廣東省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的方式與方法

1、廣東省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作廣東省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的方式與方法的方式與方法中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 汪中揚(yáng)2011-6-27為何查為何查 根據(jù)衛(wèi)生部根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知 19901990年廣東開(kāi)始醫(yī)院等級(jí)評(píng)審試點(diǎn)工作年廣東開(kāi)始醫(yī)院等級(jí)評(píng)審試點(diǎn)工作 19921992年全省鋪開(kāi)年全省鋪開(kāi) 19981998年根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)文件，暫停了醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作。年根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)文件，暫停了醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作。 20102010年廣東省開(kāi)始新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作年廣東省開(kāi)始新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作 經(jīng)過(guò)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，強(qiáng)化了醫(yī)院管理，完善了醫(yī)院整經(jīng)過(guò)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，強(qiáng)化了醫(yī)院管理

2、，完善了醫(yī)院整體功能，促進(jìn)了醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展體功能，促進(jìn)了醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展 不可否認(rèn)，廣東醫(yī)院總體水平上了一個(gè)新臺(tái)階不可否認(rèn)，廣東醫(yī)院總體水平上了一個(gè)新臺(tái)階 中斷了12年 20102010年廣東省開(kāi)始新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作年廣東省開(kāi)始新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作 醫(yī)院管理年工作的延伸（質(zhì)量、服務(wù)、安全、費(fèi)用），規(guī)醫(yī)院管理年工作的延伸（質(zhì)量、服務(wù)、安全、費(fèi)用），規(guī)范醫(yī)療行為范醫(yī)療行為 醫(yī)療衛(wèi)生改革的抓手醫(yī)療衛(wèi)生改革的抓手 強(qiáng)調(diào)：以評(píng)促建，以評(píng)促改強(qiáng)調(diào)：以評(píng)促建，以評(píng)促改 醫(yī)院的公益性回歸：政府的作用不可缺少醫(yī)院的公益性回歸：政府的作用不可缺少 強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)：規(guī)范管理強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)：規(guī)范管理新

3、一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的特點(diǎn)新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的特點(diǎn) 新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審更加注重在做好規(guī)劃的基礎(chǔ)上進(jìn)新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審更加注重在做好規(guī)劃的基礎(chǔ)上進(jìn)行評(píng)審，通過(guò)評(píng)審整體推進(jìn)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃，調(diào)整和優(yōu)行評(píng)審，通過(guò)評(píng)審整體推進(jìn)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃，調(diào)整和優(yōu)化全省三級(jí)醫(yī)院的布局，著重規(guī)劃、建設(shè)和發(fā)展一批縣、化全省三級(jí)醫(yī)院的布局，著重規(guī)劃、建設(shè)和發(fā)展一批縣、區(qū)級(jí)醫(yī)院達(dá)到三級(jí)醫(yī)院水平，尤其是在人口密集、經(jīng)濟(jì)發(fā)區(qū)級(jí)醫(yī)院達(dá)到三級(jí)醫(yī)院水平，尤其是在人口密集、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，醫(yī)療需求不斷增長(zhǎng)的縣達(dá)，醫(yī)療需求不斷增長(zhǎng)的縣( (區(qū)區(qū)) ) 或特大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)評(píng)審新的三或特大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)評(píng)審新的三級(jí)醫(yī)院級(jí)醫(yī)院, ,真正建立起覆蓋城鄉(xiāng)的三級(jí)醫(yī)院服務(wù)

4、網(wǎng)絡(luò)真正建立起覆蓋城鄉(xiāng)的三級(jí)醫(yī)院服務(wù)網(wǎng)絡(luò). . 查什么查什么1.重視內(nèi)涵建設(shè)：醫(yī)院管理，規(guī)章制度，核心醫(yī)重視內(nèi)涵建設(shè)：醫(yī)院管理，規(guī)章制度，核心醫(yī)療制度落實(shí)療制度落實(shí)2.人才隊(duì)伍、醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科建設(shè)人才隊(duì)伍、醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科建設(shè)3.醫(yī)院的區(qū)域地位醫(yī)院的區(qū)域地位如何查 廣東省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則廣東省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則是標(biāo)準(zhǔn)是標(biāo)準(zhǔn) 衛(wèi)生廳醫(yī)政處主管并組織衛(wèi)生廳醫(yī)政處主管并組織 專家組成專家組成8大方面大方面11小組 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 臨床質(zhì)量臨床質(zhì)量 護(hù)理質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量 醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理 醫(yī)技科室醫(yī)技科室 藥學(xué)藥學(xué) 科教科教 信息信息 管理組管理組 財(cái)務(wù)組財(cái)務(wù)組 臨床組臨床組 院

5、感組院感組 護(hù)理組護(hù)理組 檢驗(yàn)組檢驗(yàn)組 影像組影像組 病理組病理組 藥學(xué)組藥學(xué)組 科教組科教組 信息組信息組方法 聽(tīng)匯報(bào)聽(tīng)匯報(bào) 現(xiàn)場(chǎng)考察現(xiàn)場(chǎng)考察 考核考核 查閱資料查閱資料 聽(tīng)交班 跟查房 查資料 查設(shè)施 閱病歷 考三基 重在過(guò)程重在過(guò)程 上下齊心上下齊心 全員動(dòng)員全員動(dòng)員 營(yíng)造氣氛營(yíng)造氣氛 展現(xiàn)亮點(diǎn)展現(xiàn)亮點(diǎn) 努力才能成功一、書(shū)寫(xiě)問(wèn)題一、書(shū)寫(xiě)問(wèn)題 電子病歷的電子病歷的“粘貼現(xiàn)象粘貼現(xiàn)象” 手寫(xiě)病歷的手寫(xiě)病歷的“天師現(xiàn)象天師現(xiàn)象” 兒童患者缺監(jiān)護(hù)人名字兒童患者缺監(jiān)護(hù)人名字 2 2歲患兒病史提供者填寫(xiě)：患者本人歲患兒病史提供者填寫(xiě)：患者本人 兒童患者缺生長(zhǎng)發(fā)育史兒童患者缺生長(zhǎng)發(fā)育史 婦女患者缺月經(jīng)

6、生育史婦女患者缺月經(jīng)生育史二、患者一般情況二、患者一般情況 “右上腹痛右上腹痛2 2個(gè)月，伴身目黃染個(gè)月，伴身目黃染1 1周周”三、主訴三、主訴1.1. 過(guò)簡(jiǎn)：過(guò)簡(jiǎn)：“高度概括高度概括”：數(shù)行字寫(xiě)完數(shù)行字寫(xiě)完1010年現(xiàn)病史年現(xiàn)病史2.2. 不能反映病情演變經(jīng)過(guò)，遺漏重要信息不能反映病情演變經(jīng)過(guò)，遺漏重要信息 股骨頸骨折患者，受傷后還有走動(dòng)的情況現(xiàn)病史無(wú)記錄股骨頸骨折患者，受傷后還有走動(dòng)的情況現(xiàn)病史無(wú)記錄3.3. 缺伴隨癥狀缺伴隨癥狀4.4. 缺鑒別資料缺鑒別資料5.5. 重儀器，輕病史重儀器，輕病史四、現(xiàn)病史四、現(xiàn)病史1.1. 缺?？茩z查：缺?？茩z查：常見(jiàn)于內(nèi)科病歷常見(jiàn)于內(nèi)科病歷 2.2.

7、?？茩z查內(nèi)容不全：?？茩z查內(nèi)容不全：漏缺本?？频囊恍┢鞴俸筒课唬宦┤北緦？频囊恍┢鞴俸筒课?； 3.3. 缺漏并發(fā)癥的檢查：缺漏并發(fā)癥的檢查：骨盆骨折不做肛門(mén)指檢骨盆骨折不做肛門(mén)指檢4.4. 缺重要的陰性體征：缺重要的陰性體征：腹痛查因腹痛查因- -不完全性腸梗阻無(wú)腹股溝腹外疝檢查；不完全性腸梗阻無(wú)腹股溝腹外疝檢查；排尿困難，尿道外口無(wú)檢查記錄排尿困難，尿道外口無(wú)檢查記錄5. 用詞不當(dāng)：用詞不當(dāng)：隱睪患者體檢記錄為隱睪患者體檢記錄為“左側(cè)睪丸缺如左側(cè)睪丸缺如”五、?？茩z查五、?？茩z查1.1. 缺輔助檢查：缺輔助檢查：“暫缺暫缺”，但現(xiàn)病史有記錄外院做了，但現(xiàn)病史有記錄外院做了CTCT、 本院做本

8、院做了了B B超等字眼超等字眼2.2. 缺重要信息：缺重要信息：外院或門(mén)診的檢查，只抄寫(xiě)結(jié)果，缺醫(yī)院、時(shí)間、外院或門(mén)診的檢查，只抄寫(xiě)結(jié)果，缺醫(yī)院、時(shí)間、編號(hào)和具體內(nèi)容編號(hào)和具體內(nèi)容 六、輔助檢查六、輔助檢查1.1. 名稱不規(guī)范：名稱不規(guī)范： 英文簡(jiǎn)寫(xiě)英文簡(jiǎn)寫(xiě)“Ca”Ca”、“膽石癥膽石癥”等等2.2. 左右不分、上下不分：左右不分、上下不分：“輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石”3.3. 主次不分主次不分4.4. 并發(fā)癥在前，病因在后：并發(fā)癥在前，病因在后：阻塞性黃疸阻塞性黃疸 膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石5.5. 診斷不規(guī)范：診斷不規(guī)范： 心臟疾病、心律、功能級(jí)別；惡性腫瘤未分期分級(jí)心臟疾病、心律、功能級(jí)別；惡性

9、腫瘤未分期分級(jí)6.6. 漏缺次要診斷：漏缺次要診斷： 前列腺增生癥，缺腎功能衰竭診斷前列腺增生癥，缺腎功能衰竭診斷7.7. 錯(cuò)誤診斷：錯(cuò)誤診斷：七、診斷七、診斷1.1. “ “診斷明確，無(wú)需鑒別診斷明確，無(wú)需鑒別 ” ”2.2. 無(wú)針對(duì)性無(wú)針對(duì)性 3.3. 過(guò)于簡(jiǎn)單過(guò)于簡(jiǎn)單4.4. 對(duì)診斷不明的疾病對(duì)診斷不明的疾病八、鑒別診斷八、鑒別診斷1.1. “ “完善各項(xiàng)檢查后擇期手術(shù)治療完善各項(xiàng)檢查后擇期手術(shù)治療”2.2. 過(guò)于簡(jiǎn)單，無(wú)針對(duì)性過(guò)于簡(jiǎn)單，無(wú)針對(duì)性 九、診療計(jì)劃九、診療計(jì)劃十、病程記錄十、病程記錄左足脈管炎患者，搶救記錄診斷為左足脈管炎患者，搶救記錄診斷為“心跳呼吸驟停心跳呼吸驟?！保ǔ鲈?/p>

10、診斷：（出院診斷：急性左心衰竭），護(hù)理記錄有搶救前喂食后突然大量白色泡沫痰，是急性左心衰竭），護(hù)理記錄有搶救前喂食后突然大量白色泡沫痰，是否誤吸？否誤吸？ 腹股溝血管外傷，術(shù)后患肢腫脹誤為腹股溝血管外傷，術(shù)后患肢腫脹誤為“室間筋膜綜合癥室間筋膜綜合癥” 入院查血鉀低（入院查血鉀低（2.72.7），主管醫(yī)生只認(rèn)為是病人進(jìn)食少造成），主管醫(yī)生只認(rèn)為是病人進(jìn)食少造成 泌感病人行輸尿管鏡檢；腸梗阻病人行清潔灌腸泌感病人行輸尿管鏡檢；腸梗阻病人行清潔灌腸 主主 訴訴 反復(fù)右上腹部疼痛一年，再發(fā)并黃染四天反復(fù)右上腹部疼痛一年，再發(fā)并黃染四天 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 沒(méi)有黃疸的有關(guān)記錄沒(méi)有黃疸的有關(guān)記錄 體體 檢檢

11、皮膚鞏膜無(wú)黃染皮膚鞏膜無(wú)黃染 IVUIVU報(bào)告腎盂飽滿，手術(shù)記錄是竇內(nèi)型腎盂報(bào)告腎盂飽滿，手術(shù)記錄是竇內(nèi)型腎盂 入院記錄營(yíng)養(yǎng)中等，不到一周已經(jīng)是入院記錄營(yíng)養(yǎng)中等，不到一周已經(jīng)是“惡液質(zhì)惡液質(zhì)” 下肢深靜脈血栓形成，醫(yī)生要求患肢制動(dòng)，護(hù)理宣教要求患肢功能鍛煉下肢深靜脈血栓形成，醫(yī)生要求患肢制動(dòng)，護(hù)理宣教要求患肢功能鍛煉幾項(xiàng)檢查有矛盾幾項(xiàng)檢查有矛盾1.1.膽囊結(jié)石手術(shù)，只有膽囊結(jié)石手術(shù)，只有B B超有結(jié)石，超有結(jié)石，CTCT、術(shù)后記錄、手術(shù)記錄、病、術(shù)后記錄、手術(shù)記錄、病理記錄均無(wú)記錄結(jié)石，主管醫(yī)生說(shuō)理記錄均無(wú)記錄結(jié)石，主管醫(yī)生說(shuō)“石頭給了家屬石頭給了家屬”。2.2.直腸癌術(shù)后直腸癌術(shù)后1 1年，

12、發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉年，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉1010天入院，入院當(dāng)天門(mén)診腸鏡記天入院，入院當(dāng)天門(mén)診腸鏡記錄息肉錄息肉2 2枚，診斷：降結(jié)腸多發(fā)息肉，但入院手術(shù)記錄只切除一枚，診斷：降結(jié)腸多發(fā)息肉，但入院手術(shù)記錄只切除一枚，另一枚去向不明。枚，另一枚去向不明。3.3.直腸癌并肝轉(zhuǎn)移行直腸癌并肝轉(zhuǎn)移行DixonDixon術(shù)，對(duì)肝轉(zhuǎn)移病灶沒(méi)有任何處理記錄術(shù)，對(duì)肝轉(zhuǎn)移病灶沒(méi)有任何處理記錄 結(jié)直腸癌有腸鏡、有結(jié)直腸癌有腸鏡、有CTCT，無(wú)指檢，無(wú)指檢 糖尿病足感染患者，入院時(shí)神志淡漠，血糖糖尿病足感染患者，入院時(shí)神志淡漠，血糖30mmol/L30mmol/L，三，三天后才有血?dú)夥治?，?dāng)時(shí)也無(wú)血酮體和二氧化碳結(jié)合力等天后

13、才有血?dú)夥治觯?dāng)時(shí)也無(wú)血酮體和二氧化碳結(jié)合力等 直腸癌化療一次后手術(shù)；與精囊粘連的直腸癌根治術(shù)直腸癌化療一次后手術(shù)；與精囊粘連的直腸癌根治術(shù) 1.1.19/419/4胸片結(jié)果雙中下肺感染伴左下肺不張，胸片結(jié)果雙中下肺感染伴左下肺不張，22/422/4病程記錄才有相病程記錄才有相應(yīng)記錄。應(yīng)記錄。2.2.右手掌擠壓傷疼痛右手掌擠壓傷疼痛1818天，天，26/1226/12入院，診斷右前臂熱壓傷，右手?jǐn)D入院，診斷右前臂熱壓傷，右手?jǐn)D壓傷，壓傷，29/1229/12行右肘燒傷擴(kuò)創(chuàng)，鄰位皮瓣推進(jìn)縫合。行右肘燒傷擴(kuò)創(chuàng)，鄰位皮瓣推進(jìn)縫合。5/15/1腕關(guān)節(jié)正腕關(guān)節(jié)正側(cè)位照片結(jié)果右側(cè)撓骨遠(yuǎn)端骨折且無(wú)病情記錄。

14、側(cè)位照片結(jié)果右側(cè)撓骨遠(yuǎn)端骨折且無(wú)病情記錄。十一、十一、 三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度上級(jí)醫(yī)生不修改病歷上級(jí)醫(yī)生不修改病歷 上級(jí)醫(yī)生指示未執(zhí)行上級(jí)醫(yī)生指示未執(zhí)行上級(jí)醫(yī)生的技術(shù)水平（不如實(shí)、不理解上級(jí)醫(yī)生的技術(shù)水平（不如實(shí)、不理解） 十二、十二、 知情同意制度知情同意制度1.1. 缺委托書(shū)：乳腺癌根治術(shù)，只有丈夫簽名缺委托書(shū)：乳腺癌根治術(shù)，只有丈夫簽名2.2. 無(wú)監(jiān)護(hù)人簽名無(wú)監(jiān)護(hù)人簽名3.3. 談話醫(yī)生無(wú)簽名或談話醫(yī)生非主管（有資質(zhì)）醫(yī)生談話醫(yī)生無(wú)簽名或談話醫(yī)生非主管（有資質(zhì)）醫(yī)生4.4. 手術(shù)或麻醉知情同意書(shū)，只有需手術(shù)疾病的診斷，手術(shù)或麻醉知情同意書(shū)，只有需手術(shù)疾病的診斷， 無(wú)心肺肝腎無(wú)心

15、肺肝腎功能診斷（增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或影響預(yù)后的情況）功能診斷（增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或影響預(yù)后的情況）5.5. 固定表格的手術(shù)知情同意書(shū)為針對(duì)病人情況打固定表格的手術(shù)知情同意書(shū)為針對(duì)病人情況打“”：脂肪、羊：脂肪、羊水栓塞水栓塞 十三、十三、 會(huì)診制度會(huì)診制度1.1. 會(huì)診目的不明確會(huì)診目的不明確2.2. 有會(huì)診指征無(wú)會(huì)診有會(huì)診指征無(wú)會(huì)診3.3. 有會(huì)診醫(yī)囑，無(wú)會(huì)診記錄有會(huì)診醫(yī)囑，無(wú)會(huì)診記錄4.4. 會(huì)診答復(fù)無(wú)復(fù)習(xí)病史，察看病人的相關(guān)記錄，無(wú)會(huì)診診斷等會(huì)診答復(fù)無(wú)復(fù)習(xí)病史，察看病人的相關(guān)記錄，無(wú)會(huì)診診斷等5.5. 會(huì)診意見(jiàn)病程無(wú)記錄，無(wú)處理也無(wú)不采納理由會(huì)診意見(jiàn)病程無(wú)記錄，無(wú)處理也無(wú)不采納理由 1.1. 診斷及

16、依據(jù)診斷及依據(jù)2.2. 手術(shù)指征及手術(shù)禁忌證手術(shù)指征及手術(shù)禁忌證3.3. 術(shù)前準(zhǔn)備情況術(shù)前準(zhǔn)備情況 4.4. 缺術(shù)前討論缺術(shù)前討論 5.5. 手術(shù)方案及選擇依據(jù)、術(shù)中注意事項(xiàng)、預(yù)案等。手術(shù)方案及選擇依據(jù)、術(shù)中注意事項(xiàng)、預(yù)案等。 如：直腸癌根治術(shù)未確定何種術(shù)式，保肛？不保肛？開(kāi)放？腔鏡？如：直腸癌根治術(shù)未確定何種術(shù)式，保肛？不保肛？開(kāi)放？腔鏡？十五、檢查結(jié)果十五、檢查結(jié)果 有醫(yī)囑，無(wú)結(jié)果：丟失檢驗(yàn)單或未有結(jié)果已出院（梅毒、腫瘤）有醫(yī)囑，無(wú)結(jié)果：丟失檢驗(yàn)單或未有結(jié)果已出院（梅毒、腫瘤） 有醫(yī)囑，未執(zhí)行，無(wú)說(shuō)明有醫(yī)囑，未執(zhí)行，無(wú)說(shuō)明 無(wú)醫(yī)囑，無(wú)結(jié)果：泌尿系感染無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)醫(yī)囑，無(wú)結(jié)果：泌尿系感染無(wú)細(xì)

17、菌培養(yǎng) 無(wú)醫(yī)囑，有結(jié)果無(wú)醫(yī)囑，有結(jié)果 有必要的檢查，應(yīng)該及時(shí)查看；不需要看的檢查，就不要檢查有必要的檢查，應(yīng)該及時(shí)查看；不需要看的檢查，就不要檢查 十六、抗菌藥物使用十六、抗菌藥物使用 1.1. 一類手術(shù)使用抗菌藥物約一類手術(shù)使用抗菌藥物約70100%70100%2.2. 高用、多用、長(zhǎng)用，無(wú)因更換高用、多用、長(zhǎng)用，無(wú)因更換 十七、出院醫(yī)囑十七、出院醫(yī)囑 1. 1. 定期復(fù)查定期復(fù)查 2. 2. 帶藥出院帶藥出院 病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求 一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)號(hào)、

18、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)( (急急) )診病歷診病歷和住院病歷。和住院病歷。 二、病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、二、病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 三、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。三、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范寫(xiě)好病歷 法律文件 科研資料 臨床思維 技術(shù)水平 必查內(nèi)容 杜絕丙級(jí)病歷杜絕丙級(jí)病歷丙級(jí)病歷 主要診斷漏診主要診斷漏診 缺麻醉記錄單缺麻醉記錄單 缺手術(shù)記錄缺手術(shù)記錄 缺主要項(xiàng)目造成病歷不完整缺主要項(xiàng)目造成病歷不完整 8080分分 單項(xiàng)缺陷有兩項(xiàng)為乙級(jí)單項(xiàng)缺陷有兩項(xiàng)為乙級(jí)乙級(jí)病歷入院記錄缺本院注冊(cè)醫(yī)師簽名入院記錄缺本院注冊(cè)醫(yī)師簽名體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽(yáng)性體征體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽(yáng)性體征缺必要的?？苹蛑攸c(diǎn)檢查缺必要的?？苹蛑攸c(diǎn)檢查遺漏診斷達(dá)到遺漏診斷達(dá)到3 3個(gè)或以上個(gè)或以上搶救病歷無(wú)搶救記錄搶救病歷無(wú)搶救記錄無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄缺有創(chuàng)診療操作記錄缺有創(chuàng)診療操作記錄 缺死亡討論記錄缺死亡討論記錄有陽(yáng)性結(jié)果，無(wú)相應(yīng)處理和記錄，以致影響診斷與