耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)各章重點(diǎn)

1、 第二篇 鼻科學(xué)第一章 鼻的應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué)1 鼻由外鼻，鼻腔和鼻竇三部分組成。2 外鼻： 由皮膚，骨和軟骨組成。 靜脈回流：外鼻的靜脈主要經(jīng)內(nèi)眥靜脈面靜脈匯入頸內(nèi)靜脈，內(nèi)眥靜脈又可經(jīng)眼上下靜脈與海綿竇相通，面部靜脈無(wú)瓣膜，血液可雙向流動(dòng)，鼻部皮膚感染可造成致命的海綿竇血栓性靜脈炎，故將鼻根部與上唇三角形區(qū)域成為危險(xiǎn)三角區(qū)。 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為面神經(jīng)，感覺(jué)神經(jīng)主要三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)。3 鼻腔：鼻腔經(jīng)鼻內(nèi)孔和鼻前庭交通。鼻前庭后界為鼻內(nèi)孔，其特征是皮膚長(zhǎng)有鼻毛，并富含皮脂腺和汗腺，易發(fā)生癤腫，皮膚和軟骨緊密連接，一旦發(fā)生癤腫，疼痛明顯。 固有鼻腔：前界為鼻內(nèi)孔，后界為后鼻孔，有內(nèi)，外，頂，底四

2、個(gè)壁。內(nèi)側(cè)壁組成：由鼻中隔軟骨，篩骨正中版，犁骨和上頜骨腭突。 下鼻甲后端距離咽鼓管咽口僅1.01.5cm，病理狀態(tài)下可直接影響咽鼓管的開(kāi)放功能。下鼻道外側(cè)壁前段近下鼻甲附著處，骨質(zhì)較薄，是上頜竇穿刺沖洗的最佳進(jìn)針位置。 鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作一般在中鼻甲（篩竇內(nèi)側(cè)壁標(biāo)志，分前后兩部分）外側(cè)進(jìn)行，以免損傷篩板出現(xiàn)腦脊液漏。 中鼻甲最常見(jiàn)的變異包括中鼻甲氣化，中鼻甲反向彎曲。 鼻甲與鼻中隔之間的間隙稱(chēng)為嗅溝（嗅裂），鼻甲和鼻中隔之間的不規(guī)則腔隙稱(chēng)為總鼻道。中鼻道外側(cè)壁上有兩個(gè)隆起，名鉤突和篩泡。兩者之間有半月形空隙，名半月裂孔。半月裂孔向前下和外上逐漸擴(kuò)大的漏斗狀空間，名篩隱窩。 由篩隱窩為中心的解剖結(jié)

3、構(gòu)。包括中鼻甲，鉤突，篩泡，半月裂，以及額竇，前組篩竇和上頜竇的自然開(kāi)口。稱(chēng)之為“竇口鼻道復(fù)合體”（OMC）4 鼻腔黏膜包括嗅區(qū)粘膜（假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，分泌漿液，輔助嗅覺(jué)）和呼吸區(qū)黏膜（鱗狀上皮，移行上皮和假?gòu)?fù)層柱狀上皮，黏膜下有豐富的粘液腺和漿液腺，分泌形成粘液毯）。5 鼻腔血管： 眼動(dòng)脈：篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈。 上頜動(dòng)脈：蝶腭動(dòng)脈是鼻腔血供的主要?jiǎng)用}。鼻腭動(dòng)脈，篩前動(dòng)脈，篩后動(dòng)脈，上唇動(dòng)脈和腭大動(dòng)脈，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成動(dòng)脈叢，稱(chēng)之為利特爾動(dòng)脈從，是臨床上鼻出血最常見(jiàn)的部位。此區(qū)稱(chēng)為利特爾區(qū)。（Little Area） 鼻中隔的前下部的靜脈構(gòu)成靜脈叢，稱(chēng)為克氏靜脈叢（Kie

4、sselbach Plexus），是該部位出血的主要來(lái)源， 克氏靜脈叢和利特爾區(qū)稱(chēng)之為“易出血區(qū)”。 老年人下鼻道外側(cè)壁后部近鼻咽處有表淺擴(kuò)張的鼻后側(cè)靜脈叢，稱(chēng)吳氏鼻-鼻咽靜脈叢，是后鼻部出血的主要來(lái)源。6.鼻竇：上頜竇，篩竇，額竇，蝶竇。上頜竇的底壁（即牙槽突）常低于鼻腔底，與第二前磨牙和第一第二磨牙關(guān)系密切，臨床常見(jiàn)“牙源性上頜竇炎”。 鼻竇與炎癥相關(guān)的解剖特點(diǎn)：共同特點(diǎn)：竇口小。竇腔粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)。 各竇口彼此毗鄰。各自特點(diǎn)：上頜竇特點(diǎn)：. 篩竇特點(diǎn)：發(fā)育早蜂窩狀結(jié)構(gòu)解剖最復(fù)雜.額 竇特點(diǎn)：毗鄰前組篩竇,易受其累. 蝶竇特點(diǎn)：位于各竇后上,單獨(dú)開(kāi)口.7.鼻的生理學(xué)： 鼻腔的特殊功能

5、：通氣，（過(guò)濾，清潔，加溫，加濕，共鳴），反射，嗅覺(jué)。 鼻腔的兩個(gè)反射：鼻肺反射和噴嚏反射。一.呼吸 鼻阻力.鼻周期. 二.過(guò)濾清潔 鼻毛.噴嚏反射.粘液毯.纖毛.抗體. 三.加溫加濕:海綿狀血竇Cavernous sinusoidsÚ3335.腺體Ú濕度98%.鼻腔每天分泌液體1000ml. 四.共鳴 五.反射: 鼻肺反射.噴嚏反射六.嗅覺(jué) 識(shí)別 報(bào)警 食欲 情緒 七.分泌和免疫第二章 鼻部癥狀學(xué)1 鼻阻塞，鼻音（開(kāi)放性，閉塞性），鼻漏，嗅覺(jué)障礙，鼻源性頭痛，鼻出血。2 鼻出血原因：局部原因：外傷，腫瘤，炎癥。全身原因：循環(huán)系統(tǒng)疾病，風(fēng)濕熱，血液疾病，急性傳染病，尿毒癥，

6、維生素缺乏，內(nèi)分泌失調(diào)，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。OMC竇口鼻道復(fù)合體：以篩隱窩為中心的解剖結(jié)構(gòu)，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂、以及額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開(kāi)口等。利特爾區(qū)：鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集，分別由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的分支匯聚成血管叢，是鼻出血的好發(fā)部位。鼻周期：正常人體鼻阻力呈現(xiàn)晝夜及左右有規(guī)律的和交替的變化，這種變化主要受雙側(cè)下鼻甲充血狀態(tài)的影響，約間隔2-7小時(shí)出現(xiàn)一個(gè)周期。鼻中隔偏曲：鼻中隔偏向一側(cè)或兩側(cè)、或局部有突起、引發(fā)鼻腔功能障礙，如鼻塞、鼻出血和頭痛等。腦脊液鼻漏：腦脊液經(jīng)顱前窩底、顱中窩底或其他部位的先天性或外傷性骨質(zhì)缺損、破裂處或變薄處，流入鼻腔。第

7、七章 鼻腔炎性疾病1 急性鼻炎： 病因：病毒感染是首要病因，或繼發(fā)性細(xì)菌感染，最常見(jiàn)的是鼻病毒，其次是流感和副流感病毒。 臨床表現(xiàn)：潛伏期13天。鼻腔檢查：鼻粘膜充血，腫脹，下鼻甲充血腫大，總鼻道，鼻底有較多分泌物，初期為水樣，以后變?yōu)檎骋盒?，粘膿性或膿性。上述癥狀可逐漸減輕至消失，病程約710天。 并發(fā)癥：急性鼻竇炎（經(jīng)鼻竇），急性中耳炎（經(jīng)咽鼓管），急性咽炎，喉炎，氣管炎，支氣管炎（經(jīng)鼻咽部），鼻前庭炎（直接向前蔓延），其他炎癥（結(jié)膜炎，淚囊炎）。 鑒別：流感（上呼吸道癥狀不明顯）和鼻白喉（有血涕，全身癥狀重，并發(fā)咽白喉。）2 慢性鼻炎：分為慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。慢性鼻炎的病因1

8、） 局部因素：急性鼻炎反復(fù)發(fā)作或未徹底治療，鼻腔及鼻竇慢性疾病，鄰近感染性病灶，鼻腔用藥不當(dāng)或過(guò)久；2） 職業(yè)及環(huán)境因素3）全身因素：全身性慢性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良，內(nèi)分泌疾病或失調(diào)。慢性單純性鼻炎的臨床表現(xiàn)1、 鼻塞：間隙性、交替性；2、 多涕：黏液涕、膿涕，有時(shí)可有頭痛頭昏、咽干咽痛；3、 鼻腔粘膜充血，下鼻甲腫脹，表面光滑柔軟，富于彈性探針輕壓之凹陷，探針移開(kāi)后立即復(fù)原，對(duì)減充血?jiǎng)┟舾校?、 分泌物較粘稠，主要位于鼻腔底、下鼻道或總鼻道。慢性肥厚性鼻炎的臨床表現(xiàn)1、 鼻塞，持續(xù)性；2、 鼻涕不多，粘液性或黏膿性，不易擤出；3、 常有閉塞性鼻音、耳鳴、耳閉塞感、頭痛頭昏、咽干咽痛；少數(shù)患者可有嗅

9、覺(jué)減退；4、 下鼻甲粘膜肥厚，鼻甲骨肥大。粘膜表面不平，呈結(jié)節(jié)狀或桑葚樣，尤以下鼻甲前端和后端游離緣為甚。探針輕壓之為實(shí)質(zhì)感、無(wú)凹陷，或雖有凹陷，但不立即復(fù)原。對(duì)減充血?jiǎng)┎幻舾校?、 分泌物為粘液性或黏膿性，主要見(jiàn)于鼻腔底和下鼻道。慢性鼻炎的臨床分型及鑒別慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞間歇性、交替性持續(xù)性鼻涕略多，粘液性不多，粘液性或黏膿性，不易擤出嗅覺(jué)減退不明顯可有閉塞性鼻音無(wú)有頭痛頭昏可有常有咽干咽痛可有常有耳鳴耳閉塞感無(wú)可有下鼻甲形態(tài)粘膜腫脹，暗紅色，表面光滑粘膜肥厚、暗紅色、表面不平，結(jié)節(jié)狀或桑葚狀，鼻甲肥大下鼻甲彈性柔軟，有彈性硬實(shí)，無(wú)彈性對(duì)麻黃堿反應(yīng)有明顯反應(yīng)反應(yīng)小或無(wú)反應(yīng)治療非

10、手術(shù)以手術(shù)為主1、慢性單純性鼻炎：癥狀：鼻塞，多涕。檢查：鼻粘膜充血，下鼻甲腫脹，表面光滑柔軟，分泌物黏稠。治療：鼻內(nèi)用糖皮質(zhì)激素（首選），鼻腔清洗，鼻內(nèi)用減充血?jiǎng)}酸羥甲唑啉噴劑或麻黃堿滴鼻液）2、 慢性肥厚性鼻炎：手術(shù)治療，切除范圍不超過(guò)下鼻甲的三分之一，切除過(guò)多會(huì)引發(fā)下鼻甲萎縮。3、萎縮性鼻炎：鼻粘膜萎縮或退行性性變。癥狀有惡臭，呼氣有特殊腐爛臭味，是膿痂蛋白質(zhì)腐敗分解產(chǎn)生，稱(chēng)為“臭鼻癥”第八章 變應(yīng)性鼻炎（AR）1變應(yīng)性鼻炎是發(fā)生在鼻黏膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病，以鼻癢，噴嚏，鼻分泌亢進(jìn)，鼻粘膜腫脹為其主要特點(diǎn)。變應(yīng)性鼻炎的分型分為常年變應(yīng)性鼻炎和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎；分為間歇性鼻炎和持續(xù)性鼻炎

11、臨床表現(xiàn)：鼻癢 噴嚏 鼻涕：大量清水樣鼻涕 鼻塞 嗅覺(jué)減退治療：避免接觸過(guò)敏原 藥物治療（GCs，抗組胺藥，減充血藥，抗膽堿藥等）免疫治療（特異性治療）十一章 鼻出血出血部位在鼻中隔前下方的易出血區(qū)1鼻出血原因：2治療：一般處理：采取坐位或者半臥位。鼻局部處理：手捏鼻翼兩側(cè)，冷水袋濕毛巾敷前額和后頸。1%麻黃堿滴鼻液或0.1%腎上腺素的棉片置入鼻腔。 燒灼法：適用于反復(fù)少量出血，且明確出血點(diǎn)者。原理：破壞出血點(diǎn)組織。用30%50%硝酸銀或30%三氯醋酸 填塞法：適用于出血較劇，滲血面積較大，或出血點(diǎn)不明者。有以下四種方法。a鼻腔可吸收性材料填塞：如纖維蛋白棉，用于血友病出血面積較大者，材料可被

12、組織吸收，避免取出填塞物時(shí)造成黏膜損傷。b鼻腔紗條填塞：用于出血量大，部位不明顯者。時(shí)間長(zhǎng)給予抗生素，填塞時(shí)間一般不超過(guò)35天。c后鼻孔填塞法：用于c無(wú)效者。d鼻腔或鼻咽部氣囊或水囊壓迫。 血管結(jié)扎法：嚴(yán)重出血者。 血管栓塞法。再加上全身治療。第十三章 鼻竇炎性疾病1本病的發(fā)生和解剖特點(diǎn)有關(guān)：竇口小，鼻道狹窄而曲折，易于阻塞，引起鼻竇通氣引流障礙。鼻竇黏膜和鼻腔黏膜連續(xù)，炎癥常累及。各竇互相鄰近，常互相累及。一、.急性鼻竇炎： 病因：鄰近器官的感染病灶：上列第二前磨牙和第一第二磨牙的根尖感染，拔牙損傷上頜竇，均可引起上頜竇炎癥。 臨床表現(xiàn)：全身癥狀：畏寒，發(fā)熱，食欲減退，便秘，周身不適。局部癥

13、狀：鼻塞，膿涕，頭痛或者局部疼痛。嗅覺(jué)改變，減退或喪失。各鼻竇引起頭痛的特點(diǎn)：（急性XX炎）上頜竇：眶上額部痛，可伴有同側(cè)頜面或上頜磨牙痛，晨起輕，午后重。篩竇：痛輕，局限于內(nèi)眥或鼻根。額竇：前額部周期性疼痛，晨起即感頭痛，逐漸加重，午后開(kāi)始減輕。晚間完全消失，次日又重復(fù)發(fā)作。蝶竇：顱底或者眼球深處鈍痛。 治療原則：根除病因，解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙?？刂聘腥竞皖A(yù)防并發(fā)癥。 檢查診斷：局部紅腫和壓痛（急性上頜竇炎：頜面下瞼紅壓，額竇：額部紅腫眶內(nèi)上角壓痛額竇前壁叩痛，篩竇：鼻根內(nèi)眥紅壓），前鼻腔檢查（前組鼻竇炎中鼻道黏膿或膿性物；后組見(jiàn)于嗅裂），鼻內(nèi)鏡檢查，影像學(xué)檢查，上頜竇穿刺沖洗急性鼻竇

14、炎的治療原則1)根除病因；2)解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙；3)控制感染和預(yù)防并發(fā)癥。二、慢性鼻竇炎1、臨床分型分期型：?jiǎn)渭冃吐员歉]炎：1期：?jiǎn)伟l(fā)鼻竇炎；2期：多發(fā)鼻竇炎；3期：全組鼻竇炎。型：慢性鼻竇炎伴鼻息肉：1期：?jiǎn)伟l(fā)鼻竇炎伴單發(fā)性鼻息肉；2期：多發(fā)鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉；3期：全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉。型：多發(fā)性鼻竇炎或全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉和（或）篩竇骨質(zhì)增生。2、慢性鼻竇炎的臨床表現(xiàn)：1、 全身癥狀：輕重不等，精神不振，易倦，頭痛頭昏，記憶力減退，注意力不集中等。2、 流膿涕：涕多，黏膿性或膿性。3、 鼻塞；4、 頭痛：特點(diǎn)：伴隨鼻塞、流膿涕和嗅覺(jué)減退等癥狀；多有時(shí)間性或固定部位；

15、經(jīng)鼻內(nèi)用減充血?jiǎng)⒄羝氲戎委熀箢^痛緩解，咳嗽、低頭位或用力時(shí)頭痛加重。5、 嗅覺(jué)減退或消失；6、 視功能障礙。三、上頜竇惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)1、單側(cè)膿血鼻涕；2、 面頰部疼痛或麻木；3、 單側(cè)進(jìn)行性鼻塞；4、 單側(cè)上頜磨牙疼痛或松動(dòng)。四、鼻出血的病因1、 局部因素：外傷、炎癥、腫瘤、鼻中隔疾病、鼻腔異物；2、 全身病因：急性發(fā)熱性傳染病、心血管疾病、血液病、營(yíng)養(yǎng)障礙或維生素缺乏、肝、腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱等、中毒、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、內(nèi)分泌失調(diào)。3、鼻出血的好發(fā)部位兒童、青少年：鼻中隔前下方；中老年：鼻腔后段。4、鼻出血的止血方法1、 燒灼法：化學(xué)藥物燒灼或電燒灼；2、 填塞法：鼻腔可

16、吸收性材料填塞、鼻腔紗條填塞、后鼻孔填塞法、鼻腔或鼻咽部氣囊或水囊壓迫；3、 血管結(jié)扎法；4、 血管栓塞法。第三篇 咽科學(xué)第一章 咽的應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué)1 咽，是呼吸道和消化道上端的共同通道。起顱底，下至第六頸椎。上寬下窄，前后扁平2 咽分為鼻咽，口咽，喉咽三部分。 鼻咽：顱底和軟腭游離緣平面之間。頂部有豐富的淋巴組織聚集，呈桔瓣?duì)睿Q(chēng)為腺樣體，又稱(chēng)咽扁桃體。咽鼓管圓枕后上方有一處凹陷，稱(chēng)為咽隱窩，鼻咽癌好發(fā)于此。吞咽時(shí)，軟腭上提與咽喉壁接觸，關(guān)閉峽部，鼻咽和口咽暫時(shí)隔開(kāi)。 口咽：軟腭和會(huì)厭上緣平面之間。咽峽由上方的懸雍垂，軟腭游離緣，下方舌背，兩側(cè)舌腭弓和咽腭弓共同組成。腭扁桃體位于前腭弓和

17、后腭弓之中。 喉咽：會(huì)厭上緣和環(huán)狀軟骨下緣平面之間。喉口兩側(cè)各有兩個(gè)較深的隱窩為梨狀窩。3 咽壁分為四層：黏膜層，纖維層，肌層，外膜層。肌層：咽縮肌組：上，中，下三對(duì)。咽提肌組，協(xié)助完成吞咽動(dòng)作。腭帆肌組，上提軟腭，分隔鼻咽與口咽，咽鼓管口開(kāi)放，維持中耳大氣壓。4 筋膜間隙：咽筋膜與鄰近筋膜之間的疏松組織間隙。協(xié)調(diào)頸部的自由活動(dòng)，也給病變提供擴(kuò)散途徑。咽后隙：椎前筋膜和頰咽筋膜之間。嬰幼兒咽后有較多淋巴結(jié)，易引起咽喉膿腫。咽旁隙：咽外側(cè)壁和翼內(nèi)肌筋膜之間。分為前后隙。前隙較小，有頸外動(dòng)脈和靜脈叢通過(guò)。后隙較大，內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈，頸內(nèi)靜脈，舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)，舌下神經(jīng)，副神經(jīng)，交感神經(jīng)干通過(guò)。5 咽

18、的淋巴組織： 咽黏膜下淋巴組織豐富，較大的淋巴組織團(tuán)塊呈環(huán)狀排列，稱(chēng)為咽淋巴環(huán)。內(nèi)環(huán)：腺樣體，咽鼓管扁桃體，腭扁桃體，咽側(cè)索，咽喉壁淋巴濾泡，舌扁桃體。外環(huán)：咽后，下頜下，頦下淋巴結(jié)。 腺樣體：位于鼻咽頂壁與后壁交界處。下端課件胚胎期參與凹陷，為咽囊。腺樣體出生時(shí)即存在，67歲最顯著，10歲以后逐漸退化萎縮。 腭扁桃體：即扁桃體。有620個(gè)扁桃體隱窩。動(dòng)脈有5支，均為頸外動(dòng)脈的分支。腭升，降動(dòng)脈，面動(dòng)脈扁桃體支，咽升動(dòng)脈扁桃體支，舌背動(dòng)脈。 咽:鼻咽(軟腭游離緣平面)口咽(會(huì)厭軟骨上緣)喉咽 鼻咽:咽鼓管咽口,咽鼓管圓枕,咽隱窩,腺樣體(咽扁桃體) 腺樣體：位于鼻咽頂后壁的淋巴組織,肥大可影響

19、呼吸引起耳鼻塞聽(tīng)感和聽(tīng)力減退. 腺樣體面容：腺樣體肥大時(shí)，患者長(zhǎng)期張口呼吸，影像面骨發(fā)育，上頜骨變長(zhǎng)，腭骨高拱，牙列不奇，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”。 咽隱窩:鼻咽癌好發(fā)部位 口咽：咽峽：由上方的懸雍垂和軟腭游離緣、下方舌背和兩側(cè)腭舌弓和腭咽弓所圍成的環(huán)形狹窄部分。 咽淋巴內(nèi)環(huán)：主要由咽扁桃體，咽鼓管扁桃體，腭扁桃體，咽側(cè)索，咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構(gòu)成。 喉咽：梨狀窩：喉入口兩側(cè)兩個(gè)較深的隱窩。 喉咽后壁 環(huán)后隙【咽科學(xué)】þ 咽自上而下可分為鼻咽、口咽和喉咽三部分，上起顱底，下至第六頸椎上緣平面。正常人咽部長(zhǎng)度12cmþ 咽壁由內(nèi)到外有4層：黏膜層

20、、纖維層、肌肉層和外膜層。þ 咽鼓管咽口位于中鼻甲平面后端1.01.5cm處。þ 咽隱窩（pharyngeal recess）是位于咽鼓管園枕后方的凹陷區(qū)，鼻咽癌常好發(fā)與此部位，并可通過(guò)此侵入到顱內(nèi)，上方鄰近破裂孔。þ 咽淋巴環(huán)（Waldeger淋巴環(huán)），為黏膜下豐富的淋巴組織所形成，呈環(huán)形排列，主要有腺樣體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體等構(gòu)成內(nèi)環(huán)，同時(shí)這些淋巴流向頸外淋巴環(huán)，即外環(huán)，有咽后壁淋巴結(jié)、下頜角淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等構(gòu)成，內(nèi)外環(huán)之間互相溝通。þ 咽峽（faux）由上方的腭垂和軟腭游離緣、下方舌背、兩側(cè)腭舌

21、弓和腭咽弓所形成狹窄部分。þ 鼻咽癌好發(fā)部位：咽隱窩和頂后壁。顱內(nèi)侵犯主要途徑：破裂孔þ 會(huì)厭谷：在舌根和會(huì)厭之間有一正中矢狀位的黏膜皺襞為舌會(huì)厭正中襞，左右各有兩個(gè)淺凹陷，稱(chēng)之，常為異物停留之處。þ 梨狀窩：在喉口兩側(cè)各有兩個(gè)較深的隱窩名為梨狀窩。喉上神經(jīng)內(nèi)支經(jīng)此隱窩入喉并分布于其粘膜下。þ 咽的生理學(xué)功能：呼吸、語(yǔ)言形成、吞咽、防御保護(hù)、調(diào)節(jié)中耳氣壓、扁桃體免疫功能。þ 咽部疾病的常見(jiàn)咽部癥狀：咽痛、咽部異物感、吞咽困難、聲音異常、飲食反流。1、咽峽：口咽與口腔的交接部，由腭垂、軟腭游離緣、舌背、舌腭弓和咽腭弓共同構(gòu)成的一個(gè)環(huán)形狹窄部分。2

22、、腺樣體面容：腺樣體肥大時(shí)，長(zhǎng)期張口呼吸，影響面骨發(fā)育，上頜骨變長(zhǎng)，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情。3、OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，指睡眠時(shí)上氣道反復(fù)發(fā)生塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征。4、咽淋巴環(huán)：咽粘膜下淋巴組織豐富，較大淋巴組織團(tuán)塊呈環(huán)狀排列，包括由腺樣體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構(gòu)成的內(nèi)環(huán)和由咽后淋巴結(jié)、下頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)組成的外環(huán)。咽的功能1、 呼吸功能；2、 言語(yǔ)形成；3、 吞咽功能；4、 防御保護(hù)功能；5、 調(diào)節(jié)中耳氣壓功能；6、 扁桃體的免疫功

23、能。咽的分部鼻咽：顱底和軟腭游離緣平面；口咽：軟腭與會(huì)厭上緣平面；喉咽：會(huì)厭上緣與環(huán)狀軟骨下緣平面。咽部的兩個(gè)重要間隙：咽后隙、咽旁隙第五章 扁桃體炎1 急性扁桃體炎1）病因：乙型溶血性鏈球菌為主要致病菌2）病理分型：急性卡他型，急性濾泡性，急性隱窩性。3）臨床表現(xiàn)：全身癥狀：起病急，畏寒，高熱，頭痛，食欲不振，乏力，全身不適，便秘；局部癥狀：咽痛，吞咽困難，下頜下淋巴結(jié)腫大，幼兒可引起呼吸困難4）急性扁桃體炎可能的并發(fā)癥局部并發(fā)癥：扁桃體周膿腫，急性中耳炎，急性鼻炎及鼻竇炎，急性喉炎，急性淋巴結(jié)炎，咽旁膿腫；全身并發(fā)癥：急性風(fēng)濕熱、急性關(guān)節(jié)炎、急性骨髓炎、心肌炎、急性腎炎。2慢性扁桃體炎1）

24、慢性扁桃體炎的病理分型增生型：腺體肥大、質(zhì)軟；纖維型：腺體小而硬，與周?chē)尺B；隱窩型：膿栓和囊腫，成為感染灶。2）檢查：扁桃體和舌腭弓慢性充血，粘膜呈暗紅色。隱窩有黃白色干酪樣點(diǎn)狀物溢出?？梢?jiàn)瘢痕，凹凸不平，和周?chē)M織粘連。伴有下頜下淋巴結(jié)腫大。3）診斷：反復(fù)急性發(fā)作的病史是診斷的主要依據(jù)。第九章 咽腫瘤1鼻咽血管纖維瘤：是鼻咽部最常見(jiàn)的良性腫瘤。常發(fā)生于1025歲青年男性。又名“男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤”。極易出血，活檢列為禁忌。2鼻咽癌：我國(guó)高發(fā)，男性比女性高23倍。 病因：遺傳因素，EB病毒，環(huán)境因素。 臨床表現(xiàn)：鼻部癥狀（鼻涕中帶血），耳部癥狀（耳鳴，閉塞感，聽(tīng)力下降），頸部淋巴

25、結(jié)腫大（常為首發(fā)癥狀），腦神經(jīng)癥狀（偏頭痛，面部麻木等），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，持續(xù)性頭痛。 治療：首選放療。放療后可手術(shù)清除殘余灶。 鼻咽癌：我國(guó)高發(fā)腫瘤之一，頸部腫瘤之首。好發(fā)于鼻咽后側(cè)壁的咽隱窩。 以低分化鱗癌為主。對(duì)放射治療敏感。放療為主，化療為輔。 臨床表現(xiàn)： 鼻部癥狀：回吸性涕中帶血，鼻塞由單側(cè)變?yōu)殡p側(cè)。 耳部癥狀：早期壓迫或阻塞咽鼓管咽口，引起耳鳴耳閉聽(tīng)力下降鼓室積液 頸部淋巴結(jié)腫大：轉(zhuǎn)移早，始為單側(cè)，繼而雙側(cè) 腦神經(jīng)癥狀：破壞顱底骨或通過(guò)破裂孔侵入顱內(nèi)引起V、VI對(duì)腦神經(jīng)損害，繼而累及II、III、IV對(duì)腦神經(jīng)而出現(xiàn)頭痛，面部麻木，眼球外展受限，上瞼下垂等腦神經(jīng)受累癥狀；直接侵犯咽旁間隙或

26、因轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫引起IX、X、XII對(duì)腦神經(jīng)受損而出現(xiàn)軟腭癱瘓、嗆咳、聲嘶、伸舌偏斜等癥狀。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：骨、肺、肝 診斷：病史（臨床表現(xiàn)）；CT；活檢（可疑者反復(fù)活檢） 治療原則：放療為主，化療為輔。 手術(shù)適應(yīng)癥：對(duì)放療不敏感者；放療后有殘存；放療后復(fù)發(fā)鼻咽癌的臨床表現(xiàn)1、 鼻部癥狀：涕中帶血，鼻塞；2、 耳部癥狀：耳鳴、耳閉塞感、聽(tīng)力下降；3、 頸部淋巴結(jié)腫大：頸深部上群淋巴結(jié)；4、 腦神經(jīng)癥狀：、：偏頭痛、面部麻木、復(fù)視、上瞼下垂，視力下降；、：軟腭癱瘓、反嗆、聲嘶，伸舌偏斜。OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀：患者通常有白天嗜睡，睡眠時(shí)嚴(yán)重打鼾和反復(fù)的呼吸暫?，F(xiàn)象；體征：檢查有上氣道狹窄因素；多導(dǎo)

27、睡眠監(jiān)測(cè)檢查每夜7小時(shí)睡眠過(guò)程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停通氣指數(shù)5次/h。呼吸暫停以阻塞性為主。影像學(xué)檢查：顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常。OSAHS的常見(jiàn)阻塞部位1、 鼻腔及鼻咽部狹窄；2、 口咽腔狹窄；3、 喉咽腔狹窄；第十一章 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（OSAHS）1 OSAHS是指睡眠時(shí)上氣道反復(fù)發(fā)生塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降，白天嗜睡等病征。2 睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）實(shí)質(zhì)平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)（單位：次/小時(shí)）。3 臨床表現(xiàn)：睡眠打鼾，白天嗜睡，記憶力減退，晨起口干，頭痛，性功能障礙，

28、煩躁，兒童遺尿。4 診斷：癥狀（白天嗜睡，睡眠時(shí)嚴(yán)重打鼾和反復(fù)呼吸暫?，F(xiàn)象），體征（上氣道有狹窄因素），多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）7小時(shí)30次 AHI大于5次/h，阻塞性為主，影像學(xué)顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常5、病因：1）. 上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致氣道不同程度的狹窄鼻腔及鼻咽部狹窄口咽腔狹窄喉咽腔狹窄2）. 上氣道擴(kuò)張肌肌張力異常3）. 呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常第四篇 喉科學(xué)第一章 喉的應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué)1 喉，上端是會(huì)厭上緣，下端是環(huán)狀軟骨下緣。2 喉軟骨： 甲狀軟骨：是喉部最大的軟骨。甲狀軟骨上緣正中為一V形凹陷，稱(chēng)為甲狀軟骨切跡。 環(huán)狀軟骨：喉氣管中唯一完整的環(huán)形軟骨，對(duì)保持喉氣管的通暢至關(guān)重要。 會(huì)厭

29、軟骨：位于喉的上部，表面覆蓋黏膜，構(gòu)成會(huì)厭。 勺狀軟骨：左右各一，底部前端為聲帶突。 小角軟骨。 楔狀軟骨。3 喉韌帶與膜： 甲狀舌骨膜 環(huán)甲膜 （行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，環(huán)狀軟骨弓上緣與甲狀軟骨下緣之間的纖維韌帶組織）舌骨會(huì)厭韌帶4 喉?。汉硗饧。菏呛碇?chē)Y(jié)構(gòu)相連，使喉上下運(yùn)動(dòng)及固定的肌肉。喉內(nèi)?。汉吐晭н\(yùn)動(dòng)有關(guān)的肌肉。（5組：開(kāi)后門(mén)。聲帶外展，內(nèi)收，緊張，松弛，會(huì)厭活動(dòng)肌肉）5 喉腔：上界為喉的入口，下界是環(huán)狀軟骨下緣。 任克間隙（Reinke間隙）：聲帶內(nèi)層游離緣黏膜下的固有層的淺層，是一層薄而疏松的纖維組織層。過(guò)度發(fā)聲或喉炎時(shí)易在該處造成局限性水腫。 聲門(mén)旁間隙：前外界是甲狀軟骨，內(nèi)下屆是彈性

30、圓錐，后界為梨狀窩黏膜。原發(fā)于喉室的癌腫，易向此處擴(kuò)散。6 喉的淋巴結(jié)：分為聲門(mén)上區(qū)（豐富）和聲門(mén)下區(qū)組。進(jìn)入頸深上淋巴結(jié)。7 喉的神經(jīng)：（迷走分支） 喉上神經(jīng)：內(nèi)支主要司感覺(jué)，外支主要司運(yùn)動(dòng)（環(huán)甲肌）。 喉返神經(jīng)：是喉的主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。左側(cè)繞主動(dòng)脈弓，靠近肺門(mén)，容易受損。故肺部病變?nèi)菀讓?dǎo)致左側(cè)聲帶麻痹。右側(cè)繞鎖骨下動(dòng)脈。支配喉內(nèi)各肌運(yùn)動(dòng)，聲門(mén)下區(qū)黏膜感覺(jué)。8 小兒喉的解剖特點(diǎn)： 較疏松，容易發(fā)生腫脹，喉阻塞，引起呼吸困難。 位置較成人高。 尚未鈣化，較成人軟。9 喉的生理功能：呼吸 發(fā)聲 保護(hù)下呼吸道 屏氣10 喉：以聲帶為界，將喉腔分為聲門(mén)上區(qū)（會(huì)厭室?guī)Ш硎遥曢T(mén)區(qū)，聲門(mén)下區(qū)11 三個(gè)非成

31、對(duì)軟骨：會(huì)厭軟骨，甲狀軟骨，環(huán)狀軟骨12 三個(gè)成對(duì)軟骨：杓狀軟骨，小角軟骨，楔狀軟骨13 使聲門(mén)張開(kāi)：環(huán)杓后肌14 使聲門(mén)關(guān)閉：環(huán)杓側(cè)肌，杓橫、斜肌15 使聲帶緊張和松弛：環(huán)甲肌，甲杓肌16 使會(huì)厭活動(dòng)：杓會(huì)厭肌，甲狀會(huì)厭肌17 喉神經(jīng)：喉上神經(jīng)：外支：主運(yùn)動(dòng)神經(jīng)；內(nèi)支：主感覺(jué)神經(jīng)18 喉返神經(jīng)：左側(cè)繞過(guò)主動(dòng)脈弓，右側(cè)繞過(guò)鎖骨下動(dòng)脈。19 左側(cè)較右側(cè)路徑長(zhǎng)，故臨床受累機(jī)會(huì)多。20 單側(cè)受損短期聲音嘶?。浑p側(cè)聲帶外展受限，常有嚴(yán)重呼吸困難21 任克間隙：聲帶游離緣位于聲帶上皮下與聲韌帶之間的潛在間隙。22 喉軟骨的名稱(chēng)單：甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、會(huì)厭軟骨；對(duì)：杓狀軟骨，小角軟骨、楔狀軟骨。23 喉的

32、肌肉組成和相應(yīng)功能喉外肌升喉肌群：甲狀舌骨肌、下頜舌骨肌、二腹肌、莖突舌骨??；喉外肌降喉肌群：胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、咽中縮肌、咽下縮??；喉內(nèi)肌：聲帶外展肌：環(huán)杓后肌，使聲帶外展，聲門(mén)變大。聲帶內(nèi)收?。涵h(huán)杓側(cè)肌，杓肌，使聲帶內(nèi)收，聲門(mén)閉合。聲帶緊張?。涵h(huán)甲肌，使聲帶緊張度增加。聲帶松弛?。杭阻技。孤晭沙?，聲帶內(nèi)收，關(guān)閉聲門(mén)。使會(huì)厭活動(dòng)的肌肉：杓會(huì)厭肌、甲狀會(huì)厭肌。24 喉的神經(jīng)支配喉上神經(jīng)：內(nèi)支：聲門(mén)上區(qū)粘膜感覺(jué)；外支：環(huán)甲肌運(yùn)動(dòng)。喉返神經(jīng)：除環(huán)甲肌以外的喉內(nèi)肌各肌的運(yùn)動(dòng)，聲門(mén)下區(qū)粘膜的感覺(jué)。25 聲帶息肉：多見(jiàn)于一側(cè)聲帶的淡紅半透明腫物。繼發(fā)與喉部感染和過(guò)度用聲刺激。為任克氏

33、間隙的水腫、纖維化表面覆有鱗狀上皮。表現(xiàn)為持續(xù)聲嘶，或失聲。26 氣管切開(kāi)適應(yīng)癥嚴(yán)重喉阻塞病因不能及時(shí)去除；下呼吸道分泌物堵塞；某些手術(shù)的前置手術(shù)或預(yù)防性切開(kāi)。27 氣管切開(kāi)的并發(fā)癥：皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、出血、拔管困難、感染、呼吸停止28 喉的生理功能呼吸功能、發(fā)音功能、保護(hù)下呼吸道、屏氣功能29 閉合性喉外傷臨床表現(xiàn)30 喉部疼痛、聲音嘶啞、呼吸困難，咯血等為表現(xiàn)。有時(shí)可見(jiàn)皮下氣腫3132 喉癌最常見(jiàn)的病因1、吸煙 2、飲酒 3環(huán)境因素 4、人乳頭狀瘤 HPV16、18 5、性激素 6、職業(yè)因素：接觸重金素、有毒氣體、放射物質(zhì) 7、維生素缺乏營(yíng)養(yǎng)不良 8、精神性格和血型 9、.細(xì)胞免疫

34、狀態(tài)10、原癌基因H-ras、K-ras、EGFR 抑癌基因NM23 11.癌前病變第九章 喉腫瘤1乳頭狀瘤：最喉部最常見(jiàn)的良性腫瘤。呈乳頭狀腫瘤。支撐喉鏡應(yīng)用二氧化碳激光切除腫瘤是最常用治療方法。2喉癌：病因：吸煙，飲酒，空氣污染，病毒感染（HPV-16,18），癌前期病變（喉角化癥，喉白斑病，聲帶黏膜中毒不典型性增生，成人性肥厚性喉炎，成人型喉乳頭狀瘤）。病理：鱗狀細(xì)胞癌占93%99%。原位癌：局限于上皮層基底膜完整，是最早期的喉癌。喉癌以聲帶癌居多，聲門(mén)上癌次之，聲門(mén)下型極其少見(jiàn)。轉(zhuǎn)移：直接，淋巴，血行轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)：聲門(mén)上型聲門(mén)型聲門(mén)下型聲門(mén)旁型部位會(huì)厭，聲門(mén)，喉室 杓區(qū)。聲帶（最多見(jiàn)

35、）聲帶以下，環(huán)狀軟骨以上廣泛浸潤(rùn)聲門(mén)旁間隙輕時(shí)輕微異物感聲嘶（漸進(jìn)）不明顯無(wú)癥狀重時(shí)放射疼痛（吞咽明顯），聲嘶，痰中帶血，呼吸困難。呼吸困難咳嗽，痰中帶血，呼吸困難，侵犯附近區(qū)域。聲嘶（聲帶固定）轉(zhuǎn)移頸總動(dòng)脈分叉處淋巴結(jié)不易氣管前，旁淋巴結(jié)聲旁間隙，甲狀軟骨。治療：手術(shù)治療是最主要的手段。原則是在徹底切除喉癌的前提下，盡可能保留或重建喉的功能。治療原則：以手術(shù)為主的綜合治療，不主張化療。 聲門(mén)型癌，局限 聲門(mén)上型，要做頸淋巴結(jié)清掃。喉癌的鑒別診斷1、 喉結(jié)核；2、 喉乳頭狀瘤；3、 喉梅毒。喉癌的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移途徑1、 局部侵襲：聲門(mén)上型癌：會(huì)厭前間隙、會(huì)厭谷、舌根；杓會(huì)厭襞癌：梨狀窩、喉咽側(cè)壁；聲

36、門(mén)型癌：前聯(lián)合、對(duì)側(cè)聲帶、甲狀軟骨，頸前組織；聲門(mén)下型癌：氣管、頸前肌層、甲狀腺、食管前壁；2、 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3、 血行擴(kuò)散第十一章 喉阻塞喉阻塞：又稱(chēng)喉梗阻，系因喉部或其臨近組織病變，喉部通氣阻塞而引起呼吸困難。若不及時(shí)搶救，可窒息死亡。 病因：炎癥：小兒喉炎，急性會(huì)厭炎，急性喉氣管支氣管炎等。外傷：喉部挫傷，切割傷，燒灼傷，賭氣或高熱蒸汽吸入等。腫瘤：喉癌，乳頭狀瘤，喉咽腫瘤等。畸形：先天性喉喘鳴，喉軟骨畸形等異物：氣管異物等造成機(jī)械性阻塞和喉痙攣水腫：喉血管神經(jīng)性水腫，藥物過(guò)敏反應(yīng)，心腎疾病引起的水腫。聲帶癱瘓：雙側(cè)聲帶外展受限。臨床表現(xiàn)： 吸氣性呼吸困難。 吸氣性喉喘鳴。 吸氣性軟組織凹

37、陷：因吸氣時(shí)氣體不易經(jīng)過(guò)聲門(mén)進(jìn)入肺部，胸腹輔助呼吸肌均代償性加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，將胸部擴(kuò)張，以助呼吸進(jìn)行，而肺葉不能相應(yīng)的膨脹，故胸腔負(fù)壓增加，使胸壁及其周?chē)浗M織，胸骨上窩，鎖骨上下窩，胸骨劍突下或上腹部，肋間隙于吸氣時(shí)向內(nèi)凹陷。稱(chēng)為四凹癥。 聲嘶。 發(fā)紺。檢查（分為四度）：一度：安靜時(shí)無(wú)呼吸困難?；顒?dòng)或哭鬧時(shí)有輕度呼吸困難。二度：安靜時(shí)也有輕度呼吸困難。但不影響睡眠和進(jìn)食，無(wú)煩躁不安等缺氧癥狀。三度：吸氣性呼吸困難明顯，出現(xiàn)缺氧癥狀，煩躁不安不易入睡，不愿進(jìn)食，脈搏加快。四度：呼吸極度困難。坐臥不安，手足亂動(dòng)，冷汗，面色蒼白，發(fā)紺，心律不齊，脈搏細(xì)數(shù)，昏迷，大小便失禁。治療：四度時(shí)，環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。喉

38、阻塞的各分度及治療原則。一度：明確病因，積極進(jìn)行病因治療。二度：因炎癥引起者，用足量有效的抗生素和糖皮質(zhì)激素，大多可避免氣管切開(kāi)術(shù)。若又異物，應(yīng)盡快區(qū)除。三度：由炎癥引起，喉阻塞時(shí)間較短者，在密切觀察下可積極使用藥物治療，并作好氣管切開(kāi)術(shù)的準(zhǔn)備。若藥物治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，全身情況較差時(shí)，宜及早行氣管切開(kāi)術(shù)。若為腫瘤，則應(yīng)立即行氣管切開(kāi)術(shù)。四度：立即行氣管切開(kāi)術(shù)。若病情十分緊急時(shí)，可先行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，或先氣管插管，再行氣管切開(kāi)術(shù)。氣管切開(kāi)術(shù)：是一種切開(kāi)頸段氣管前壁并插入氣管套管，使病人直接經(jīng)套管呼吸的急救手術(shù)。 適應(yīng)癥：喉阻塞。各種原因引起的3,4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時(shí)。 下呼吸道分泌物潴

39、留。如昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重的腦胸腹外傷及呼吸道燒傷等，為洗出痰液。 預(yù)防性氣管切開(kāi)。某些手術(shù)的前置手術(shù)，保呼吸道通暢。（喉下咽口腔） 長(zhǎng)時(shí)間輔助呼吸時(shí)。如重癥監(jiān)護(hù)病房患者。 并發(fā)癥：皮下氣腫，氣胸，傷口出血，拔管困難第十二章 氣管插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)1 氣管切開(kāi)術(shù)的術(shù)后護(hù)理，保持套管內(nèi)通常是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。2 環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，插管時(shí)間不宜超過(guò)48小時(shí)。第五篇 耳科學(xué)第一章 耳的應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué)1 顳骨：分為鱗部，鼓部，乳突部，巖部和莖突（平均長(zhǎng)2.5cm）。2 外耳： 耳廓：韌帶，肌肉，軟骨。 外耳道：S形彎曲。前1/3為軟骨部，后2/3為骨部。內(nèi)有耵聹腺，分泌耵聹，抑制真菌和細(xì)菌。3

40、 中耳，包括鼓室，咽鼓管，鼓竇，乳突。 鼓室：鼓室外壁有鼓膜。鼓膜中心部最凹點(diǎn)相當(dāng)于錘骨柄的尖端，稱(chēng)為臍。鼓膜緊張部上緣有一白色小突起，是錘骨短突頂起鼓膜的部位，稱(chēng)為錘凸。錘凸和臍之間有一白色條紋，稱(chēng)為錘紋。用耳鏡來(lái)檢查鼓膜時(shí)，自臍向下到達(dá)鼓膜邊緣有一個(gè)三角形反光區(qū)，名光錐。是外來(lái)光線被鼓膜的凹面集中反射而成。鼓膜內(nèi)陷時(shí)可以變形或消失。鼓室內(nèi)容物：聽(tīng)骨鏈：錘骨，砧骨，鐙骨。三者相互關(guān)聯(lián)形成鏈狀。鼓室的血管主要來(lái)自頸外動(dòng)脈。 咽鼓管：咽鼓管開(kāi)口：鼓室口位于鼓室前壁上部。咽口位于鼻咽側(cè)壁。功能：調(diào)節(jié)鼓室氣壓，保持鼓膜內(nèi)外壓力平衡，排除黏膜分泌物，防止液體進(jìn)入鼓室。成人和小兒咽鼓管的區(qū)別：成人咽鼓管

41、開(kāi)口高于口咽22.5cm。小兒咽鼓管接近水平，管腔較短，是成人的一半，且內(nèi)徑較寬，故小兒的咽部感染經(jīng)此管侵入鼓室。4 內(nèi)耳：骨迷路+膜迷路。 骨迷路：耳蝸+骨半規(guī)管+前庭。 膜迷路：膜管+膜囊。Corti器:位于膜蝸管下壁的基底膜上，是聽(tīng)覺(jué)感受器的主要部分。由內(nèi)外毛細(xì)胞，支柱細(xì)胞，基膜組成，毛細(xì)胞為聽(tīng)覺(jué)感受器。球囊和橢圓囊的生理功能：其主要功能是感受直線加速度維持人體靜態(tài)平衡。球囊斑主要感受頭在額狀面的靜平衡和直線加速度，橢圓囊主要感受頭在矢狀面的靜平衡和直線加速度。corti器：聽(tīng)覺(jué)的終末感受器，位于基底膜上，由內(nèi)、外毛細(xì)胞、支柱細(xì)胞和蓋膜等組成。眩暈：屬運(yùn)動(dòng)性或位置性幻覺(jué)，多由前庭迷路感覺(jué)

42、改變引起，表現(xiàn)為自體或周?chē)矬w沿一定方向與平面轉(zhuǎn)動(dòng)，或?yàn)閾u晃浮沉感。聽(tīng)閾：每個(gè)頻率能聽(tīng)到的最小聲音。膽脂瘤：由于鼓膜、外耳道的復(fù)層鱗狀上皮經(jīng)穿孔向中耳腔生長(zhǎng)堆積成團(tuán)塊，其外層由纖維組織包圍，內(nèi)含脫落壞死的上皮、角化物和膽固醇結(jié)晶。顳骨的組成：鱗部、鼓部、乳突部、巖部、莖突。變位性眼震：在迅速改變頭位和體位時(shí)誘發(fā)的眼震，見(jiàn)于良性陣發(fā)性位置性眩暈。中耳的組成：鼓室、咽鼓管、鼓竇、乳突。內(nèi)耳的組成：前庭、半規(guī)管、耳蝸。梅尼埃?。阂阅っ月贩e水為基本病理改變，以發(fā)作性眩暈、耳聾、耳鳴和耳脹滿感為臨床特征的特發(fā)性內(nèi)耳疾病。聲音的傳導(dǎo)途徑空氣傳導(dǎo)：聲波經(jīng)外耳-骨膜-聽(tīng)骨鏈-前庭窗-內(nèi)耳淋巴，產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)；骨傳導(dǎo)

43、：聲波直接經(jīng)顱骨途徑使外淋巴發(fā)生相應(yīng)波動(dòng)，并激動(dòng)耳蝸的螺旋器產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)。半規(guī)管：感受三度空間中的任何一個(gè)平面的角加速或角減速的旋轉(zhuǎn)刺激。球囊斑主要感受頭在額狀面上的靜平衡和直線加速度，影響四肢內(nèi)收肌和外展肌的張力。橢圓囊斑主要感受頭在矢狀面上的靜平衡和直線加速度，影響四肢伸肌和屈肌的張力。 鼓室的六壁毗鄰及重要結(jié)構(gòu)外壁鼓膜內(nèi)壁 鼓岬,前庭窗,蝸窗,匙突，面N管凸水平段,外半規(guī)管凸。前壁鼓膜張肌半管口，咽鼓管鼓口，頸內(nèi)動(dòng)脈管。后壁上-鼓竇入口,砧骨窩，外半規(guī)管凸，下-錐隆起，內(nèi)側(cè)-面N管垂直段。上壁鼓室蓋-2顱中窩.巖鱗裂.鼓竇蓋。下壁頸靜脈球.頸內(nèi)動(dòng)脈管。面神經(jīng)的分支：顳支、顴支、頰支、下頜緣支

44、、頸支。第三章 中耳炎性疾病一、分泌性中耳炎：以傳導(dǎo)性聾和鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。 病因：咽鼓管功能障礙，中耳局部感染，變態(tài)反應(yīng)。 病理：中耳黏膜靜脈擴(kuò)張，淤血，血管通透性增加，鼓室出現(xiàn)漏出液。 臨床表現(xiàn)：癥狀：分泌性中耳炎臨床表現(xiàn)：聽(tīng)力減退；耳痛、閉塞感；耳鳴；鼓膜內(nèi)陷，活動(dòng)受限，呈淡黃色，可見(jiàn)液平面；聽(tīng)力檢查示傳導(dǎo)性聾。CT可見(jiàn)中耳系統(tǒng)氣腔有不同程度密度增高。檢查：鼓膜光錐縮短或消失。 鑒別診斷：鼻咽部腫瘤（抗體檢查，活體），腦脊液耳漏，膽固醇肉芽腫，頸靜脈體瘤（有明顯骨質(zhì)破壞）。5）治療：改善中耳通氣引流及清除中耳積液為原則。分泌性中耳炎治療原則：首選非手術(shù)治療，嚴(yán)格掌

45、握手術(shù)指征，病因治療，改善中耳通氣引流及清除中耳積液。1 急性化膿性中耳炎：1）病因：肺炎球菌，流感嗜血桿菌，溶血性鏈球菌，葡萄球菌。咽鼓管為最常見(jiàn)的感染途徑。2）臨床表現(xiàn)：癥狀：1、全身癥狀：發(fā)熱，畏寒，食欲下降；2、耳疼：深部痛，且逐漸加重；3、聽(tīng)力下降及耳鳴；4、耳流膿；5、鼓膜彌漫性充血腫脹、向外膨出；體征：鼓膜充血，穿孔。乳突輕微壓痛，血象增加。聽(tīng)力檢查：傳導(dǎo)性聾；3）治療：鼓膜穿孔前：酚甘油滴耳，麻黃堿+抗生素滴鼻。穿孔后：過(guò)氧化氫清晰，抗生素水滴耳。治療4）病因（鼻炎，鼻竇，咽部疾?。?。5）急性化膿性中耳炎感染途徑1、咽鼓管途徑；2、外耳道鼓膜；4、 血行感染2、慢性化膿性中耳炎

46、：反復(fù)流膿，鼓膜穿孔，聽(tīng)力下降為主要臨床特點(diǎn)。 病因：中耳系統(tǒng)內(nèi)通風(fēng)引流通道的病理阻塞。 病理：分為單純型，肉芽骨瘍型，膽脂瘤型。膽脂瘤型：膽脂瘤：復(fù)層鱗狀上皮團(tuán)塊，纖維組織包繞，脫落壞死上皮，角化物和膽固醇結(jié)晶。臨床特點(diǎn)：流膿，惡臭，鼓膜松弛部穿孔，邊緣性穿孔。傳導(dǎo)性聾，混合性耳聾。上鼓室鼓竇乳突有骨質(zhì)破壞區(qū)。3）慢性化膿性中耳炎的分型和各型特點(diǎn) 單純型：病變主要局限于鼓室粘膜，無(wú)息肉和肉芽形成，可有錘骨柄破壞，乳突氣化尚可，有時(shí)可見(jiàn)少量滲出或肉芽組織。穿孔位于緊張部中央，膿不多，無(wú)臭，輕度傳導(dǎo)聾。骨瘍型：病變侵及骨質(zhì)，常見(jiàn)聽(tīng)小骨及鼓室乳突骨質(zhì)破壞，鼓室、蜂房息肉肉芽組織形成，乳突硬化，重度

47、傳導(dǎo)耳聾。耳內(nèi)持續(xù)流膿，臭味，帶血，鼓膜邊緣穿孔，可見(jiàn)鼓室內(nèi)肉芽組織。 膽脂瘤型：耳內(nèi)長(zhǎng)期流膿，惡臭，帶血，鼓膜松弛部邊緣穿孔，鼓室內(nèi)可見(jiàn)豆腐渣樣分泌物，程度不等的傳導(dǎo)或混合耳聾。三種慢性化膿性中耳炎的鑒別單純型骨瘍型膽脂瘤型耳流膿多為間歇性持續(xù)性持續(xù)性，間歇性分泌物粘液性或粘液膿性，無(wú)臭膿性，間帶血絲，臭膿性，豆渣樣，惡臭聽(tīng)力輕度傳導(dǎo)性聾較重傳導(dǎo)性聾或混合性聾輕重不一，晚期混合性聾或感音神經(jīng)性聾鼓膜 鼓室緊張部中央性穿孔，粘膜光滑、輕度水腫緊張部大穿孔或松弛部邊緣性穿孔，肉芽或息肉松弛部或緊張部后上方邊緣性穿孔，白色鱗狀物或豆渣樣物影像學(xué)無(wú)骨質(zhì)破壞中耳軟組織影骨質(zhì)破壞，邊緣濃密，銳利并發(fā)癥無(wú)

48、可引起顱內(nèi)外并發(fā)癥常引起顱內(nèi)外并發(fā)癥治療 原則局部用藥為主，久治不愈可鼓室探查術(shù)局部用藥或肉芽息肉刮除術(shù)，無(wú)效行乳突根治術(shù)盡早行乳突根治術(shù)4）慢性化膿性中耳炎的治療原則消除病因，控制感染，切除病灶，通暢引流，盡可能恢復(fù)聽(tīng)力。單純型：局部用藥為主，久治不愈行鼓室成形術(shù)；骨瘍型：局部用藥，刮除肉芽或息肉，無(wú)效者行乳突根治術(shù)；膽脂瘤型：盡早行乳突根治術(shù)，清除病灶，預(yù)防并發(fā)癥。5）耳源性疾病顱外并發(fā)癥耳后骨膜下膿腫頸深部膿腫迷路炎周?chē)悦姘c耳源性疾病顱內(nèi)并發(fā)癥硬腦膜外膿腫 化膿性腦膜炎乙狀竇血栓性靜脈炎腦膿腫硬腦膜下膿腫第三章 耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥的感染擴(kuò)散途徑經(jīng)破壞的骨壁；血行感染；經(jīng)正常的解剖途徑。第四章 耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥1 顱外并發(fā)癥：迷路炎，分為局限性，漿液性和化膿性三種。第五章 梅尼埃病1 是以膜迷路積水為基本病理基礎(chǔ)，反復(fù)發(fā)作性眩暈，聽(tīng)覺(jué)障礙，耳鳴和耳脹滿感為典型特張的特發(fā)性內(nèi)耳疾病。2 臨床表現(xiàn)：眩暈，耳鳴，耳聾，其他癥狀（耳悶脹感，壓迫感）。3 診斷： 聽(tīng)力評(píng)價(jià)：早期聽(tīng)力波動(dòng)明顯。前庭功能檢查：減壓外耳道可能誘發(fā)眩暈與眼球震顫，稱(chēng)安納貝爾征（Hennebert sign）。強(qiáng)聲刺激誘發(fā)眩暈和眼震，稱(chēng)為圖利奧現(xiàn)象（Tullio phenom