血液系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀體征

1、.血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院 楊春黎楊春黎.一、概述一、概述 造血器官的組成造血器官的組成 血細(xì)胞的生成過(guò)程血細(xì)胞的生成過(guò)程 血細(xì)胞的組成及其生理功能血細(xì)胞的組成及其生理功能 血液病的分類血液病的分類.教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo) 熟悉血液系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀與體征的主熟悉血液系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀與體征的主要病因及其發(fā)生機(jī)制要病因及其發(fā)生機(jī)制 掌握掌握出血與發(fā)熱的護(hù)理評(píng)估、常用護(hù)理出血與發(fā)熱的護(hù)理評(píng)估、常用護(hù)理診斷診斷/ /問(wèn)題、護(hù)理措施與依據(jù)問(wèn)題、護(hù)理措施與依據(jù).v 血液血液： 由血漿和血細(xì)胞組成，在心血管系統(tǒng)中循由血漿和血細(xì)胞組成，在心血管系統(tǒng)中循環(huán)流

2、動(dòng)。正常成年人血量占體重的環(huán)流動(dòng)。正常成年人血量占體重的7%8%7%8%v 血液的基本功能：血液的基本功能： 運(yùn)輸功能運(yùn)輸功能 緩沖功能緩沖功能 吸收熱量吸收熱量 生理性止血和防御功能生理性止血和防御功能. 正常成人約有正常成人約有4000 4000 毫升血液毫升血液紅細(xì)胞紅細(xì)胞 白細(xì)胞白細(xì)胞血小板血小板血漿血漿. 造血系統(tǒng)：造血系統(tǒng)：造血器官和組織包括骨髓、造血器官和組織包括骨髓、脾、淋巴結(jié)以及分布在全身各處的淋巴脾、淋巴結(jié)以及分布在全身各處的淋巴組織和單核組織和單核- -吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬細(xì)胞系統(tǒng) 胚胎期胚胎期2424周前：肝、脾為主要造血器官周前：肝、脾為主要造血器官 出生后出生后4 4周

3、：骨髓為主要造血器官周：骨髓為主要造血器官 髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能應(yīng)激情況下（如出停止，但在造血功能應(yīng)激情況下（如出血或溶血），又重新恢復(fù)部分造血功能，血或溶血），又重新恢復(fù)部分造血功能，稱為髓外造血稱為髓外造血返回返回. 【造血器官及血細(xì)胞的生成造血器官及血細(xì)胞的生成】 骨髓骨髓 位于骨髓腔內(nèi)占體重的位于骨髓腔內(nèi)占體重的. .紅骨髓紅骨髓：造血組織：造血組織 嬰幼兒所有骨髓均為紅骨髓嬰幼兒所有骨髓均為紅骨髓 成人除四肢長(zhǎng)骨的骨骺端及成人除四肢長(zhǎng)骨的骨骺端及 軀干骨軀干骨, ,其余骨髓腔內(nèi)的紅骨髓逐漸被其余骨髓腔內(nèi)的紅骨髓逐漸被黃

4、骨髓取代黃骨髓取代 黃骨髓黃骨髓：脂肪組織：脂肪組織.【造血器官及血細(xì)胞的生成造血器官及血細(xì)胞的生成】由骨髓多能造血干細(xì)胞分化為造血干由骨髓多能造血干細(xì)胞分化為造血干細(xì)胞，通過(guò)有絲分裂進(jìn)一步分化為各細(xì)胞，通過(guò)有絲分裂進(jìn)一步分化為各系祖細(xì)胞，進(jìn)而分化成紅細(xì)胞、白細(xì)系祖細(xì)胞，進(jìn)而分化成紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板。淋巴系祖細(xì)胞則分化為胞、血小板。淋巴系祖細(xì)胞則分化為B B淋巴細(xì)胞和淋巴細(xì)胞和T T淋巴細(xì)胞。淋巴細(xì)胞。 .返回返回. 血漿血漿 55% 血細(xì)胞血細(xì)胞 45%血血液液組組成成蛋白質(zhì)、酶、電蛋白質(zhì)、酶、電解質(zhì)、抗體、補(bǔ)體解質(zhì)、抗體、補(bǔ)體凝血凝血及抗凝血及抗凝血因子因子 紅細(xì)胞紅細(xì)胞血小板血小板白

5、細(xì)胞白細(xì)胞.血細(xì)胞主要生理功能血細(xì)胞主要生理功能 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 結(jié)合、輸送結(jié)合、輸送O O2 2 CO CO2 2 白細(xì)胞白細(xì)胞 吞噬、參與免疫吞噬、參與免疫具有變形具有變形、趨化趨化、游游 走走、吞噬生理特性吞噬生理特性 血小板血小板 止血止血 粘附粘附、釋放釋放、聚集聚集、收收 縮與吸附生理特性縮與吸附生理特性.血細(xì)胞的組成及生理功能血細(xì)胞的組成及生理功能 血細(xì)胞包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板血細(xì)胞包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板 成熟紅細(xì)胞具有結(jié)合和輸送成熟紅細(xì)胞具有結(jié)合和輸送O O2 2和和COCO2 2的功的功能能 中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞具有吞噬作用中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞具有吞噬作用 T T、B

6、B淋巴細(xì)胞分別參與機(jī)體的細(xì)胞免疫淋巴細(xì)胞分別參與機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能和體液免疫功能 血小板對(duì)止血、凝血過(guò)程起重要作用血小板對(duì)止血、凝血過(guò)程起重要作用 返回返回.一、紅細(xì)胞的生理一、紅細(xì)胞的生理（一）紅細(xì)胞的數(shù)量和形態(tài)（一）紅細(xì)胞的數(shù)量和形態(tài) 1. 1. 形態(tài)形態(tài)：無(wú)核、雙凹圓碟形、可塑變形性無(wú)核、雙凹圓碟形、可塑變形性 2. 2. 數(shù)量數(shù)量： 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 血紅蛋白（血紅蛋白（g/Lg/L） 男性男性 4 .55.54 .55.5101012 12 120160120160 女性女性 3 .84.63 .84.6101012 12 110150110150 3. 3. 功能：功能：運(yùn)輸

7、運(yùn)輸O O2 2和和COCO2 2.( (二）紅細(xì)胞的生理特性二）紅細(xì)胞的生理特性v1. 1. 紅細(xì)胞懸浮穩(wěn)定性紅細(xì)胞懸浮穩(wěn)定性 (suspension stability) 正常情況下，紅細(xì)胞能較穩(wěn)定地懸 浮在血漿中，不容易下沉的特性稱為 紅細(xì)胞懸浮穩(wěn)定性。v 原因原因: : 紅細(xì)胞表面積/ 體積之比較大, 紅 細(xì)胞與血漿之間的摩擦力也大,下沉緩慢。 .v2. 2. 紅細(xì)胞沉降率（血沉）紅細(xì)胞沉降率（血沉）l 通常以紅細(xì)胞在第1小時(shí)末下沉的距離。v 血沉快慢取決于血沉快慢取決于l 紅細(xì)胞是否容易相互疊連v 導(dǎo)致紅細(xì)胞相互疊連的原因?qū)е录t細(xì)胞相互疊連的原因l 血漿成分改變.（三）紅細(xì)胞生成的調(diào)

8、節(jié)（三）紅細(xì)胞生成的調(diào)節(jié) 1. 1. 紅細(xì)胞生成所需原料：紅細(xì)胞生成所需原料： 蛋白質(zhì)、鐵、氨基酸、維生素、微量元素 2. 2. 促進(jìn)紅細(xì)胞的成熟的物質(zhì)：促進(jìn)紅細(xì)胞的成熟的物質(zhì)： VitB12和葉酸 3. 3. 紅細(xì)胞生成的調(diào)節(jié)：紅細(xì)胞生成的調(diào)節(jié)： 促紅細(xì)胞生成素，雄激素 .v2. 2. 紅細(xì)胞沉降率（血沉）紅細(xì)胞沉降率（血沉）l 通常以紅細(xì)胞在第1小時(shí)末下沉的距離。用來(lái)衡量RBC的穩(wěn)定性。v 成年男性：成年男性：015min/hv 成年女性：成年女性：020min/h v血沉快慢取決于血沉快慢取決于l 紅細(xì)胞是否容易相互疊連v 導(dǎo)致紅細(xì)胞相互疊連的原因?qū)е录t細(xì)胞相互疊連的原因l 血漿成分改變

9、l妊娠期、月經(jīng)期、結(jié)核、風(fēng)濕病、腫瘤、貧血會(huì)增快妊娠期、月經(jīng)期、結(jié)核、風(fēng)濕病、腫瘤、貧血會(huì)增快l各種原因所致脫水血濃縮、真性紅細(xì)胞增多癥和彌漫性血管內(nèi)凝血會(huì)變慢各種原因所致脫水血濃縮、真性紅細(xì)胞增多癥和彌漫性血管內(nèi)凝血會(huì)變慢.血小板的生理特性血小板的生理特性1. 1.生理性止血功能生理性止血功能2. 2.促進(jìn)血液凝固功能促進(jìn)血液凝固功能3. 3.對(duì)血管壁的修復(fù)支持功能對(duì)血管壁的修復(fù)支持功能 .第三節(jié)第三節(jié) 生理性止血生理性止血生理性止血生理性止血 正常情況下，小血管破損后血液將從血管流出，但幾分鐘后出血就自行停止。出血時(shí)間出血時(shí)間(bleeding time) 檢查方法：檢查方法： 生理意義：

10、生理意義：反映生理性止血狀態(tài)， 與血小板的數(shù)量和功能密切相關(guān)。.一、生理性止血過(guò)程一、生理性止血過(guò)程1. 1. 血管攣縮血管攣縮 損傷刺激；血小板釋放縮血管物質(zhì)2. 2. 血小板血栓形成血小板血栓形成 血小板粘附、聚集在血管受損處,形成止血栓（初步止血）3. 3. 纖維蛋白凝塊的形成與維持纖維蛋白凝塊的形成與維持 激活凝血系統(tǒng)，使血漿中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，形成纖維蛋白網(wǎng)加固血小板血栓（有效止血） .二、血小板的生理特性血小板的生理特性 粘附、聚集、釋放、收縮、吸附粘附、聚集、釋放、收縮、吸附v1. 1. 血小板聚集有兩個(gè)時(shí)相：血小板聚集有兩個(gè)時(shí)相：v 第一時(shí)相（可逆聚集時(shí)相）v 第二時(shí)相

11、（不可逆聚集時(shí)相）v2. 2. 釋放：釋放： 聚集的血小板釋放顆粒內(nèi)的活性物質(zhì)，v 主要是一些生理性致聚劑v3. 3. 生理性致聚劑：生理性致聚劑：ADP，TXA2, 膠原，凝血酶 4. 4. 病理性致聚劑：病理性致聚劑：細(xì)菌，病毒，藥物. 血管損傷血管損傷 暴露血管內(nèi)皮下膠原暴露血管內(nèi)皮下膠原 血小板激活血小板激活 （粘附、聚集、釋放）（粘附、聚集、釋放） 血小板止血栓血小板止血栓 血凝塊形成血凝塊形成血管收縮血管收縮凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)激活激活纖維蛋白纖維蛋白形成形成.二、白細(xì)胞二、白細(xì)胞(leucocyte，white blood cell WBC) (一一)數(shù)量和分類數(shù)量和分類1.數(shù)量：數(shù)

12、量：4.010.0109/L2.分類：分類： 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞5070% 顆粒白細(xì)胞顆粒白細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞0.55% 白細(xì)胞白細(xì)胞 嗜堿性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞01% 無(wú)顆粒白細(xì)胞無(wú)顆粒白細(xì)胞 單核細(xì)胞單核細(xì)胞38% 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞2040%.(二二)白細(xì)胞的功能白細(xì)胞的功能 參與機(jī)體的防御和免疫反應(yīng)，防止病原參與機(jī)體的防御和免疫反應(yīng)，防止病原微生物的入侵微生物的入侵 。v各種白細(xì)胞功能又不盡相同各種白細(xì)胞功能又不盡相同1.中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞(neutrophil) 變形能力、趨化性、吞噬能力強(qiáng)變形能力、趨化性、吞噬能力強(qiáng) 處在機(jī)體抵抗病原微生物，尤其是化膿處在機(jī)體抵抗病原微

13、生物，尤其是化膿性細(xì)菌感染時(shí)的第一線。性細(xì)菌感染時(shí)的第一線。 清除免疫復(fù)合物及壞死組織等。清除免疫復(fù)合物及壞死組織等。.2.嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophile) 抑制嗜堿性粒細(xì)胞在速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)抑制嗜堿性粒細(xì)胞在速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)中的作用中的作用 。 參與對(duì)蠕蟲(chóng)的免疫反應(yīng)。參與對(duì)蠕蟲(chóng)的免疫反應(yīng)。3.嗜堿性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞(baseophile) 釋放組胺、白三烯等引起過(guò)敏反應(yīng)釋放組胺、白三烯等引起過(guò)敏反應(yīng) 釋放嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子釋放嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子A . 進(jìn)入組織中后轉(zhuǎn)化成巨噬細(xì)胞進(jìn)入組織中后轉(zhuǎn)化成巨噬細(xì)胞(macrophage) 吞噬病原微生物吞噬病原微生物參與免疫反應(yīng)參與

14、免疫反應(yīng)合成和釋放多種細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)其它細(xì)胞合成和釋放多種細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)其它細(xì)胞的生長(zhǎng)的生長(zhǎng) 清除衰老和破損的細(xì)胞清除衰老和破損的細(xì)胞 4.單核細(xì)胞單核細(xì)胞(monocyte).vT細(xì)胞：細(xì)胞： 執(zhí)行細(xì)胞免疫執(zhí)行細(xì)胞免疫(cellular immunity)功能功能vB細(xì)胞：細(xì)胞： 執(zhí)行體液免疫執(zhí)行體液免疫(humoral immunity)功能功能v大顆粒細(xì)胞大顆粒細(xì)胞 包括包括K細(xì)胞和細(xì)胞和NK細(xì)胞細(xì)胞 功能功能殺傷腫瘤細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞 5.淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞(lymphocyte) .血液病的分類血液病的分類 1 1、紅細(xì)胞疾病、紅細(xì)胞疾病 2 2、粒細(xì)胞疾病、粒細(xì)胞疾病 3 3、單核細(xì)胞

15、和巨噬細(xì)胞疾病、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾病 4 4、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病 5 5、造血干細(xì)胞疾病、造血干細(xì)胞疾病 6 6、出血性及血栓性疾病、出血性及血栓性疾病 7 7、脾功能亢進(jìn)、脾功能亢進(jìn) 返回返回.血液病常見(jiàn)癥狀體征血液病常見(jiàn)癥狀體征 出血傾向出血傾向 貧血貧血 繼發(fā)感染繼發(fā)感染.二、出血傾向二、出血傾向1 1、定義：指機(jī)體自發(fā)性多部位出血和、定義：指機(jī)體自發(fā)性多部位出血和（或）血管損傷后出血不止。（或）血管損傷后出血不止。2 2、病因及發(fā)病機(jī)制、病因及發(fā)病機(jī)制（1 1）血小板異常）血小板異常（2 2）血管壁異常）血管壁異常（3 3）凝血異常）凝血異常數(shù)目減少、功能異常

16、數(shù)目減少、功能異常毛細(xì)血管脆性或通透性增加毛細(xì)血管脆性或通透性增加凝血因子缺乏、抗凝血物質(zhì)凝血因子缺乏、抗凝血物質(zhì)增加增加.二、出血傾向二、出血傾向1 1、定義：指機(jī)體自發(fā)性多部位出血和、定義：指機(jī)體自發(fā)性多部位出血和（或）血管損傷后出血不止。（或）血管損傷后出血不止。2 2、病因及發(fā)病機(jī)制：、病因及發(fā)病機(jī)制：3 3、出血的表現(xiàn)、出血的表現(xiàn) 皮膚、黏膜出血多見(jiàn)皮膚、黏膜出血多見(jiàn) 關(guān)節(jié)腔、眼底和內(nèi)臟出血關(guān)節(jié)腔、眼底和內(nèi)臟出血 嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生顱內(nèi)出血嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生顱內(nèi)出血.二、出血傾向二、出血傾向4 4、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理評(píng)估（1 1）病史）病史 出血發(fā)生的時(shí)間、部位、范圍出血發(fā)生的時(shí)間、部位、范圍 出血

17、的原因和誘因出血的原因和誘因 出血量的大?。嚎筛鶕?jù)血壓、脈搏情況出血量的大?。嚎筛鶕?jù)血壓、脈搏情況初步判斷：初步判斷：1000ml 出血的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀：出血的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀：尤其注意尤其注意顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 家族史家族史.二、出血傾向二、出血傾向4 4、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理評(píng)估（1 1）病史）病史（2 2）身體評(píng)估）身體評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估有無(wú)與出血相關(guān)的體征及特點(diǎn)重點(diǎn)評(píng)估有無(wú)與出血相關(guān)的體征及特點(diǎn)檢測(cè)生命體征和意識(shí)狀態(tài)檢測(cè)生命體征和意識(shí)狀態(tài).二、出血傾向二、出血傾向4 4、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理評(píng)估（1 1）病史）病史（2 2）身體評(píng)估）身體評(píng)估（3 3）心理）心理- -社會(huì)資料社會(huì)資料.二、出血傾向二

18、、出血傾向4 4、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理評(píng)估（1 1）病史）病史（2 2）身體評(píng)估）身體評(píng)估（3 3）心理）心理- -社會(huì)資料社會(huì)資料（4 4）輔助檢查）輔助檢查篩選試驗(yàn)篩選試驗(yàn)確診試驗(yàn)確診試驗(yàn)特殊試驗(yàn)特殊試驗(yàn)BT、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、血小板計(jì)血小板計(jì)數(shù)數(shù)、血塊收縮試驗(yàn)、血塊收縮試驗(yàn)、CT、APTT、PT、TT. 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)：正常為：正常為1 10 00 0- -300 300 10109 9/ /L L，低于低于5050 10 109 9 / /L L可出現(xiàn)出血癥狀，低于可出現(xiàn)出血癥狀，低于30 30 10 109 9/ /L L時(shí)應(yīng)警惕顱內(nèi)出血時(shí)應(yīng)警惕顱內(nèi)出血.二、出血傾

19、向二、出血傾向4 4、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理評(píng)估（1 1）病史）病史（2 2）身體評(píng)估）身體評(píng)估（3 3）心理）心理- -社會(huì)資料社會(huì)資料（4 4）輔助檢查）輔助檢查篩選試驗(yàn)篩選試驗(yàn)確診試驗(yàn)確診試驗(yàn)特殊試驗(yàn)特殊試驗(yàn)BT、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、血小板計(jì)血小板計(jì)數(shù)數(shù)、血塊收縮試驗(yàn)、血塊收縮試驗(yàn)、CT、APTT、PT、TT.二、出血傾向二、出血傾向5 5、護(hù)理診斷、護(hù)理診斷1 1）有損傷的危險(xiǎn)：出血）有損傷的危險(xiǎn)：出血 與血小板減少、與血小板減少、凝血因子缺乏、血管壁異常有關(guān)凝血因子缺乏、血管壁異常有關(guān)2 2）潛在并發(fā)癥：出血）潛在并發(fā)癥：出血3 3）組織完整性受損）組織完整性受損 與血小板減

20、少、凝與血小板減少、凝血因子缺乏有關(guān)血因子缺乏有關(guān)4 4）恐懼）恐懼 與反復(fù)出血或出血量大有關(guān)與反復(fù)出血或出血量大有關(guān).二、出血傾向二、出血傾向5 5、護(hù)理診斷、護(hù)理診斷6 6、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理目標(biāo)1 1）病人在住院期間不發(fā)生出血或出血時(shí)）病人在住院期間不發(fā)生出血或出血時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理2 2）病人在幾天內(nèi)自述恐懼感減輕或消失）病人在幾天內(nèi)自述恐懼感減輕或消失3 3）病人在幾天內(nèi)皮膚、粘膜出血減輕或）病人在幾天內(nèi)皮膚、粘膜出血減輕或停止停止.二、出血傾向二、出血傾向7 7、護(hù)理措施、護(hù)理措施1 1）飲食：）飲食：易消化軟食或半流質(zhì)，禁食過(guò)硬、過(guò)于易消化軟食或半流質(zhì)，禁食過(guò)硬、

21、過(guò)于粗糙的食物粗糙的食物防止便秘防止便秘病例病例: 患者患者, 男男, 50 歲歲, 再生障礙性貧血。因吃油再生障礙性貧血。因吃油炸饃片炸饃片, 食后患者自感咽部有異物食后患者自感咽部有異物, 癥狀逐漸加癥狀逐漸加重重, 直至講不出話來(lái)直至講不出話來(lái), 口唇紫紺口唇紫紺, 發(fā)現(xiàn)舌根部有發(fā)現(xiàn)舌根部有3cm3cm 血泡血泡, 急速用消毒針頭刺破急速用消毒針頭刺破, 無(wú)菌棉無(wú)菌棉球加云南白藥按壓局部癥狀緩解。球加云南白藥按壓局部癥狀緩解。.二、出血傾向二、出血傾向7 7、護(hù)理措施、護(hù)理措施1 1）飲食：）飲食：2 2）活動(dòng)：）活動(dòng)：出血僅限于皮膚粘膜且較為輕微者，原則上出血僅限于皮膚粘膜且較為輕微者

22、，原則上無(wú)需限制；無(wú)需限制；若血小板計(jì)數(shù)若血小板計(jì)數(shù)50 50 10109 9/L/L，應(yīng)減少活動(dòng)，應(yīng)減少活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間；增加臥床休息時(shí)間；嚴(yán)重出血或血小板計(jì)數(shù)嚴(yán)重出血或血小板計(jì)數(shù)20 20 10109 9/L/L者，必者，必須絕對(duì)臥床休息，協(xié)助做好各種生活護(hù)理須絕對(duì)臥床休息，協(xié)助做好各種生活護(hù)理.二、出血傾向二、出血傾向7 7、護(hù)理措施、護(hù)理措施1 1）飲食：）飲食：2 2）活動(dòng)：）活動(dòng)：3 3）病情觀察：）病情觀察：出血觀察出血觀察有無(wú)誘發(fā)或加重出血的各種危險(xiǎn)因素存在有無(wú)誘發(fā)或加重出血的各種危險(xiǎn)因素存在病人的自覺(jué)癥狀病人的自覺(jué)癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果.二、出血傾向二、出血傾

23、向7 7、護(hù)理措施、護(hù)理措施1 1）飲食：）飲食：2 2）活動(dòng)：）活動(dòng)：3 3）病情觀察：）病情觀察：4 4）出血的預(yù)防與護(hù)理：）出血的預(yù)防與護(hù)理：.出血的預(yù)防與護(hù)理出血的預(yù)防與護(hù)理1、皮膚出血的預(yù)防與護(hù)理：皮膚出血的預(yù)防與護(hù)理：重點(diǎn)在于避免人為的損傷而導(dǎo)致或加重出血重點(diǎn)在于避免人為的損傷而導(dǎo)致或加重出血保持皮膚清潔，床單平整，被褥衣褲輕軟；保持皮膚清潔，床單平整，被褥衣褲輕軟；避免撲打、拳擊等肢體的碰撞或損傷；避免撲打、拳擊等肢體的碰撞或損傷；沐浴或清洗時(shí)避免水溫過(guò)高和過(guò)于用力擦洗；沐浴或清洗時(shí)避免水溫過(guò)高和過(guò)于用力擦洗；勤減指甲，不用剃須刀片刮胡須；勤減指甲，不用剃須刀片刮胡須；各項(xiàng)護(hù)理操

24、作動(dòng)作輕柔；盡可能減少注射或穿各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔；盡可能減少注射或穿刺次數(shù)；靜脈穿刺時(shí)，避免用力拍打及揉擦病刺次數(shù)；靜脈穿刺時(shí)，避免用力拍打及揉擦病人的肢體，止血帶不宜過(guò)緊和時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；拔針人的肢體，止血帶不宜過(guò)緊和時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；拔針后要適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，必要時(shí)局部要加壓包后要適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，必要時(shí)局部要加壓包扎；注射或穿刺部位應(yīng)交替使用。扎；注射或穿刺部位應(yīng)交替使用。.出血的預(yù)防與護(hù)理出血的預(yù)防與護(hù)理2、口腔、牙齦出血的預(yù)防與護(hù)理：口腔、牙齦出血的預(yù)防與護(hù)理：指導(dǎo)病人用軟毛刷刷牙，忌用牙簽剔牙；指導(dǎo)病人用軟毛刷刷牙，忌用牙簽剔牙；進(jìn)食過(guò)程中要細(xì)嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的進(jìn)食過(guò)程中要細(xì)嚼慢咽，注

25、意避免口腔粘膜的損傷或被魚(yú)刺、骨頭、硬果殼等刺傷；損傷或被魚(yú)刺、骨頭、硬果殼等刺傷；牙齦滲血時(shí)，可用冷開(kāi)水漱口或局部涂止血粉牙齦滲血時(shí)，可用冷開(kāi)水漱口或局部涂止血粉或用腎上腺素棉球、明膠海綿片貼敷牙齦或局或用腎上腺素棉球、明膠海綿片貼敷牙齦或局部壓迫止血；部壓迫止血；用生理鹽水或用生理鹽水或1%1%過(guò)氧化氫清楚口腔內(nèi)陳舊血塊。過(guò)氧化氫清楚口腔內(nèi)陳舊血塊。.出血的預(yù)防與護(hù)理出血的預(yù)防與護(hù)理3、鼻出血的預(yù)防與護(hù)理：鼻出血的預(yù)防與護(hù)理：防止鼻粘膜干燥而出血：保持室內(nèi)相對(duì)濕度在防止鼻粘膜干燥而出血：保持室內(nèi)相對(duì)濕度在50%-60%50%-60%左右，秋冬季節(jié)可局部使用液體石蠟左右，秋冬季節(jié)可局部使用液

26、體石蠟或抗生素軟膏；或抗生素軟膏；避免人為誘發(fā)出血：指導(dǎo)病人勿用力擤鼻；避避免人為誘發(fā)出血：指導(dǎo)病人勿用力擤鼻；避免用力摳鼻痂和外力撞擊鼻部；免用力摳鼻痂和外力撞擊鼻部；少量出血時(shí)，可用棉球或明膠海綿填塞，無(wú)效少量出血時(shí)，可用棉球或明膠海綿填塞，無(wú)效者可用者可用0.1%0.1%腎上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，腎上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并拘捕冷敷；并拘捕冷敷；出現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)，可用凡士林油紗條行后鼻腔填塞，出現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)，可用凡士林油紗條行后鼻腔填塞，術(shù)后定時(shí)用無(wú)菌液體石蠟滴入。術(shù)后定時(shí)用無(wú)菌液體石蠟滴入。.出血的預(yù)防與護(hù)理出血的預(yù)防與護(hù)理4、關(guān)節(jié)腔出血或深部組織血腫預(yù)防與護(hù)理：關(guān)節(jié)腔出血或深部組織血腫

27、預(yù)防與護(hù)理：減少活動(dòng)量，避免過(guò)度負(fù)重和易致創(chuàng)傷的運(yùn)動(dòng)；減少活動(dòng)量，避免過(guò)度負(fù)重和易致創(chuàng)傷的運(yùn)動(dòng)；一旦發(fā)生出血，立即停止活動(dòng)，臥床休息；一旦發(fā)生出血，立即停止活動(dòng)，臥床休息；關(guān)節(jié)腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深關(guān)節(jié)腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部組織出血者要注意測(cè)量血腫范圍，局部冰袋部組織出血者要注意測(cè)量血腫范圍，局部冰袋冷敷，同時(shí)可采取局部壓迫止血；冷敷，同時(shí)可采取局部壓迫止血；出血停止后，改為熱敷。出血停止后，改為熱敷。.出血的預(yù)防與護(hù)理出血的預(yù)防與護(hù)理5、眼底及顱內(nèi)出血的預(yù)防與護(hù)理：眼底及顱內(nèi)出血的預(yù)防與護(hù)理：避免情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽和過(guò)度用力排便等；避免情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽和過(guò)度用

28、力排便等；若突發(fā)視野缺損或視力下降，常提示眼底出血。若突發(fā)視野缺損或視力下降，常提示眼底出血。應(yīng)盡快讓病人臥床休息，減少活動(dòng)，應(yīng)盡快讓病人臥床休息，減少活動(dòng)，避免揉擦避免揉擦眼睛眼睛；若突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、噴射性嘔吐甚至若突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、噴射性嘔吐甚至昏迷，雙側(cè)瞳孔大小不等顱內(nèi)出血征象時(shí)，及昏迷，雙側(cè)瞳孔大小不等顱內(nèi)出血征象時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，做好時(shí)通知醫(yī)生，做好急救配合工作急救配合工作；.顱內(nèi)出血的搶救配合與護(hù)理措施顱內(nèi)出血的搶救配合與護(hù)理措施 立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)立即去枕平臥，頭偏向一側(cè) 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 吸氧吸氧 迅速建立兩條靜脈通道，按醫(yī)囑快速靜滴或靜迅速建立

29、兩條靜脈通道，按醫(yī)囑快速靜滴或靜注注20%20%甘露醇、甘露醇、50%50%葡萄糖液、地塞米松、呋葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低顱內(nèi)壓，同時(shí)進(jìn)行輸血或成分塞米等，以降低顱內(nèi)壓，同時(shí)進(jìn)行輸血或成分輸血輸血 頭置冰袋頭置冰袋 注意觀察并記錄病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳注意觀察并記錄病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、尿量的變化孔、尿量的變化.二、出血傾向二、出血傾向7 7、護(hù)理措施、護(hù)理措施1 1）飲食：）飲食：2 2）活動(dòng)：）活動(dòng)：3 3）病情觀察：）病情觀察：4 4）出血的預(yù)防與護(hù)理：）出血的預(yù)防與護(hù)理：5 5）輸血或用藥的護(hù)理）輸血或用藥的護(hù)理.二、出血傾向二、出血傾向7 7、護(hù)理措施、護(hù)理措

30、施1 1）飲食：）飲食：2 2）活動(dòng)：）活動(dòng)：3 3）病情觀察：）病情觀察：4 4）出血的預(yù)防與護(hù)理：）出血的預(yù)防與護(hù)理：5 5）輸血或用藥的護(hù)理）輸血或用藥的護(hù)理6 6）心理護(hù)理）心理護(hù)理.貧血：外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白濃度、紅 細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容低于相同年齡、性別、和地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)。 男性：b 120g/L、RBC 4.5X1012/L及HCT： 0.42 女性：b 110g/L,RBC 4.0X1012/L及HCT： 0.37 孕婦：b 100g/L,RBC 3.5X1012/L及HCT： 0.3輕度貧血Hb120 中度貧血Hb90重度貧血Hb60 極重度貧血Hb30. 貧血常見(jiàn)原因

31、：貧血常見(jiàn)原因：1. 1.紅細(xì)胞生成減少紅細(xì)胞生成減少 。2. 2.紅細(xì)胞破紅細(xì)胞破壞增多。壞增多。3. 3.急慢性失血急慢性失血 護(hù)理評(píng)估：護(hù)理評(píng)估： 1 1病史：發(fā)病經(jīng)過(guò)，用藥，手術(shù)史，飲食習(xí)慣，病史：發(fā)病經(jīng)過(guò)，用藥，手術(shù)史，飲食習(xí)慣，化學(xué)毒物接觸史，肝腎、腫瘤及結(jié)締組織疾病化學(xué)毒物接觸史，肝腎、腫瘤及結(jié)締組織疾病. 2 2身體評(píng)估：身體評(píng)估：主要體征皮膚粘膜蒼白主要體征皮膚粘膜蒼白，以甲床、，以甲床、 口唇、口腔粘膜、口唇、口腔粘膜、 瞼結(jié)膜及舌質(zhì)瞼結(jié)膜及舌質(zhì) 較為可靠較為可靠 3 3心理社會(huì)：心理社會(huì)： 4 4輔助檢查：輔助檢查：血紅蛋白測(cè)定血紅蛋白測(cè)定是確定貧血的可靠指是確定貧血的可

32、靠指標(biāo)；標(biāo)；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)判斷貧血療效的早期指標(biāo)判斷貧血療效的早期指標(biāo).護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：1 1活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與貧血全身組織缺氧有關(guān)與貧血全身組織缺氧有關(guān)2 2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入不足、與攝入不足、需要量增加、丟失過(guò)多有關(guān)。需要量增加、丟失過(guò)多有關(guān)。 休息與活動(dòng)：休息與活動(dòng)： 飲食護(hù)理：高蛋白、高熱量、高維生飲食護(hù)理：高蛋白、高熱量、高維生素易消化素易消化 病情觀察：生命體征，急性失血易發(fā)病情觀察：生命體征，急性失血易發(fā)生虛脫、暈厥或休克。生虛脫、暈厥或休克。 嚴(yán)重者吸氧。輸血。嚴(yán)重者吸氧。輸血。 心理護(hù)理心理護(hù)理.三、繼發(fā)感染三、繼

33、發(fā)感染1 1、原因：、原因： 機(jī)體免疫力降低以及營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)體免疫力降低以及營(yíng)養(yǎng)不良2 2、表現(xiàn)：、表現(xiàn)： 發(fā)熱是其最常見(jiàn)的癥狀發(fā)熱是其最常見(jiàn)的癥狀3 3、感染部位、感染部位 多為咽峽炎、肺炎、皮膚感染和泌尿道感染，多為咽峽炎、肺炎、皮膚感染和泌尿道感染，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥.三、繼發(fā)感染三、繼發(fā)感染4 4、護(hù)理評(píng)估：、護(hù)理評(píng)估：（1 1）病史）病史感染的誘因：感染的誘因：感染的部位及癥狀：感染的部位及癥狀：伴隨癥狀：伴隨癥狀：注意發(fā)熱的急緩、熱度及其熱型注意發(fā)熱的急緩、熱度及其熱型.三、繼發(fā)感染三、繼發(fā)感染4 4、護(hù)理評(píng)估：、護(hù)理評(píng)估：（1 1）病史）病史（2 2）身體評(píng)估）身

34、體評(píng)估一般狀態(tài)，一般狀態(tài)，尤其是體溫尤其是體溫皮膚、粘膜、淋巴結(jié)皮膚、粘膜、淋巴結(jié)肺、腹部、腎、泌尿道的檢查肺、腹部、腎、泌尿道的檢查.三、繼發(fā)感染三、繼發(fā)感染4 4、護(hù)理評(píng)估：、護(hù)理評(píng)估：（1 1）病史）病史（2 2）身體評(píng)估）身體評(píng)估（3 3）心理）心理- -社會(huì)資料社會(huì)資料.三、繼發(fā)感染三、繼發(fā)感染4 4、護(hù)理評(píng)估：、護(hù)理評(píng)估：（1 1）病史）病史（2 2）身體評(píng)估）身體評(píng)估（3 3）心理）心理- -社會(huì)資料社會(huì)資料（4 4）輔助檢查）輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)及血常規(guī)、尿常規(guī)及X X線檢查線檢查血培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)血培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)不同感染部位分泌物、滲出物或排出物的細(xì)菌不同感染部位分泌物、滲出

35、物或排出物的細(xì)菌涂片加藥敏涂片加藥敏.三、繼發(fā)感染三、繼發(fā)感染5 5、護(hù)理診斷：、護(hù)理診斷：體溫過(guò)高體溫過(guò)高 與感染、腫瘤細(xì)胞高度分化與與感染、腫瘤細(xì)胞高度分化與增生有關(guān)增生有關(guān)有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與正常粒細(xì)胞減少、免與正常粒細(xì)胞減少、免疫功能下降有關(guān)疫功能下降有關(guān)6 6、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理目標(biāo)病人在幾天內(nèi)體溫得到有效控制，降至病人在幾天內(nèi)體溫得到有效控制，降至正常范圍正常范圍.三、繼發(fā)感染三、繼發(fā)感染7 7、護(hù)理措施、護(hù)理措施（1 1）飲食）飲食高熱量、高蛋白，全面補(bǔ)充高熱量、高蛋白，全面補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)注意注意飲食衛(wèi)生飲食衛(wèi)生病例病例: 患者患者, 女女, 32 歲歲, 白血病。晚餐吃午餐肉

36、罐頭白血病。晚餐吃午餐肉罐頭300g, 剩余部分翌日午前剩余部分翌日午前10 時(shí)吃盡時(shí)吃盡, 45min 后后, 患患者腹痛、腹瀉、嘔吐者腹痛、腹瀉、嘔吐, 嘔吐物為胃內(nèi)容物嘔吐物為胃內(nèi)容物, 繼之便血繼之便血, 嘔吐洗肉水樣物嘔吐洗肉水樣物, 當(dāng)時(shí)面色蒼白當(dāng)時(shí)面色蒼白, 立即補(bǔ)液、糾酸、立即補(bǔ)液、糾酸、止血、止痛、輸血、解痙、鎮(zhèn)靜止血、止痛、輸血、解痙、鎮(zhèn)靜, 癥狀逐漸加重癥狀逐漸加重, 經(jīng)經(jīng)搶救無(wú)效死亡。搶救無(wú)效死亡。.三、繼發(fā)感染三、繼發(fā)感染7 7、護(hù)理措施、護(hù)理措施（1 1）飲食）飲食（2 2）活動(dòng)）活動(dòng)（3 3）環(huán)境環(huán)境定時(shí)通風(fēng)消毒定時(shí)通風(fēng)消毒提供單人房間，限制陪住和探視人員提供單人

37、房間，限制陪住和探視人員WBC1WBC110109 9/L/L，中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞0.50.5l0l09 9L L時(shí)，時(shí)，進(jìn)行保護(hù)性隔離進(jìn)行保護(hù)性隔離預(yù)防感染預(yù)防感染.三、繼發(fā)感染三、繼發(fā)感染7 7、護(hù)理措施、護(hù)理措施（1 1）飲食）飲食（2 2）活動(dòng)）活動(dòng)（3 3）環(huán)境）環(huán)境（4 4）病情觀察）病情觀察體溫變化，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)體溫變化，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)感染的病情變化感染的病情變化.三、繼發(fā)感染三、繼發(fā)感染7 7、護(hù)理措施、護(hù)理措施（1 1）飲食）飲食（2 2）活動(dòng)）活動(dòng)（3 3）環(huán)境）環(huán)境（4 4）病情觀察）病情觀察（5 5）皮膚護(hù)理）皮膚護(hù)理高熱病人及時(shí)擦洗和隨時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锏雀邿岵∪思皶r(shí)擦洗和隨時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锏阮A(yù)防壓瘡預(yù)防壓瘡女性會(huì)陰部清潔女性會(huì)陰部清潔良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣.三、繼發(fā)感染三、繼發(fā)感染7 7、護(hù)理措施、護(hù)理措施（1 1）飲食）飲食