良性位置性眩暈2014新英格蘭醫(yī)學雜志翻譯版本

1、良性位置性眩暈（翻譯版本）一位58歲的女性患者，某天早上起床時突然感到眩暈和身體不平衡感，伴惡心嘔吐，為此向她的主治醫(yī)師尋求診治。當時眩暈持續(xù)時間不超過1分鐘，該患者躺下、翻身、或爬起時，均再次出現(xiàn)眩暈癥狀，否認耳鳴及聽力下降。對此情況，我們該如何診斷和治療？臨床上的難題到目前為止，良性陣發(fā)性位置性眩暈（縮寫為BPPV）是所有眩暈疾病中最常見的類型。有報道顯示，BPPV的年患病率為人，終生患病率為2.4%。該病癥狀主要表現(xiàn)為短暫的旋轉(zhuǎn)樣感覺，持續(xù)時間通常不超過1分鐘，一般在頭位改變后誘發(fā)，如躺下或起床，在床上翻身，頭向后仰或前傾。雖然有少部分患者描述為較持久的眩暈和不平衡感，但醫(yī)生通過詳盡的病

2、史采集最終都能獲悉這些患者在頭位改變后眩暈癥狀通常會加重。眩暈發(fā)作時，很多患者伴有惡心，有時伴嘔吐。BPPV的病因尚不明確，可能與頭部外傷、長期斜臥及各種內(nèi)耳疾病有關。頻繁的自發(fā)緩解與復發(fā)，一年內(nèi)復發(fā)的概率約15%。在日?；顒又校颊呷菀姿さ购褪軅?。在老年人群和女性人群中，BPPV的患病率明顯增高，50-60歲為高發(fā)年齡段，男女比例為2-3:1。有報道顯示，BPPV與骨質(zhì)疏松、血清維生素D水平下降有關，當然，首先排除了年齡和性別因素引起的骨質(zhì)疏松和血清維生素D水平下降。其實，BPPV的基本病理生理過程是，從橢圓囊脫落的耳石掉入半規(guī)管。當患者頭位突然改變，可引起半規(guī)管內(nèi)耳石碎屑的移位，從而產(chǎn)生某

3、種旋轉(zhuǎn)樣的位置錯覺。由于后半規(guī)管最容易受重力影響，所以后半規(guī)管耳石引起的BPPV最為常見，可占全部病例的60%-90%。然而，我們可能低估了水平半規(guī)管型患者的比例，因為該型患者的耳石比后半規(guī)管型更容易自發(fā)復位。由于前半規(guī)管位置高，耳石碎屑較難進入而很少受累，故前半規(guī)管型BPPV患者相對少見。臨床要點：1. BPPV是目前所有眩暈疾病中最常見的類型，主要表現(xiàn)為短暫的旋轉(zhuǎn)樣感覺，由頭位改變誘發(fā)。2. 診斷后半規(guī)管型BPPV須根據(jù)眼震激發(fā)試驗：對患者行DixHallpike試驗時，當頭部側向一旁，可見向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼震快相朝向地面。3. 水平半規(guī)管型BPPV患者行DixHallpike試驗時，當患

4、者平躺，頭轉(zhuǎn)向一側時，可見向地性眼震或背地性眼震。4. 耳石手法復位對BPPV療效顯著（如Epley手法復位對后半規(guī)管型BPPV有效）。方案與根據(jù)BPPV與其他急性或突發(fā)性眩暈不同（見表1），通過病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查往往能與腦卒中、前庭神經(jīng)元炎引起的眩暈鑒別。行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查時應包括眼震激發(fā)試驗，眼球偏斜檢測及一套能提示中樞性原因的前庭反應。有研究表明，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查對診斷腦卒中至關重要，其診斷參考價值超過頭顱CT和早期使用MRI，如頭位改變誘發(fā)眩暈這一特征性癥狀支持BPPV的診斷。由于大部分內(nèi)科醫(yī)師不熟悉人體內(nèi)耳半規(guī)管的具體解剖結構，在這里我們不便展開闡述各種形式的眼震及正確手法復

5、位的詳細步驟。有部分患者的耳石可累及單側或雙側多個半規(guī)管，這時，誘發(fā)出的眼震形式不能提示診斷，也不利于為患者選擇最好的治療方式。一般來說，像這種復雜的病例，另外還有眼震不明顯和復位后加重的病人，建議找經(jīng)驗豐富的專家診療。 表1. 急性眩暈的鑒別診斷原因起病與病程眼震聽覺癥狀其它情況BPPV反復發(fā)作，短暫，與體位有關，通常由翻身、躺下、起床等頭位改變誘發(fā)與體位有關，累及前、后、水平半規(guī)管的各種垂直旋轉(zhuǎn)性眼震無最近有過一些可能成為誘因的經(jīng)歷（如在牙醫(yī)辦公室或發(fā)廊斜躺，時間過長的床上休息，頭部外傷）；類似的發(fā)作史腦卒中自發(fā)性，持續(xù)時間往往比較長，體位改變后可能加重自發(fā)性，眼震方向不定或改變偶爾神經(jīng)系

6、統(tǒng)癥狀或體征可能有頭痛和眼球垂直偏斜；甩頭試驗正常前庭神經(jīng)元炎自發(fā)性，持續(xù)時間長，體位改變后可能加重自發(fā)性，水平眼震最常見無可能有前驅(qū)病毒感染史；甩頭試驗異常前庭型偏頭痛反復發(fā)作，自發(fā)性，持續(xù)時間為數(shù)分至數(shù)小時，可能與體位有關少見，一旦出現(xiàn)，往往與體位有關偶爾偏頭痛，運動疾病，家族史梅尼埃病反復發(fā)作，自發(fā)性，持續(xù)時間為數(shù)小時自發(fā)性，水平眼震波動性聽力下降，耳鳴耳痛，耳脹BPPV表示良性陣發(fā)性位置性眩暈。 甩頭試驗異常：當患者頭突然被旋轉(zhuǎn)到一側，為維持視覺固定，出現(xiàn)矯正性動作（快速眼動）。診斷通過體格檢查發(fā)現(xiàn)，70%以上的BPPV患者可見位置性眼震，根據(jù)所累及的半規(guī)管不同，可以選擇不同的手法進行

7、誘發(fā)復位。圖1.采用DixHallpike手法對右側后半規(guī)管型BPPV患者誘發(fā)眼震?；颊哒唬ˋ），頭向右側旋轉(zhuǎn)45度（B），保持頭位后將患者上半身放倒，平躺于床上，頭部20度懸于床沿下（C）。誘導出向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動快相向右側（D）。1. 后半規(guī)管型對后半規(guī)管型BPPV患者采用DixHallpike手法，可以誘發(fā)出典型的眼震（見表2、圖1）。當后半規(guī)管內(nèi)的耳石碎屑從壺腹帽處脫落，內(nèi)淋巴也跟隨流動，從而刺激了后半規(guī)管。這種情況引起的眼震為向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動快相向地面（患者頭部側向一旁）。眼震一般在2-5秒后出現(xiàn)，1分鐘內(nèi)消失（通常30秒），坐起時則眼震方向相反。當重復測試后，由于眼球疲勞

8、會出現(xiàn)眼震幅度變小。如果耳石粘附在壺腹帽上，也可以誘發(fā)出相同形式的眼震，但持續(xù)時間會延長。對患者進行DixHallpike手法測試，誘發(fā)出上述形式的眼震，可作為后半規(guī)管型BPPV一項重要的診斷標準。然而，有接近四分之一的患者只能誘發(fā)出輕微眼震，甚至沒有眼震。對于這樣的患者，如果臨床癥狀相符，仍有較好的療效。2. 水平半規(guī)管型診斷水平半規(guī)管型BPPV往往采用仰臥轉(zhuǎn)頭試驗，即讓患者仰臥，將患者頭部向一側快速旋轉(zhuǎn)90度（見表2），當頭轉(zhuǎn)向一側時出現(xiàn)水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。明確患側是正確治療水平眼震型BPPV的首要任務。假如當頭轉(zhuǎn)向左側時的眼震比轉(zhuǎn)向右側時更

9、加明顯，則說明左側為患側。3. 前半規(guī)管型前半規(guī)管型BPPV極少見，我們對其病理機制則是知之甚少。它的特點是眼震不明顯，常表現(xiàn)為輕微的旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動快相朝患側。當病人出現(xiàn)這種眼震，應考慮中樞損傷，雖然中樞病灶很難發(fā)現(xiàn)。治療BPPV患者常常未經(jīng)治療便自發(fā)緩解。一項前瞻性縱向研究表明，患者從首次出現(xiàn)癥狀到自發(fā)緩解的平均時間間隔分別為水平半規(guī)管型7天，后半規(guī)管型17天。然而，耳石手法復位往往能迅速、有效地治療BPPV，藥物主要用于緩解較嚴重的惡心或嘔吐癥狀。手術治療如后壺腹神經(jīng)截斷術和半規(guī)管堵塞術則很少采用，當患者癥狀特別嚴重且不能控制，對手法復位毫無效果時可以考慮。圖2.Epley 耳石復位法治

10、療右側后半規(guī)管型BPPV。DixHallpike手法誘導的眼震消失后（A、B和C），頭向健側(左側)旋轉(zhuǎn)90度（D），使耳石轉(zhuǎn)移到總腳旁，如果此時出現(xiàn)眼震，方向則與之前DixHallpike手法誘導的眼震方向相同。頭繼續(xù)向下旋轉(zhuǎn)90度，身體也同向旋轉(zhuǎn)90度，此時患者臉朝地面，身體于健側側躺（E）;耳石順勢遷移。然后患者坐起（F），耳石則通過總腳掉回了前庭。每個姿勢應該保持到眼震和眩暈癥狀消失，一般不少于30秒。1. 后半規(guī)管型Epley耳石手法復位旨在將后半規(guī)管內(nèi)的耳石移回前庭（見圖2）。復位過程中，耳石順著各個手法步驟在管道中移動，最終回到前庭。每個位置都應該停留，通常至少保持30秒，直到眼

11、震或眩暈消失。一次Epley手法復位的成功率約為80%，四次復位的成功率則增加至92%。五個隨機對照實驗的Meta-分析結果顯示，后半規(guī)管型BPPV患者采用Epley手法復位治療，相對于假手法組和陰性對照組，眩暈癥狀及眼震情況有顯著的改善。一些臨床醫(yī)師主張在對患者行Epley手法復位時用便攜式振動器置于患側乳突處振動，或建議在手法復位后限制患者頭部和身體的運動，但這些建議尚無證據(jù)支持。然而，手法復位后保持正坐姿勢15分鐘似乎是有道理的。表2. 不同類型BPPV的診斷和治療半規(guī)管定位診斷治療后半規(guī)管誘發(fā)手法類型手法操作介紹誘發(fā)的眼震形式復位手法類型手法操作介紹DixHallpike手法患者坐位，

12、頭轉(zhuǎn)向一側45度，保持頭位后將患者上半身放倒，平躺于床上，頭部懸于床沿下上升和同相扭轉(zhuǎn)Epley手法DixHallpike手法完成后，頭向健側旋轉(zhuǎn)90度；囑患者頭再向健側旋轉(zhuǎn)90度，接著軀干也向健側旋轉(zhuǎn)90度，此時患者臉朝地面，身體向健側側臥，然后扶患者坐起側臥法囑患者側臥（患側向下），將患者頭部快速向健側旋轉(zhuǎn)45度上升和同相扭轉(zhuǎn)Semont復位法囑患者從患側向健側180度快速地側身翻轉(zhuǎn)水平半規(guī)管眼震向地型仰臥轉(zhuǎn)頭法囑患者仰臥，將患者頭部依次向兩側旋轉(zhuǎn)90度向地型翻滾法囑患者從患側側臥仰臥健側側臥俯臥，連續(xù)翻滾270度Gufoni手法囑患者健側側臥1至2分鐘；頭向下旋轉(zhuǎn)45度；然后扶患者坐起強

13、迫側臥體位療法囑患者連續(xù)健側側臥12小時水平半規(guī)管眼震背地型仰臥轉(zhuǎn)頭法囑患者仰臥，將患者頭部依次向兩側旋轉(zhuǎn)90度背地型Gufoni手法囑患者患側側臥1至2分鐘；頭向下旋轉(zhuǎn)45度；然后扶患者坐起搖頭法囑患者快速搖頭，每秒來回兩次，連續(xù)15秒醫(yī)生給患者行Epley手法復位時須仔細觀察患者的眼震形式，這有助于判斷該手法是否成功。當患者頭部由患側往回旋轉(zhuǎn)90度，偶爾會再次出現(xiàn)位置性眼震。有研究報道顯示，有99位患者在一至兩次Epley手法復位后原來的眼震消失，但這些患者后來均有再次出現(xiàn)過與之前同向的眼震。另外有15位患者在復位后眼震方向改變，與原方向相反，但其中有3人痊愈了。然而，這些患者雖未痊愈，但

14、癥狀的確有所改善，畢竟耳石從后半規(guī)管中出來了一些。圖3.Semont復位法治療右側后半規(guī)管型BPPV。囑患者正坐（A），然后向健側躺下（B）。令患者頭部及身體從患側向健側180度快速地翻轉(zhuǎn)（C），此時頭向健側（左側）。最后讓患者坐起，頭回到正前位（D）。每個姿勢應該保持到眼震和眩暈癥狀消失，一般不少于2分鐘。Semont復位法也可以用來治療后半規(guī)管型BPPV（見圖3）。為有效地疏散耳石顆粒，囑患者在1.3秒內(nèi)由患側向健側180度快速地翻轉(zhuǎn)。當患者因脖子旋轉(zhuǎn)困難而不能耐受Epley手法時，可以選擇Semont復位法。正如Epley手法一樣，Semont復位法進行到第二個姿勢時，若出現(xiàn)向患側的眼震

15、，則驗證了該手法的正確性。這兩種方法可能都要重復幾次才能達到預期的效果,因此，患者在家中可反復執(zhí)行，直到癥狀明顯改善為止。一項隨機對照實驗的結果顯示，患者自行采用Epley法復位的成功率高達95%，采用Semont法的成功率為58%。有研究認為，在臨床上，患者在正確指導下自行復位的效果比被動復位明顯要好。復位過程中患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐和眩暈癥狀，還有很多患者復位之后在頭動時會出現(xiàn)不平衡感和短暫的頭昏，這種情況可能持續(xù)幾天，甚至更長，即使當時復位成功也可能出現(xiàn)這些情況。還有些患者在復位結束幾分鐘后會出現(xiàn)短暫的眩暈。復位過程中，如果耳石顆粒從后半規(guī)管脫落后又掉進了水平半規(guī)管，則后半規(guī)管型BPPV

16、轉(zhuǎn)變成了水平半規(guī)管型BPPV，這種情況并不常見，發(fā)生率低于5% 。當這種情況發(fā)生后，我們又可以采用相應的其他復位手法治療水平半規(guī)管型BPPV，具體如下。2. 水平半規(guī)管型水平半規(guī)管型BPPV分兩種類型向地性眼震型和背地性眼震型。前者通常采用翻滾法復位治療，囑患者依次患側側臥仰臥健側側臥俯臥，連續(xù)翻滾270度，耳石最終從水平半規(guī)管型移回前庭。另外一種復位法稱Vannucchi強迫側臥體位療法，即囑患者連續(xù)健側側臥12小時。這種方法適合癥狀嚴重且容易因頭位改變加重的患者及不能確定病變側的患者。如果患者側躺12小時后癥狀無明顯改善，則可以嘗試換另一側側躺12小時。另外還有一種方法可供備選，即Gufo

17、ni復位法， 囑患者快速躺下，健側側臥1至2分鐘，直到眼震消失，然后將頭迅速向下旋轉(zhuǎn)45度，保持2分鐘后立即扶患者坐起。某課題組對60名患者進行前瞻性研究，結果顯示Vannucchi強迫側臥療法與Gufoni復位法對患者的療效無明顯差異，但這兩種復位法均比翻滾法效果明顯(成功率依次為76%、89%、38%)。最近有另一隨機試驗報道，翻滾法、Gufoni復位法的療效高于假手法復位組（成功率一次為68%、61%、35%）。水平半規(guī)管型眼震背地性BPPV產(chǎn)生的原因是壺腹帽處附有耳石碎屑，或壺腹帽附近的水平半規(guī)管前臂中有浮動的耳石碎屑。對應的復位法旨在使這些耳石碎屑脫落并轉(zhuǎn)移到水平半規(guī)管的后臂中（見表

18、2）?？捎糜诖朔N類型患者的復位法有搖頭法、改良的Semont法和Gufoni法。Gufoni手法，囑患者正坐，背部和頭部挺直，快速向患側臥倒，保持姿勢1至2分鐘，直到患者眼震消失或明顯減弱，然后迅速將頭部向上旋轉(zhuǎn)45度，保持2分鐘后讓患者緩慢坐起。該手法旨在使水平半規(guī)管長臂壺腹帽處的耳石碎屑轉(zhuǎn)移到更后的位置，這樣耳石才可能掉回前庭，即使不能，也可以再結合Gufoni手法協(xié)助治療。一項隨機試驗結果顯示，與假手法組相比，采用搖頭法、Gufoni手法均有很高的成功率（復位后癥狀立即消失，依次為35%,62%、73%）, 并且在之后一個月內(nèi)的效果也明顯比假手法組好。還有研究表明，搖頭復位法的療效優(yōu)于改良的Sem