較低而蛋白質(zhì)較高的動(dòng)物性食物，如魚、禽、瘦肉等，減少陸生動(dòng)物脂肪，最終使動(dòng)物性蛋白質(zhì)的攝入量占每日蛋白總攝入量的15%，每日總脂肪供熱量不超過總熱量的30%。 （5）食用油保持以植物油為主，每人每日用量以2025g為宜。 （6）膳食成分中應(yīng)減少飽和脂肪酸，增加不飽和脂肪酸，使飽和脂肪酸供熱量不超

29、過總熱量的10，單不飽和脂肪酸占總熱量的10%15，多不飽和脂肪酸占總熱量7%10%。 （7）提高多不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸的比值。西方膳食推薦方案應(yīng)達(dá)到的比值為0.50.7，我國(guó)傳統(tǒng)膳食中因脂肪含量低，多不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸的比值一般在1以上。 （8）膳食中膽固醇含量不宜超過300mg/d。 （9）保證每人每日攝入的新鮮水果及蔬菜達(dá)400g以上，并注意增加深色或綠色蔬菜比例. （10）減少精制米、面、糖果、甜糕點(diǎn)的攝入，以防攝入熱量過多。 （11）膳食成分中應(yīng)含有足夠的維生素、礦物質(zhì)、植物纖維及微量元秦，但應(yīng)適當(dāng)減少食鹽攝入量.。 （12）少飲酒，最好不飲。 （13）少飲含糖多的飲料，多

30、喝茶；咖啡可刺激胃液分泌并增進(jìn)食欲，但也不宜多飲。 3具有降血脂的食物隨著生活水平的提高，患高血脂癥的病人越來越多，除了藥物治療外，可用下面食物輔助降低血脂。（1）燕麥：富含大量可溶性纖維，其中所含葡萄糖有降膽固醇作用。燕麥中可溶性纖維進(jìn)入大腸形成膠態(tài)似海綿樣物質(zhì)，能大量吸附膽汁酸，迫使肝臟從血中攝取膽固醇為原料，而轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼?，從而降低血膽固醇水平。?）大豆及制品：大豆不含膽固醇，含人體必需的八種氨基酸、多種維生素及多種微量元素，含10%亞油酸及大豆蛋白肽、卵磷脂、豆固醇、維生素、食物纖維等有降脂效果的物質(zhì)（3）魚類：尤其沙丁魚、金槍魚、鯖魚、鮭魚等魚油魚肉中含二十碳五烯酸及二十二碳六烯酸

31、，有良好祛脂抗凝作用。專家指出每周吃二、三次魚有降脂及抗動(dòng)脈硬化效果。 （4）蘋果：法國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)每天吃二、三個(gè)蘋果，一個(gè)月后可使80%的人高膽固醇水平降低，使大多數(shù)人血中有害的膽固醇低密度脂蛋白降低，有益的高密度脂蛋白膽固醇升高。此與蘋果含大量果膠、維生素C及微量元素鎂有關(guān)。（5）花生：花生油有助于分解肝內(nèi)膽固醇，降低血中膽固醇。 （6）蘑菇、香菇及木耳：其含有一種嘌呤衍生物，有明顯降血脂作用。能降血膽固醇和甘油三酯。 （7）大蒜：(早晨空腹吃糖醋蒜12個(gè))含有揮發(fā)性辣味素，可清除積存在血管中的脂肪，有明顯的降低膽固醇的作用。 （8）洋蔥及海帶：其含有三烯丙基二硫化物及硫氨基酸，有良好的降血脂

32、作用。洋蔥可使動(dòng)脈脂質(zhì)沉著減少；而海帶中的碘和鎂，對(duì)防止動(dòng)脈脂質(zhì)沉著也有一定作用。 （9）生姜：其含有油樹脂，可抑制人體對(duì)膽固醇的吸收。 （10）茶葉：茶多酚降低膽固醇的效果明顯。茶區(qū)居民血膽固醇含量和冠心病發(fā)病率明顯低于其他地區(qū)。 （11）蜜桔：加速膽固醇的轉(zhuǎn)化，降低膽固醇和血脂含量。 （12）酸奶：降低膽固醇的效果明顯。 （13）茄子：茄子在腸道中的分解產(chǎn)物，可與過多的膽固醇結(jié)合使之排出體外。（14）此外，山楂、柿子、芹菜、牛奶、甲魚、玉米油、葵花籽、海藻等均有降低膽固醇作用。4高膽固醇血癥患者膳食治療目標(biāo) 見表1-8表1-8 高膽固醇血癥患者膳食治療目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)素建議總脂肪30kcal飽和脂

33、肪酸8kcal多不飽和脂肪酸8kcal10kca1單不飽和脂肪酸12kcal14kca1碳水化合物55kcal蛋白質(zhì)15左右膽固醇300mg/日總熱量達(dá)到保持理想體重在TLC進(jìn)行約68周后，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血脂水平，如果已達(dá)標(biāo)或有明顯改善，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行TLC。否則，可通過如下手段來強(qiáng)化降脂。首先，對(duì)膳食治療再?gòu)?qiáng)化。其次，選用能降低LDL-C的植物固醇(但目前國(guó)內(nèi)尚無上市產(chǎn)品)。也可以通過選擇食物來增加膳食纖維的攝入。含膳食纖維高的食物主要包括：全谷類食物、水果、蔬菜、各種豆類。TLC再進(jìn)行約68周后，應(yīng)再次監(jiān)測(cè)患者的血脂水平，如已達(dá)標(biāo)，繼續(xù)保持強(qiáng)化TLC。如血脂繼續(xù)向目標(biāo)方向改善，仍應(yīng)繼續(xù)TLC，不

34、應(yīng)啟動(dòng)藥物治療。如檢測(cè)結(jié)果表明不可能僅靠TLC達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮加用藥物治療。經(jīng)過上述2個(gè)TLC療程后，如果患者有代謝綜合征，應(yīng)開始針對(duì)代謝綜合征的TLC。代謝綜合征一線治療主要是減肥和增加體力活動(dòng)。在達(dá)到滿意療效后，定期監(jiān)測(cè)患者的依從性。在TLC的第1年，大約每36個(gè)月應(yīng)隨診1次，以后每612個(gè)月隨診1次。對(duì)于加用藥物治療的患者，更應(yīng)經(jīng)常隨訪。改變膳食的TLC措施可獲得降低LDL-C的效果。見表1-9表1-9 改變膳食的TLC措施可獲得降低LDL-C的效果膳食成分膳食改變LDLC下降的大致情況主要措施飽和脂肪膳食膽固醇減肥選用措施可溶性纖維植物固醇綜合累積效果 7的總能量2OOmg/d減

35、輕4.5kg 51Og/d2g/d 8103558 356152030（二）戒煙限酒吸煙是冠心病正向危險(xiǎn)因素，這一點(diǎn)已經(jīng)被公認(rèn)。同時(shí)要強(qiáng)調(diào)的是吸煙可以導(dǎo)致血漿HDL-C水平降低，戒煙以后就可以改變這一狀況。另外，吸煙還被證實(shí)會(huì)降低LDL-C的自然抗氧化能力。嗜煙者冠心病的發(fā)病率和病死率是不吸煙者的26倍，且與每日吸煙支數(shù)呈正比。原因之一與嗜煙者（每日超過20支）血清中總膽固醇及甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白、膽固醇水平降低有關(guān)。1吸煙引起血脂水平升高和脂蛋白分布的變化。2. 吸煙是缺血性視神經(jīng)前部病變導(dǎo)致視力突然下降的一個(gè)顯著危險(xiǎn)因素。3適量飲酒，可使血清中高密度

36、脂蛋白明顯增高，低密度脂蛋白水平降低。（三）增加體力活動(dòng)或進(jìn)行健身鍛煉這是高脂血癥治療中非常重要的一環(huán)。體力活動(dòng)可以增加能量物質(zhì)的消耗，促使血漿LDL-C及甘油三脂水平降低，同時(shí)可升高HDL-C水平。有研究資料顯示，一周步行13公里，大約可以抬高HDL-C水平10%。另外，缺少體力活動(dòng)本身便是冠心病必須干預(yù)的內(nèi)容之一。生命在于運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)不僅能治療疾病，而且還能促進(jìn)人體各種臟器機(jī)能的恢復(fù)，既對(duì)全身有積極影響，又對(duì)局部器官發(fā)生強(qiáng)有力的作用。在臨床醫(yī)學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)中占有重要地位。 流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，從事體育運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)的人的血清中膽固醇和甘油三酯水平，比同年齡階段的從事一般勞動(dòng)或腦力勞動(dòng)的人低，而

37、高密度脂蛋白膽固醇（俗稱好的“好膽固醇”）水平比一般人要高。因此，長(zhǎng)期、有規(guī)律的健身運(yùn)動(dòng)，對(duì)血脂有明顯的調(diào)節(jié)作用。適當(dāng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量的持久鍛煉，能減輕高脂血癥，改善血脂構(gòu)成，糾正人體生理、生化代謝失調(diào)，使脂質(zhì)代謝朝著有利于健康的方向發(fā)展。進(jìn)一步研究表明，運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)機(jī)體的代謝，提高脂蛋白脂酶的活性，加速脂質(zhì)的運(yùn)轉(zhuǎn)、分解和排泄，使血清膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白含量降低，而使高密度脂蛋白含量增高，有利于預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生和發(fā)展。外國(guó)有句名言：“騰不出時(shí)間運(yùn)動(dòng)的人，早晚會(huì)被迫騰出時(shí)間生病?！边\(yùn)動(dòng)、陽光、空氣與水，是生命的四大基石。運(yùn)動(dòng)可以使身體的心肺、血液、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)得到鍛煉，對(duì)外界

38、的反映更加靈敏，使全身肌肉、骨骼強(qiáng)壯，陶冶情操，回歸自然。1有效運(yùn)動(dòng)療法（1）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)量：通過心率計(jì)算運(yùn)動(dòng)量是否適宜，心率保持在(220-年齡)×（60%85%)或170-年齡。（2）適合健身的體育項(xiàng)目：有太極拳、氣功、散步、慢跑、快走、騎車、游泳、登山、健身操、扭秧歌、跳舞、門球、羽毛球、倒走等。（3）有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間：一天中進(jìn)行健身鍛煉最佳時(shí)間：上午10時(shí)是一天中最佳的運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)；下午1617時(shí)是減肥的最合適鍛煉時(shí)間；晚飯前0.51小時(shí)，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)是降脂患者的最佳時(shí)間；晚飯后1小時(shí)，此時(shí)進(jìn)行散步(或快走)和做保健體操，是有利于治療糖尿病的體育療法。（4）降低血脂：間歇運(yùn)動(dòng)2060min，

39、餐前運(yùn)動(dòng)對(duì)血脂的清除很重要。由于進(jìn)食大餐或高脂餐前12小時(shí)運(yùn)動(dòng)效果最好，因此早上進(jìn)食大餐者晚上鍛煉效果最好，而晚上進(jìn)食大餐者在早上鍛煉獲益最大。2高脂血癥患者健身時(shí)的原則（1） 選擇合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：根據(jù)自身情況，選擇長(zhǎng)距離步行或遠(yuǎn)足、慢跑、騎自行車、體操、太極拳、氣功、游泳、爬山、乒乓球、羽毛球、網(wǎng)球、迪斯科舞、健身操及健身器等。（2） 掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)時(shí)心率為本人最高心率的6070%，約相當(dāng)于5060%的最大攝氧量。一般40歲心率控制在140次/min；50歲130次/ min；60歲以上120次/ min以內(nèi)為宜。 （3） 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)頻率：中老年人，特別是老年人由于機(jī)體代謝水平降低，疲勞

40、后恢復(fù)的時(shí)間延長(zhǎng)，因此運(yùn)動(dòng)頻率可視情況增減，一般每周34次為宜。 （4）合適的運(yùn)動(dòng)時(shí)間：每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在3040min，下午運(yùn)動(dòng)最好，并應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)年運(yùn)動(dòng)鍛煉。 3高脂血癥患者健身特別注意 （1） 重視在運(yùn)動(dòng)過程中和運(yùn)動(dòng)后的自身感覺，如出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸費(fèi)力、前胸壓迫感、頭昏眼花，面色蒼白等現(xiàn)象，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，有可能的話，應(yīng)平臥休息。 （2） 高血脂患者而無其它合并癥應(yīng)保持中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量，即每天達(dá)到慢跑35km的運(yùn)動(dòng)量。對(duì)合并有輕度高血壓、肥胖、糖尿病和無癥狀性冠心病等疾病者應(yīng)自行掌握，以鍛煉時(shí)不發(fā)生明顯的身體不適為原則，必要時(shí)應(yīng)在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。對(duì)伴有重度高血壓、嚴(yán)重心臟?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ馈⑿牧λ?/p>

41、竭、嚴(yán)重心律失常等）、嚴(yán)重糖尿病以及嚴(yán)重肝腎功能不全者應(yīng)禁止運(yùn)動(dòng)，待上述疾病明顯改善后再考慮適量運(yùn)動(dòng)。 （3）運(yùn)動(dòng)要持之以恒，貴在堅(jiān)持。但步行要達(dá)到防治高血脂的目的，還要掌握科學(xué)要領(lǐng)，即堅(jiān)持、有序、適度。堅(jiān)持：運(yùn)動(dòng)貴在堅(jiān)持，步行最為簡(jiǎn)單而且方便，不需要特殊的場(chǎng)地，一年四季都可以進(jìn)行。將其溶入生活與大自然，輕松、快樂的進(jìn)行鍛煉，比如提前二站下車，走路回家，多走樓梯，多參加郊游等等。有序：循序漸進(jìn)，開始時(shí)不要走的過快，逐漸增加時(shí)間，加快速度。例如最近幾個(gè)月活動(dòng)很少，或有心臟病以及年齡超過40歲，開始的時(shí)候可以只比平時(shí)稍快，走10min，也可根據(jù)情況，一次走3min，多走幾次。一周后，身體逐漸適應(yīng)，

42、可以先延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，直至每天鍛煉半小時(shí)，并逐漸增加步行速度。適度：三個(gè)三、一個(gè)五、一個(gè)六、一個(gè)七三個(gè)三：每天應(yīng)至少步行三公里、三十分鐘、根據(jù)個(gè)人的情況，一天的運(yùn)動(dòng)量可以分成三次進(jìn)行，每次十分鐘，一公里效果是一樣的。一個(gè)五：每周至少運(yùn)動(dòng)五天以上。一個(gè)六：每天步行6000步。一個(gè)七：步行不需要滿負(fù)荷，只要達(dá)到七成就可以防病健體。 目標(biāo)：這里有一個(gè)運(yùn)動(dòng)后的脈搏指標(biāo)，如果可以達(dá)到，運(yùn)動(dòng)就很成功。見表1-10表1-10運(yùn)動(dòng)后理想脈搏指標(biāo)年齡每分鐘的脈搏（次/min）3140歲運(yùn)動(dòng)開始理想目標(biāo)3140歲1101404150歲1051305160歲1001256170歲95115方法：還有一種簡(jiǎn)單的方法，

43、脈搏（次/min）=170-年齡。但如果服用了心臟疾病的治療藥物，測(cè)脈搏的方法就不準(zhǔn)確?？梢宰⒁猓涸阱憻挄r(shí)輕微的呼吸急促應(yīng)在休息后4min內(nèi)減輕，不應(yīng)出現(xiàn)胸部疼痛、頭暈、持續(xù)咳嗽等不舒服的表現(xiàn)。這樣也能觀察運(yùn)動(dòng)是否適度。同時(shí)應(yīng)注重心理健康，保持樂觀豁達(dá)的生活態(tài)度?！暗厣媳緵]有路，走的人多了，便成了路”，生命的存在就是運(yùn)動(dòng)的存在，生命不息，運(yùn)動(dòng)不止，高脂血癥朋友們，快加入步行的行列，攜手“走”出高血脂的幽谷。4減輕體重體重超過標(biāo)準(zhǔn)的患者，要堅(jiān)決動(dòng)員其減輕體重。減輕體重可采用的措施包括嚴(yán)格控制飲食中飽和脂肪及膽固醇含量， 結(jié)合飲食與健身計(jì)劃由專業(yè)人員監(jiān)控進(jìn)行。減輕體重，除了能使LDL-C水平降低和

44、提高HDL-C水平外，還能降低高血壓及糖尿病發(fā)生機(jī)會(huì)，后兩者也是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。另外，還要注意不應(yīng)用可影響血脂代謝的藥物，如利尿劑，孕激素等；如果患者嗜酒，則必需建議其戒酒。（四）精神放松、保持心情愉快有文獻(xiàn)報(bào)道，情緒緊張、爭(zhēng)吵、激動(dòng)、悲傷時(shí)均可增加兒茶酚胺的分泌、游離脂肪酸增多，而促使血清膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）水平升高。抑郁會(huì)使高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也觀察到，對(duì)已形成高TC血癥的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，每天給予安定及動(dòng)物撫摸，結(jié)果其動(dòng)脈粥樣硬化病變形成范圍明顯減小。由此可見，精神、情緒等心理因素對(duì)脂質(zhì)有一定程度的影響，但其作用機(jī)制尚未闡明。高脂血癥的藥物干預(yù)治療

45、（一）藥物干預(yù)治療藥物治療，保心護(hù)腦。據(jù)有關(guān)資料研究結(jié)果表明：長(zhǎng)期服用調(diào)脂藥物不僅降低血脂，同時(shí)也明顯減少冠心病、心肌梗死、腦卒中的發(fā)生率、致殘率和死亡率。簡(jiǎn)言之，調(diào)脂治療最根本目的是預(yù)防、延緩冠心病、腦卒中等疾病的發(fā)生。當(dāng)通過合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，改變不良生活習(xí)慣，加強(qiáng)體育鍛煉后，仍不能使血脂降至理想水平時(shí)，就必須開始藥物治療。目前調(diào)整血脂的藥物很多，主要分為以下六類：1他汀類（羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑，HMG-CoA） 主要適用于高膽固醇血癥，對(duì)輕、中度高甘油三酯血癥也有一定療效。2貝特類（亦稱苯氧芳酸類藥物或氯貝丁酯類和苯氧乙酸類或稱纖維酸類） 主要適用于高甘油三酯血癥或以TG升高

46、為主的混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白血癥。3膽酸鰲合樹脂類（堿性陰離子交換樹脂類）僅適用于單純高膽固醇血癥，對(duì)任何類型的高甘油三酯血癥無效。對(duì)混合型高脂血癥，須合用其他類型調(diào)節(jié)血脂藥。4煙酸及其衍生物 適用于高甘油三酯血癥，低高密度脂蛋白血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥?？山档蚑C、TG、LDL-C。5. 膽固醇吸收抑制劑 膽固醇吸收抑制劑依折麥布(ezetimibe)口服后被迅速吸收，且廣泛的結(jié)合成依折麥布-葡萄糖苷酸，作用于小腸細(xì)胞的刷狀緣，有效地抑制膽固醇和植物固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟的釋放，促進(jìn)肝臟LDL-C受體的合成，又加速LDL-C的代謝。6. 其他調(diào)脂藥 普羅布考：此

47、藥通過摻入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代謝，而產(chǎn)生調(diào)脂作用。主要適應(yīng)于高膽固醇血癥，尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。該藥雖使HDL-C降低，但可使黃色瘤減輕或消退，動(dòng)脈粥樣硬化病變減輕，其確切作用機(jī)制未明。有些研究認(rèn)為普羅布考雖然降低了HDL-C水平，但它改變了HDL的結(jié)構(gòu)和代謝功能，提高了HDL把膽固醇運(yùn)載到肝臟進(jìn)行代謝的能力，因此更有利于HDL發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。普羅布考尚有抗氧化作用。n-3脂肪酸n-3(-3)長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸：主要為二十碳戊烯酸(EPA，C20:5n-3)和二十二碳已烯酸(DHA，C22:6n-3)，二者為深海魚油的主要成分，制劑為其乙酯，高純度的制劑用于臨床?？?/p>

48、能通過抑制肝合成VLDL-C起作用。n-3脂肪酸制劑降低TG和輕度升高HDL-C，對(duì)TC和LDL-C無影響。當(dāng)用量為24g/d時(shí)，可使TG下降2530。主要適用于輕度的高甘油三酯血癥，對(duì)TC和LDL-C無影響?？梢耘c貝特類合用治療嚴(yán)重高甘油三酯血癥，也可與他汀類藥物合用治療混合型高脂血癥。n-3脂肪酸還有降低血壓、抑制抗血小板聚集和炎癥的作用，改善血管反應(yīng)性。天然藥物：中藥制劑（血脂康）、彈性酶、泛硫乙胺等。天然藥物類，對(duì)降低膽固醇和甘油三酯均有效，且可以升高高密度脂蛋白，具有綜合調(diào)節(jié)血脂的功效，且副作用小，如血脂康等。（二）藥物聯(lián)合調(diào)脂治療為了提高血脂達(dá)標(biāo)率，同時(shí)降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，不同類

49、別調(diào)脂藥的聯(lián)合應(yīng)用是一條合理的途徑。由于他汀類藥物作用肯定、不良反應(yīng)少、可降低總死亡率以及有降脂作用外的多效性作用，聯(lián)合降脂方案多由他汀類藥物與另一種降脂藥組成。聯(lián)合配伍用藥需要在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下使用，為此，在這里僅做簡(jiǎn)述。1. 他汀類與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用 已有較多的臨床試驗(yàn)觀察了依折麥布與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用的降脂效果和安全性。依折麥布不良反應(yīng)小，聯(lián)合使用他汀類藥物和依折麥布治療的患者耐受性好。聯(lián)合治療不增加肝臟毒性、肌病和橫紋肌溶解的發(fā)生。2. 他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用 此種聯(lián)合治療適用于混合型高脂血癥患者，目的為使TC、LDL-C和TG的水平明顯降低，HDL-C的水平明顯升高。此種聯(lián)合用藥適

50、用于有致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常的治療，尤其在糖尿病和代謝綜合征時(shí)伴有的血脂異常。聯(lián)合治療可明顯改善血脂譜。3. 他汀類與煙酸類藥物聯(lián)合應(yīng)用 在常規(guī)他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上，加用小劑量煙酸是一種合理的聯(lián)合治療方法，其結(jié)果表明聯(lián)合治療可顯著升高HDL-C，而不發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。高密度脂蛋白動(dòng)脈粥樣硬化治療研究(HATS)發(fā)現(xiàn)煙酸與他汀類聯(lián)合治療可進(jìn)一步降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和血管重建術(shù)的比例。緩釋型煙酸與洛伐他汀復(fù)方制劑的臨床觀察證實(shí)其療效確切、安全，更利于血脂全面達(dá)標(biāo)。但由于煙酸增加他汀類藥物的生物利用度，可能有增加肌病的危險(xiǎn)，同樣需要監(jiān)測(cè)ALT、AST和CK，指導(dǎo)患者注意肌病癥狀，一且

51、發(fā)現(xiàn)征兆，及時(shí)就診。4. 他汀類與膽酸螯合劑聯(lián)合應(yīng)用 兩藥合用有協(xié)同降低血清LDL-C水平的作用。他汀類與膽酸螯合劑聯(lián)用可增加各自的降脂作用。并且研究還表明，兩者聯(lián)用可延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程，可減少冠心病事件的發(fā)生。5. 他汀類與n-3脂肪酸聯(lián)合應(yīng)用 他汀類藥物與魚油制劑n-3脂肪酸合用可用于治療混合型高脂血癥。臨床觀察辛伐他汀(2Omg/d)聯(lián)合應(yīng)用n-3脂肪酸可進(jìn)一步降低TG、TC和apoE。他汀類藥物同n-3脂肪酸制劑合用是臨床治療混合型高脂血癥有效而安全的選擇。他汀類藥物與魚油制劑聯(lián)合應(yīng)用并不會(huì)增加各自的不良反應(yīng)。干預(yù)治療過程的監(jiān)測(cè)飲食與非調(diào)脂藥物干預(yù)治療36個(gè)月后，應(yīng)復(fù)查血

52、脂水平，如能達(dá)到要求即繼續(xù)治療，但仍須每6個(gè)月至1年復(fù)查1次，如持續(xù)達(dá)到要求，每年復(fù)查1次。藥物治療開始后48周復(fù)查血脂及AST、ALT和CK，如能達(dá)到目標(biāo)值，逐步改為每612個(gè)月復(fù)查1次，如開始治療36個(gè)月復(fù)查血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，則調(diào)整劑量或藥物種類，或聯(lián)合藥物治療，再經(jīng)48周后復(fù)查。達(dá)到目標(biāo)值后延長(zhǎng)為每612個(gè)月復(fù)查1次，TLC和降脂藥物治療必須長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能獲得臨床益處。對(duì)心血管病的高?；颊?，應(yīng)采取更積極的降脂干預(yù)治療策略。降脂藥物治療需要個(gè)體化，治療期間必須監(jiān)測(cè)安全性。依據(jù)患者的心血管病狀況和血脂水平選擇藥物和起始劑量。在藥物治療時(shí)，必須監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，主要是定期檢測(cè)肝功能和血CK。如A

53、ST或ALT超過3×ULN，應(yīng)暫停給藥。停藥后仍需每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。在用藥過程中應(yīng)詢問患者有無肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力和發(fā)熱等癥狀，血CK升高超過5×ULN應(yīng)停藥。用藥期間如有其他可能引起肌溶解的急性或嚴(yán)重情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)暫停給藥。八、高脂血癥的綜合干預(yù)與預(yù)防（一）綜合干預(yù)原則飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法為干預(yù)治療基礎(chǔ)，必要時(shí)輔以藥物干預(yù)治療為調(diào)脂達(dá)標(biāo)。（詳見上述章節(jié)）（二）預(yù)防首先強(qiáng)調(diào)病因預(yù)防，去除或控制其可能病因、誘因及其它影響因素：1改善膳食，少吃動(dòng)物脂肪及內(nèi)臟、甜食及淀粉類；多吃植物蛋白、谷類食物、瘦肉類、蔬菜水果以及魚類。2減輕

54、體重。3加強(qiáng)體育鍛煉，有氧運(yùn)動(dòng)每周至少3次，每次30分鐘以上。4戒煙，少量飲酒。5控制影響血脂的其它疾病。6已有高血脂癥者，尤其40歲以上男性、絕經(jīng)后女性或者合并高血壓、糖尿病、冠心病等危險(xiǎn)人群，均應(yīng)定期檢查血脂，以期早治。當(dāng)高血脂癥確診后，首先應(yīng)進(jìn)行飲食調(diào)整、生活方式改善以及影響因素的控制。在此基礎(chǔ)上，再進(jìn)行藥物干預(yù)治療。7用藥中應(yīng)注意：防治結(jié)合，非藥物與藥物應(yīng)用相結(jié)合。依據(jù)高血脂種類不同而辨型用藥。冠心病患者的合適血脂水平應(yīng)較低于正常人，并盡早用藥，控制其它危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)效調(diào)脂藥，宜每晚服用一次。用藥后，至少每36個(gè)月復(fù)查血脂、肝腎功能等，隨時(shí)調(diào)整用藥劑量，監(jiān)測(cè)副作用。持續(xù)服藥，以使血脂水平

55、控制在正常范圍內(nèi)。 高脂血癥的早期干預(yù)與管理 （一）一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防措施中的重點(diǎn)是改善生活方式。下列3點(diǎn)尤為重要：1減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量。2增加體力活動(dòng)。3控制體重。其次就是戒煙限酒、清淡少鹽、少糖、保持心情愉快。一級(jí)預(yù)防的目的：是減少長(zhǎng)期（10年）和短期（10年）的冠心病危險(xiǎn)性。降低LDL-C的目標(biāo)值是依個(gè)體冠心病的危險(xiǎn)性而定，危險(xiǎn)性愈高，LDL-C降低的目標(biāo)值則愈低。生活方式改善雖然是一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)，但對(duì)于某些高危者因其LDL-C濃度高或因存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，需要考慮進(jìn)行藥物降脂治療。近期的臨床試驗(yàn)顯示，降LDL-C藥物能減少短期的主要冠脈事件和冠心病死亡。（二）二級(jí)預(yù)防對(duì)于有冠心病或冠心病等危癥者應(yīng)將LDL-C降至2.6mmol/L。許多以臨床表現(xiàn)和冠脈造影為終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)結(jié)果都支持該目標(biāo)值。對(duì)于因急性冠脈綜合征或需進(jìn)行冠脈介入治療而入院的患者，應(yīng)在入院時(shí)或24小時(shí)內(nèi)測(cè)定血脂。并以該測(cè)定值指導(dǎo)是否開始藥物