在醫(yī)院質量管理中,危急值管理算是及其重要的一環(huán)

1、在醫(yī)院質量管理中，“危急值”管理算是及其重要的一環(huán)。了解危急值的管理方式一方面有利于應付醫(yī)院管理的檢查，另一方面危急值管理制度也是一種非常好的質量管理工具，有利于提升醫(yī)院的質量水平。一、 什么是危急值危急值是極度異常的檢驗結果，危急值處理的及時性與患者生命安全密切相關。通俗的講，危急值就是必須緊急處理及高度重視的異常檢查結果。包括化驗、影像、病理、心電圖等。危急值管理制度的發(fā)展歷史危急值報告制度最早由倫德伯格（Lundberg）于1972年當作“病理生理學功能紊亂”提出，強調該狀況下，如果不能立即進行有效治療將危及生命。由此而來，危急值指與正常參考范圍偏離較大的檢驗或檢查結果，當這種異常結果出

2、現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到醫(yī)技信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，才可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。原國家衛(wèi)生部在 2011 年 4 月 18 日下發(fā)的三級綜合醫(yī)院評審標準（2011 年版）及三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）中，明確將“臨床危急值報告制度”列為 48項條款之一，并作為等級醫(yī)院評審單項否決項。自此，危急值報告制度的執(zhí)行一直受到各家醫(yī)院醫(yī)務部門嚴格監(jiān)管。危急值的快速甄別、審核、發(fā)布、及時接收、處置以及對全流程的質量監(jiān)控、分析等是危急值管理的質量把控重點，也是醫(yī)院系統(tǒng)信息化管理的目標和方向。二、危

3、急值報告制度的基本要求：1.醫(yī)療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。2.醫(yī)療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應當和相關機構協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準

4、確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫(yī)師。6.醫(yī)療機構應當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。三、危急值的來源1）危急值主要來自住院患者2）住院患者的危急值報告一般通知值班護士或醫(yī)師3）門診患者的危急值報告是個難點，雖然門診護士臺也設危急值登記本，但因為門診患者流動性強，通常等實驗結果出來，報告給醫(yī)生或護士時，往往很難找到患者，或遇到門診已停診等情況4）具備條件的實驗室可通過信息系統(tǒng)查詢門診患者聯(lián)系方式，通知患者及時復診，以保證患者的安全四、目的 1.“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治

5、療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴重后果。2.“危急值"報告制度的制定與實施，能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。3. 醫(yī)技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。五、危急值的通報方式對于危急值管理來說，當我們發(fā)現(xiàn)了，就需要及時通報，一般來說通報主體是檢驗科、影像、病理等醫(yī)技科室的醫(yī)護人員，而客體是相關科室的主管醫(yī)生，以及病人本身。在文獻中，我們看到，常見的報告方法有三種：通過短信直接通知電子病歷信息系統(tǒng)進行

6、提示人工電話通知?？梢钥吹剑N通報方法中對于前兩種，都需要較好的信息系統(tǒng)支持，而對于資金較少的醫(yī)院來說，人工電話進行通知，將會是一個比較好的策略，但這種策略也同時帶來一個問題，就是人力成本將會增加。六、常見危急值匯總對于不同的醫(yī)院來說，危急值設定與報告策略都不盡相同，下面列出一些常用項目。七、危急值報告具體流程1、當檢查結果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員;并在檢查危急值結果登記本上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科

7、別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發(fā)出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應診治措施,并于6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。3、臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”4、危急值”報告與

8、接收均遵循“誰報告(接收)誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應分別建立檢查“危急值”報告登記本,對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。八、案例1. 為研究心電圖危急值的臨床應用情況，探討心電圖危急值報告制度的臨床意義?；仡櫺苑治?015 年1 月至2018 年6 月在昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心功能科接受常規(guī)或動態(tài) 心電圖檢查患者的共23萬6508份心電圖，其中包括340例危急值心電圖。統(tǒng)計危急值陽性率及類型、來源科室、危急值在不同性別和年齡段患者中的分布、危急值處置結果。將患者分別分為青年、中年、老年3個年齡段，將心電圖危急值分別分為5大類及12小類。3個年齡段患者5大類心電圖危急值分布

9、不同，差異有統(tǒng)計學意義(2=15952，P=0.0230.05)。老年患者心電圖危急值發(fā)生率大于青、中年組，其中76.1%的嚴重緩慢性心律失常和72.2%的急性冠脈綜合征心電圖危急值均來源于老年患者。3個年齡段患者12小類心電圖危急值分布不同，差異有統(tǒng)計學意義(2=41609，P=0.0020.05)。100%的心室撲動、心室顫動，79.6%的長間期( 3 5 s) ，79.3%的三度房室傳導阻滯，75. 6%的急性心肌梗死，以及73.0%的室性心動過速心電圖危急值，均來自于老年患者，其比例均大于青年、中年患者，且大于70%。室上性心動過速、心房顫動合并心室預激更多見于青中年患者。176例嚴重

10、的緩慢性心律失常：114例診斷為病竇綜合征、高度和(或)三度房室傳導阻滯，符合植入性心臟起搏器治療的類適應證，其中91例植入永久起搏器，6例緊急接受外科手術的患者植入臨時起搏器，3例夜間頻發(fā)竇性停搏的患者診斷為重度阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，經夜間佩戴呼吸機或耳鼻喉科治療后，夜間長 間期消失。97例疑似急性冠脈綜合征：62例診斷為急性心肌梗死，及時接受經皮腔內冠狀動脈成形術或經皮冠脈介入術治療；2例診斷為主動脈夾層動脈瘤，接受外科手術治療；6例經進一步檢查排除急性冠脈綜合征。7例室上性心動過速患者接受射頻消融治療。3例嚴重高鉀血癥患者，心電圖表現(xiàn)為竇室傳導，接受緊急血液透析治療。44例非心

11、臟起搏器治療I類適應證患者、33例拒絕安裝起搏器或冠脈介入診治的患者、45例嚴重快速性心律失常患者、5例嚴重電解質紊亂患者、4例 QT 間期顯著延長患者，經積極內科治療、處理原發(fā)病、抗凝、抗心律失常等治療后好轉。16例患者放棄搶救、自動出院。18例患者死亡由此可見心電圖危急值報告制度的實施，對于及時發(fā)現(xiàn)患者的嚴重異常情況，積極防控不良后果，搶救患者生命，具有重要臨床意義。2. 基本案情患者徐某某因“發(fā)現(xiàn)黑便1天”于2015年1月16日09:50由120送至蘇大雙醫(yī)院急診，醫(yī)方根據(jù)主訴、病史、查體，擬診“黑便待查”，予完善血常規(guī)、血生化等相關檢查，及給予制酸、止血等對癥處理，并于10:50請消化

12、科會診。醫(yī)方消化科結合病史、血生化及直腸指檢，擬診“下消化道出血，高鉀血癥，酸中毒”，建議糾酸，急查動脈血氣，及收住ICU，并給予葡酸鈣、碳酸氫鈉等措施。后患者于13:55至醫(yī)方急診ICU，診斷“腎功能不全、低血糖昏迷、消化道出血、乳酸性酸中毒、高血壓、心功能不全、肺部感染”。15時20分結束搶救，臨床死亡。死亡診斷:心源性碎死，腎上腺功能不全，低血糖昏迷，乳酸酸中毒，高鉀血癥，心功能不全。.醫(yī)療鑒定江蘇省醫(yī)學會于2017年4月27日作出醫(yī)療損害鑒定書，認為患者死亡后未做尸體解剖，確切死亡原因不明確。專家組依據(jù)現(xiàn)有資料推斷患者的死亡原因可能為:心源性猝死，惡性心律失常?？紤]其本身疾病狀態(tài)是根本

13、性因素，蘇大某醫(yī)院的診療行為存在過錯，而醫(yī)方對患者高鉀血癥的處理不夠及時，與患者死亡也有一定因果關系，但屬輕微因素。醫(yī)學意見 2015年1月16日10點55分第一次報告患者血鉀6.17mmo1/L，醫(yī)方違反危急值報告制度，13時才給予患者葡酸鈣、碳酸氫鈉等處理，存在過錯。九、危急值報告目前存在的問題：(一) 培訓不到位，部分職工對危急值項目與范圍模糊不清。(二)醫(yī)技人員重視程度不夠，對危急值辨別能力不足，傳遞與執(zhí)行不暢，主動參與臨床診療意識不強，以致出現(xiàn)漏報、遲報、錯報。(三)危急值登記本登記不規(guī)范，如字跡潦草、錯誤、簽名不全或難以辨認、時間節(jié)點不吻合。(四)醫(yī)技科室與臨床科室之間、醫(yī)生與護士

14、之間溝通不到位，導致處置流程不連續(xù)。(五)偽“危急值”出現(xiàn)難以杜絕。(六)危機至處置記錄不規(guī)范、為對危急值進行全程追蹤檢查以及處置后無效果評價。(七)職能部門監(jiān)管不到位。科室質控管理不力，不能及時糾正或整改危急值處置流程中出現(xiàn)的問題。對策：1、組織醫(yī)護人員學習本地區(qū)或本醫(yī)院制定的危急值報告制度，加深對于危急值的正確認識理解2、加強和病人及檢驗科室的溝通，提高標本留取的質量3、加強法律意識，嚴格執(zhí)行危急值報告制度4、形成常態(tài)化的嚴格監(jiān)管，定期組織人員對各臨床醫(yī)技科室進行現(xiàn)場督查5、對于護士要轉變觀念，發(fā)揮護理獨立性，接到危急值報告電話后，及時報告，立即監(jiān)護病人。具體做法案例：例:護士接獲低鉀血癥

15、的“危急值”報告1首先復述核實無誤并正確記錄“危急值”報告2立即匯報床位醫(yī)生( 或值班醫(yī)生)并記錄(由醫(yī)生在危急值登記本上簽名)3通知責任護士，及時查看病人，了解患者有無腹脹、惡心嘔吐、乏力嗜睡等低鉀表現(xiàn)，初步分析引發(fā)低鉀血癥的原因。4測量脈搏，必要時心電監(jiān)護。低鉀時脈搏緩而弱，心電圖顯示T波低平，出現(xiàn)U波。5醫(yī)生查看病人后下達口服和靜脈補鉀醫(yī)囑。6立即遵醫(yī)囑用藥，嚴格掌握靜脈補鉀原則(速度不宜過快，每小時不超過1.5g，劑量不宜過多每日不超過68g，濃度不宜過高不超過3g/L，見尿補鉀，尿量超過30ml/h)，配送藥片指導患者餐后服藥減少胃腸道反應。7此時已了解患者近幾日進食較少，且長期應用排鉀利尿劑，遵醫(yī)囑停用排鉀利尿劑并告知患者，指導進食含鉀豐富食物如香蕉、橙汁、紅棗、香菇等等。8密切觀察患者病情，注意病人安全，防體位性低血壓及乏力甚至跌倒，加強陪護。了解低鉀癥狀有無改善，及時抽血復查電解質。