內(nèi)二科二甲復(fù)審第一階段自查)

1、無(wú) 內(nèi)二科二甲復(fù)審第一階段自查內(nèi)二科二甲復(fù)審第一階段自查不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)問(wèn)題問(wèn)題 2 2. .4 4.5.5 加加強(qiáng)強(qiáng)出出院患院患者者健健康康教教育育和隨和隨訪(fǎng)訪(fǎng)預(yù)預(yù)約約管管理，理，提提高患高患者者健健康康知識(shí)水知識(shí)水平平和和出出院后院后醫(yī)醫(yī)療、療、護(hù)理護(hù)理 及及康康復(fù)復(fù)措施措施的的知知曉曉度度。 2.4.52.4.5. .1 1 加強(qiáng)出院患者加強(qiáng)出院患者健健康教康教育育 和隨和隨訪(fǎng)訪(fǎng)預(yù)預(yù)約約管管理理 ， 提提高高患患 者健康知識(shí)者健康知識(shí)水水平平和出和出院院 后醫(yī)后醫(yī)療療 、 護(hù)護(hù)理理及及康康復(fù)復(fù)措措施施 的知的知曉曉度。度。 【C C】 1 1. .有有出出院院患患者者健健康康教教育育相相關(guān)制

2、關(guān)制度度并并落落實(shí)。實(shí)。 2 2. .有出有出院院患患者者隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)、預(yù)預(yù)約約管理相管理相關(guān)關(guān)制制度度并落并落實(shí)實(shí)。要要有不同有不同專(zhuān)專(zhuān)業(yè)業(yè)的的健康健康教教育育處處 方，方，對(duì)對(duì)出出院院病病人人隨隨訪(fǎng)訪(fǎng)（電電話(huà)或話(huà)或信信函函）要要有有數(shù)數(shù)量量要要求求，并，并進(jìn)進(jìn)行行詳詳細(xì)細(xì)登登記。記。 【B B】符符合合“C C”，并，并 1 1. .患患者者或或近近親親屬屬、授授權(quán)權(quán)委委托人托人能能知知曉曉和和理理解解出出院院后后醫(yī)療醫(yī)療、護(hù)護(hù)理理和和康康復(fù)復(fù)措措施。施。 2 2. .開(kāi)開(kāi)展展多多種種形形式式的的隨隨訪(fǎng)訪(fǎng)，不斷不斷提提高高隨隨訪(fǎng)訪(fǎng)率率。 3 3. .職職能能部部門(mén)門(mén)對(duì)對(duì)上上述述工工作作進(jìn)進(jìn)行督

3、行督導(dǎo)導(dǎo)、檢檢查查、總總結(jié)結(jié)、反反饋，饋，有有改改進(jìn)進(jìn)措措施施。 【A A】符符合合“B B”，并，并 持續(xù)持續(xù)改改進(jìn)進(jìn)健健康康教教育育和和隨隨訪(fǎng)訪(fǎng)預(yù)約預(yù)約管管理理有有成成效效。 2 2. .6 6.4.4 保保護(hù)護(hù)患患者的者的隱隱私私權(quán)權(quán)，尊尊重民重民族族習(xí)習(xí)慣慣和宗和宗教教信信仰仰。 2.6.42.6.4. .1 1 保護(hù)保護(hù)患患者者的的隱隱私私權(quán) ，權(quán) ， 尊尊重重 民族民族習(xí)習(xí)慣慣和和宗宗教教信信仰仰。 【C C】 1 1. .有有保保護(hù)護(hù)患患者者隱隱私私權(quán)權(quán)的的相相關(guān)制關(guān)制度度和和具具體體措措施。施。 2 2. .有有尊尊重重民民族族習(xí)習(xí)慣慣和和宗宗教教信仰信仰的的相相關(guān)關(guān)制制度度和

4、和具具體體措措施。施。 3 3. .醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員熟熟悉悉相相關(guān)關(guān)制制度，度， 了了解解不同不同民民族族、 種種族、族、 國(guó)籍國(guó)籍以以及及不不同同宗宗教教患者的患者的不不 同同習(xí)習(xí)慣慣。 4 4. .醫(yī)醫(yī)護(hù)護(hù)人人員員自自覺(jué)覺(jué)保保守守患患者者隱隱私私 ， 除除法法律律規(guī)規(guī)定定外外未未經(jīng)經(jīng)本人本人同同意意不不得得向向他他人泄露人泄露患患 者情者情況況。 【B B】符符合合“C C”，并，并 1 1. .能能盡盡量量滿(mǎn)滿(mǎn)足足患患者者特特殊殊合合理的理的需需求。求。 2 2. .有有完完善善的的保保護(hù)護(hù)患患者者合合法法權(quán)益權(quán)益的的協(xié)協(xié)調(diào)調(diào)處處臵臵機(jī)機(jī)制制。 3 3. .有有主主管管職職能能部部門(mén)門(mén)監(jiān)

5、監(jiān)督督檢檢查。查。 【A A】符符合合“B B”，并，并 有監(jiān)有監(jiān)管管情情況況分分析析評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)，有有整整改改措措施施與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)。 2.8.32.8.3. .1 1 就就診 、診 、 住住院院的的環(huán)環(huán)境清境清潔潔、舒適、舒適、安安全全。 【C C】 1 1. .醫(yī)醫(yī)院院建建筑筑布布局局符符合合患患者者就診就診流流程程要要求求和和醫(yī)醫(yī)院院感感染染管理管理需需要。要。 2 2. .門(mén)門(mén)診診工工作作區(qū)區(qū)滿(mǎn)滿(mǎn)足足患患者者就就診需診需要要，有有配配備備適適宜宜座座椅椅的等的等候候休休息息區(qū)。區(qū)。 3 3. .有有候候診診排排隊(duì)隊(duì)提提示示系系統(tǒng)。統(tǒng)。 4 4. .有有整整潔潔寧寧?kù)o靜的的住住院院病

6、病房房，實(shí)，實(shí)際際占占地地面面積積滿(mǎn)滿(mǎn)足足住住院院診療診療要要求。求。 5 5. .有有衛(wèi)衛(wèi)生生洗洗浴浴設(shè)設(shè)施施，并并配配備應(yīng)備應(yīng)急急呼呼叫叫及及防防滑滑扶扶手手裝裝臵臵。 6 6. .有有安安全全、舒舒適適的的病病房房床床單元單元設(shè)設(shè)施施和和適適宜宜危危重重患患者者使用使用的的可可移移動(dòng)動(dòng)病病床。床。 7 7. .有有安安全全管管理理、保保潔潔管管理理措施。措施。 無(wú) 3 3. .1 1.3.3 完完善善關(guān)關(guān)鍵鍵流流程程（急急診診、 病病房房、手手術(shù)術(shù)室、室、I IC CU U、產(chǎn)產(chǎn)房房、 新新生生兒室兒室之之間間流流程程） 的的患患者者識(shí)識(shí)別別 措措施施，健全健全轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科科交交接登接登記記制

7、制度度。 3.1.33.1.3. .1 1 完善完善關(guān)關(guān)鍵鍵流流程程（急急診 、診 、 病病 房房 、 手手術(shù)術(shù)室室 、 ICICU U、 產(chǎn)產(chǎn)房、房、 【C C】 1 1. .患患者者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科科交交接接時(shí)時(shí)執(zhí)執(zhí)行行身身份識(shí)份識(shí)別別制制度度和和流流程，程， 尤尤其其急急診診、 病病房、房、 手手術(shù)術(shù)室室、I ICUCU、 產(chǎn)產(chǎn)房房、新新生生兒兒室室之之間間的的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)接。接。 無(wú) 新生新生兒兒室室之之間間流流程程） 的的患患 者識(shí)者識(shí)別別措措施施 ， 健健全全轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科科交交 接登接登記記制制度度。 2 2. .對(duì)對(duì)重重點(diǎn)點(diǎn)患患者，者，如如產(chǎn)產(chǎn)婦婦、新生新生兒兒、手手術(shù)、術(shù)、ICICU U、急急診診、無(wú)

8、無(wú)名、名、兒兒童、童、意意識(shí)識(shí)不不清清、 語(yǔ)語(yǔ)言言交交流流障障礙礙、鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜期期間間患者患者的的身身份份識(shí)識(shí)別別和和交交接接流流程有程有明明確確的的制制度度規(guī)規(guī)定定。 3 3. .對(duì)對(duì)無(wú)無(wú)法法進(jìn)進(jìn)行行患患者者身身份份確確認(rèn)的認(rèn)的無(wú)無(wú)名名患患者者，有有身身份份標(biāo)標(biāo)識(shí)的識(shí)的方方法法和和核核對(duì)對(duì)流流程程。 4 4. .對(duì)對(duì)新新生生兒兒、 意意識(shí)識(shí)不不清清、 語(yǔ)言語(yǔ)言交交流流障障礙礙等等原原因因無(wú)無(wú)法法向醫(yī)向醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員陳陳述述自自己姓名己姓名的的 患患者者，由由患患者者陪陪同同人人員員陳陳述患述患者者姓姓名名。 【B B】符符合合“C C”，并，并 1 1. .有規(guī)有規(guī)章章制制度度和和或或程程序序

9、規(guī)規(guī)范各科范各科室室在在任任何環(huán)何環(huán)境境和和任任何地何地點(diǎn)點(diǎn)都都必必須須持續(xù)持續(xù)地地履履行行 “患“患者者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)接接時(shí)時(shí)的的身身份份識(shí)識(shí)別別與交與交接接登登記記制制度度”?！?。 2 2. .各各科科室室對(duì)對(duì)本本科科制制度度的的執(zhí)執(zhí)行力行力有有監(jiān)監(jiān)管管。 【A A】符符合合“B B”，并，并 職能職能部部門(mén)門(mén)對(duì)對(duì)上上述述工工作作進(jìn)進(jìn)行行督導(dǎo)督導(dǎo)、檢檢查查、總總結(jié)結(jié)、反反饋饋，有，有改改進(jìn)進(jìn)措措施。施。 3 3. .2 2.1.1 在在住住院院患者患者的的常常規(guī)規(guī)診診療療活動(dòng)活動(dòng)中中，應(yīng)應(yīng)以書(shū)以書(shū)面面方方式式下達(dá)下達(dá)醫(yī)醫(yī)囑。囑。 3.2.13.2.1. .1 1 按規(guī)定開(kāi)具完按規(guī)定開(kāi)具完整整的醫(yī)的醫(yī)

10、囑囑 或處或處方方。 【C C】 1 1. .有有開(kāi)開(kāi)具具醫(yī)醫(yī)囑囑相相關(guān)關(guān)制制度度與與規(guī)范。規(guī)范。 2 2. .醫(yī)醫(yī)護(hù)護(hù)人人員員對(duì)對(duì)模模糊糊不不清清、有疑有疑問(wèn)問(wèn)的的醫(yī)醫(yī)囑囑，有有明明確確的的澄清澄清后后方方可可執(zhí)執(zhí)行行的的流流程。程。 【B B】符符合合“C C”，并，并 職能職能部部門(mén)門(mén)對(duì)對(duì)上上述述工工作作進(jìn)進(jìn)行行督導(dǎo)督導(dǎo)、檢檢查查、總總結(jié)結(jié)、反反饋饋，有，有改改進(jìn)進(jìn)措措施。施。 【A A】符符合合“B B”，并，并 醫(yī)囑醫(yī)囑、處處方方合合格格率率9595% %。 3 3. .7 7.2.2 有有患患者者跌倒跌倒、墜墜床床等等意意外事外事件件報(bào)報(bào)告告制度制度、處處理理預(yù)案預(yù)案與與可可執(zhí)執(zhí)行

11、的行的工工作作流流程。程。 3.7.23.7.2. .1 1 有患有患者者跌跌倒倒 、 墜墜床床等等意意外外 事件事件報(bào)報(bào)告告制制度 、度 、 處處臵臵預(yù)預(yù)案案 與可與可執(zhí)執(zhí)行行的的工工作作流流程程。 【C C】 有患有患者者跌跌倒倒、墜墜床床等等意意外外事件事件報(bào)報(bào)告告相相關(guān)關(guān)制制度度、處處臵臵預(yù)案預(yù)案與與工工作作流流程程。 【B B】符符合合“C C”，并，并 1 1. .患患者者跌跌倒倒、墜墜床床等等意意外外事件事件報(bào)報(bào)告告、處處臵臵流流程程知知曉曉率率9 90 0% %。 2 2. .采采取取措措施施的的監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)結(jié)結(jié)果果， 包括包括成成功功地地減減少少跌跌倒倒損損傷傷和任和任何何非非有

12、有意意的的后后果，果， 有有可可 能能發(fā)發(fā)生生“跌跌倒倒、墜墜床床等等”意外意外事事件件的的高高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)患患者者入入院時(shí)院時(shí)評(píng)評(píng)估估率率8 80 0% %。 【A A】符符合合“B B”，并，并 1 1. .規(guī)規(guī)章章制制度度和和（或或）程程序序支持支持在在院院內(nèi)內(nèi)持持續(xù)續(xù)性性減減少少患患者跌者跌倒倒所所導(dǎo)導(dǎo)致致傷傷害害的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。 2 2. .有有可可能能發(fā)發(fā)生生“跌跌倒倒、墜墜床等床等”意意外外事事件件的的高高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)患者患者入入院院時(shí)時(shí)評(píng)評(píng)估估率率9595% %。 無(wú) 4.8.14.8.1. .2 2 重癥醫(yī)學(xué)床位重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)設(shè)臵臵與與人人 力資力資源源配配臵臵符符合合重重癥癥醫(yī)醫(yī) 學(xué)

13、科學(xué)科建建設(shè)設(shè)與與管管理理指指南南（試試 行行）的的基基本本要要求。求。 （ICUICU） 【C C】 1 1. .重重癥癥醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)床床位位占占醫(yī)醫(yī)院院總總床床位位的的 2 2% %。 2 2. .醫(yī)醫(yī)師師人人數(shù)數(shù)與與床床位位數(shù)數(shù)之之比比0.0.8 81 1， 護(hù)護(hù)士士人人數(shù)數(shù)與與患患者之者之比比達(dá)到達(dá)到 2.2.5 53 31 1， 床， 床 位位使使用用率率達(dá)達(dá)到到 7 75%5%。 3 3. .醫(yī)醫(yī)護(hù)護(hù)人人員員經(jīng)經(jīng)過(guò)過(guò)專(zhuān)專(zhuān)業(yè)業(yè)培培訓(xùn) ，訓(xùn) ， 掌握掌握重重癥癥醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)的的基基本本技技能能要要求求 ， 具具備備獨(dú)獨(dú)立立工工作作能能力力 。 4 4. .醫(yī)醫(yī)護(hù)護(hù)人人員員能能夠夠熟熟練練、正正

14、確使確使用用各各種種搶搶救救設(shè)設(shè)備備。 4 4. .熟熟練練掌掌握握心心肺肺復(fù)復(fù)蘇蘇指指南南的操的操作作技技能能，定定期期評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)對(duì)對(duì)緊急緊急事事件件處處理理的的反反應(yīng)應(yīng)性。性。 【B B】符符合合“C C”，并，并 1 1. .重重癥癥醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)床床位位占占醫(yī)醫(yī)院院總總床床位位的的 3 3% %。 2 2. .科科主主任任具具有有高高級(jí)級(jí)專(zhuān)專(zhuān)業(yè)業(yè)技技術(shù)職術(shù)職務(wù)務(wù)任任職職資資格格。 3 3. .護(hù)護(hù)士士長(zhǎng)長(zhǎng)具具有有中中級(jí)級(jí)以以上上專(zhuān)專(zhuān)業(yè)技業(yè)技術(shù)術(shù)職職務(wù)務(wù)任任職職資資格格。 【A A】符符合合“B B”，并，并 1 1. .重重癥癥醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)床床位位占占醫(yī)醫(yī)院院總總床位床位的的比比例例達(dá)達(dá)到大到大于

15、于 5 5% %。 2 2. .科科主主任任具具有有主主任任醫(yī)醫(yī)師師資資格。格。 4 4. .8 8.3.3 對(duì)對(duì)醫(yī)醫(yī)師師與護(hù)與護(hù)士士實(shí)實(shí)行行資資格、格、技技術(shù)術(shù)能能力力準(zhǔn)入準(zhǔn)入管管理理，達(dá)達(dá)到到重重癥癥醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)科科醫(yī)醫(yī)護(hù)護(hù)人員人員基基本本技技能要能要 求求。 有有分分級(jí)級(jí)查房查房制度制度與執(zhí)與執(zhí)行行程程序序， 實(shí)實(shí)施施重癥重癥患者患者聯(lián)聯(lián)合合查查房房制制度度， 患， 患者診者診療療活活動(dòng)動(dòng)由由主主治治及以及以上上醫(yī)醫(yī)師師主持主持與與負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)。 4.8.34.8.3. .1 1 醫(yī)護(hù)醫(yī)護(hù)人人員員實(shí)實(shí)行行資資格 、格 、 技技術(shù)術(shù) 能力能力準(zhǔn)準(zhǔn)入入及及授授權(quán)權(quán)管管理理。 （ICUICU） 【C

16、C】 1 1. .有有醫(yī)醫(yī)護(hù)護(hù)人人員員資資格格、技技術(shù)術(shù)能力能力準(zhǔn)準(zhǔn)入入及及授授權(quán)權(quán)管管理理的的相相關(guān)制關(guān)制度度與與程程序。序。 2 2. .對(duì)對(duì)醫(yī)醫(yī)護(hù)護(hù)人人員員進(jìn)進(jìn)行行重重癥癥醫(yī)醫(yī)學(xué)專(zhuān)學(xué)專(zhuān)業(yè)業(yè)理理論論和和技技能能培培訓(xùn)訓(xùn)，考核考核合合格格后后方方可可獨(dú)獨(dú)立上崗立上崗。 3 3. .護(hù)護(hù)理理員員、保保潔潔員員經(jīng)經(jīng)過(guò)過(guò)相相關(guān)知關(guān)知識(shí)識(shí)培培訓(xùn)訓(xùn)考考核核后后上上崗。崗。 【B B】符符合合“C C”，并，并 對(duì)高對(duì)高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)技技術(shù)術(shù)操操作作實(shí)實(shí)行行授授權(quán)、權(quán)、定定期期評(píng)評(píng)估估和和再再授授權(quán)權(quán)管管理。理。 【A A】符符合合“B B”，并，并 有定有定期期考考核核與與再再培培訓(xùn) 、訓(xùn) 、 再授再授權(quán)管

17、權(quán)管理 ，理 ， 保保證證醫(yī)醫(yī)護(hù)護(hù)人人員員技術(shù)技術(shù)能能力 ，力 ，呈呈持持續(xù)續(xù)提提高高狀狀態(tài)態(tài)。 5 5. .4 4.5.5 臨臨床床護(hù)護(hù)理技理技術(shù)術(shù)操操作作常常見(jiàn)見(jiàn)并發(fā)并發(fā)癥癥的的預(yù)預(yù)防與防與處處理理規(guī)規(guī)范。范。 5.4.55.4.5. .1 1 執(zhí) 行 臨 床執(zhí) 行 臨 床 護(hù)護(hù)理理 技術(shù)操作常見(jiàn)技術(shù)操作常見(jiàn)并并發(fā)發(fā)癥癥的的 預(yù)防預(yù)防及及處處理理指指南南。 【C C】 1 1. .有有臨臨床床護(hù)護(hù)理理技技術(shù)術(shù)操操作作常常見(jiàn)并見(jiàn)并發(fā)發(fā)癥癥的的預(yù)預(yù)防防與與處處理理規(guī)規(guī)范。范。 2 2. .有有護(hù)護(hù)理理技技術(shù)術(shù)操操作作培培訓(xùn)訓(xùn)計(jì)計(jì)劃并劃并落落實(shí)實(shí)到到位。位。 3 3. .護(hù)護(hù)士士熟熟練練掌掌握握

18、口口腔腔護(hù)護(hù)理、理、 靜靜脈脈輸輸液、液、 各種各種注注射、射、 鼻飼鼻飼等等常常見(jiàn)見(jiàn)技技術(shù)術(shù)操操作及并作及并發(fā)發(fā) 癥癥預(yù)預(yù)防防措措施施及及處處理理流流程。程。 【B B】符符合合“C C”，并，并 1 1. .將“將“臨臨床床護(hù)護(hù)理技理技術(shù)術(shù)操操作作常見(jiàn)并常見(jiàn)并發(fā)發(fā)癥癥的的預(yù)防預(yù)防與與處處理理規(guī)范”規(guī)范”相相關(guān)關(guān)要要求的求的手手冊(cè)冊(cè)發(fā)發(fā) 至對(duì)至對(duì)應(yīng)應(yīng)崗崗位位的的人人員。員。 2 2. .職職能能部部門(mén)門(mén)定定期期進(jìn)進(jìn)行行臨臨床床常見(jiàn)常見(jiàn)護(hù)護(hù)理理技技術(shù)術(shù)操操作作考考核。核。 無(wú) 【A A】符符合合“B B”，并，并 1 1. .臨臨床床護(hù)護(hù)理理技技術(shù)術(shù)操操作作、常常見(jiàn)并見(jiàn)并發(fā)發(fā)癥癥的的預(yù)預(yù)防防與與處處理理規(guī)規(guī)范。范。 2 2. .對(duì)對(duì)各各科科室室落落實(shí)實(shí)的的成成效效，有評(píng)有評(píng)價(jià)價(jià)與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)。進(jìn)。 5.3.35.3.3. .1 1 優(yōu)優(yōu) 質(zhì)質(zhì) 護(hù)護(hù) 理理 服服 務(wù)務(wù) 落落 實(shí)實(shí) 到到 位位。（） 【C C】 1 1. .醫(yī)醫(yī)院院成成立立由由 “一一把把手手” 院長(zhǎng)院長(zhǎng)任任組組長(zhǎng)長(zhǎng)的的優(yōu)優(yōu)質(zhì)質(zhì)護(hù)護(hù)理理服服務(wù)領(lǐng)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)小小組組 ， 醫(yī)醫(yī)院院各部門(mén)各部門(mén)分分 工工明明確確，有有具具體體的的工工作作職職責(zé)或責(zé)或措措施施。 2 2. .醫(yī)醫(yī)院院有有可可操操作作性性的的工工作作方方案，案， 有