放射診療許可證申請表

1、申請編號（地區(qū)簡稱）（年度）第號放射診療許可證申請表申請項(xiàng)目申請單位（蓋章）申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制填寫說明一、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。二、申請單位大體情形及申請?jiān)S可內(nèi)容由申請單位填寫。三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，那么填寫要緊負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有者，應(yīng)被選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打，。五、射線裝置的“要緊參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等要緊性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級別依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確信，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量工“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)依照有關(guān)標(biāo)

2、準(zhǔn)計(jì)算得出。八、關(guān)于籽粒插植醫(yī)治，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大利用量。放射診療許可證申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請?jiān)S可項(xiàng)目放射治療口立體定向（X X 刀）治療口立體定向（Y Y 刀）治療口醫(yī)用加速器治療口質(zhì)子治療口重粒子治療口鉆-60-60 機(jī)治療口后裝治療口深部 X X 射線機(jī)治療口敷貼治療口其他放射治療項(xiàng)目口核醫(yī)學(xué)口PETPET 影像診斷口CT-PECT-PE 做像診斷口SPECSPEC 膨像診斷口Y Y 相機(jī)影像診斷口Y Y 骨密度測量口籽粒插植治療口放射性藥物治療口其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目口介入放射學(xué)口DSgDSg 入放射診療口其他影像設(shè)備

3、介入放射診療口X X 射線影像診斷口X X 射線 CTCT 影像診斷口CRIMCRIM 象診斷口DRIMDRIM 象診斷口牙科 X X 射線影像診斷口乳腺 X X 射線影像診斷口普通 X X射線機(jī)影像診斷口其它 X X 射線影像診斷口提交資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書口大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件口放射工作衛(wèi)生許可證或輻射安全許可證口放射診疔專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書口放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單口放射診療設(shè)備防護(hù)性能和質(zhì)量控制檢測報(bào)告放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件口射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀

4、態(tài)最大年操作量(Bq)(Bq)最大日操作量(Bq)(Bq)操作場所工作場所甲級級別(個數(shù))口()乙級丙級() )() )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所編號裝置型號生產(chǎn)放射源所在含密封源裝置名稱廠家核素名稱活度(Bq)(Bq)活度測量日期場所審查機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人（簽章）審查機(jī)構(gòu)（盍章）年月日衛(wèi)生行政部門審批意見經(jīng)辦人（簽章）衛(wèi)生行政部門（盍章）年月日發(fā)放許可證日期及編會日期：年月日編號：（）衛(wèi)放證字（）第號附件 2:放射診療許可現(xiàn)場審核表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人聯(lián)系人電話手機(jī)審查項(xiàng)目序號審查內(nèi)容審查意見符合基本符合不符合不適用備注一基本條件1*后符合國家相關(guān)標(biāo)

5、準(zhǔn)和規(guī)定的放射診療場所2有質(zhì)量控制與安全防護(hù)專（兼）職管理人員3制定了質(zhì)量控制與安全防護(hù)管理制度4*工作人員接受防護(hù)知識培訓(xùn)并取得放射工作人員證5*為工作人員建立了個人劑量、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案6有放射事件應(yīng)急處理預(yù)案射療二放治人員7有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射腫瘤醫(yī)師8有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員9有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員10有放射治療技師和維修人員設(shè)備和防護(hù)用品11*至少有一臺遠(yuǎn)距離放射治療裝置，并具有模擬定位設(shè)備和相應(yīng)的治療計(jì)劃系統(tǒng)等設(shè)備12放射治療場所應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置多重安全聯(lián)鎖系統(tǒng)、劑量監(jiān)測系統(tǒng)、影像監(jiān)控、對講裝置和固定式劑量監(jiān)測報(bào)警

6、裝置；配備放療劑量儀、劑量掃描裝置和個人劑量報(bào)警儀警示標(biāo)志13含源放療設(shè)備表面設(shè)有電離輻射標(biāo)志14放射診療工作場所的入口處，設(shè)用電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈防護(hù)與質(zhì)量保證15*有放射治療設(shè)備性能檢測報(bào)告16放射防護(hù)和質(zhì)量控制的檢測儀表有校準(zhǔn)證書17有工作場所和防護(hù)設(shè)施檢測報(bào)告18*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有美規(guī)定配戴個人劑量計(jì)19*r有放射治療質(zhì)量保證方案三核醫(yī)學(xué)人員20有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師21有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員22有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的技術(shù)人員或核醫(yī)學(xué)技師設(shè)備和防護(hù)用品23*具有核醫(yī)學(xué)設(shè)備及其他相關(guān)設(shè)備24設(shè)有專門的放射性同位素分裝、注

7、射、儲存場所，放射性廢物屏敝設(shè)備和存放場所；配備活度計(jì)、放射性表面污染監(jiān)測儀警示標(biāo)志25裝有放射性同位素和放射性廢物的設(shè)備、容器，設(shè)用電離輻射標(biāo)志26放射性同位素和放射性廢物儲存場所，設(shè)用電離輻射警告標(biāo)志及必要的文字說明27工作場所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈防護(hù)與質(zhì)量保證28P 有核醫(yī)學(xué)設(shè)備性能檢測報(bào)告29放射防護(hù)和質(zhì)量控制的檢測儀表應(yīng)后校準(zhǔn)證書30*有工作場所和防護(hù)設(shè)施檢測報(bào)告31*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有美規(guī)定配戴個人劑量計(jì)32有核醫(yī)學(xué)診療質(zhì)量保證方案四介入放射學(xué)人員33有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射影像醫(yī)師34r有放射影像技師35有相關(guān)內(nèi)、外科的專業(yè)技術(shù)

8、人員設(shè)備和防護(hù)用品36*具有帶影像增強(qiáng)器的醫(yī)用診斷 X射線機(jī)、數(shù)字減影裝置等設(shè)備37*有工作人員防護(hù)用品和受檢者個人防護(hù)用品警示標(biāo)志38工作場所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈防護(hù)與質(zhì)量保證39有介入放射學(xué)設(shè)備性能檢測報(bào)告40*應(yīng)有工作場所和防護(hù)設(shè)施檢測報(bào)告41*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有美規(guī)定配戴個人劑量計(jì)42有介入放射學(xué)診療質(zhì)量保證方案5X射線影像診斷人員43有專業(yè)的放射影像醫(yī)師設(shè)備和防護(hù)用品44*有醫(yī)用診斷 X 射線機(jī)或 CT 機(jī)等設(shè)備45*有工作人員防護(hù)用品和受檢者個人防護(hù)用品警示標(biāo)志46工作場所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈防護(hù)與質(zhì)量保證47*有影像設(shè)備性能檢測報(bào)告48有工作場所和防護(hù)設(shè)施檢測報(bào)告49工作人員應(yīng)當(dāng)按照有美規(guī)定配戴個人劑量計(jì)50有 X 射線影像診斷質(zhì)量保證方案