胎盤植入診治指南2015

1、胎盤植入診治指南（2015）  胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層。依據(jù)胎盤植入子宮肌層深度、以及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連（placenta accreta）、胎盤植入（placenta increta）以及穿透性胎盤植入（placenta percreta）；依據(jù)植入面積分為完全性和部分性胎盤植入1-2。近年來，其發(fā)生率已高達(dá)1/533，較前升高20倍1。已經(jīng)成為導(dǎo)致產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)期緊急子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡的重要原因3-4，是產(chǎn)科醫(yī)師必須面臨的臨床問題。     目前，國內(nèi)外對胎盤植入的診斷與處理缺乏較為完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，治療

2、仍存在較多爭議。為了滿足臨床工作的需要，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組決定聯(lián)合編寫中國胎盤植入診治指南（2015）（簡稱本指南）。但是，由于國內(nèi)的研究資料有限，特別是缺乏大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）的證據(jù)，故以2012年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）頒布的專家共識(shí)5為藍(lán)本，結(jié)合我國產(chǎn)科臨床工作的實(shí)際情況制訂本指南及胎盤植入診治流程（圖1），旨在規(guī)范和指導(dǎo)臨床胎盤植入的診治及管理。  一、定義&#

3、160;    胎盤絨毛異常侵入子宮肌層稱為胎盤植入。胎盤侵入子宮淺肌層為胎盤粘連（placenta accreta），侵入子宮深肌層為胎盤植入（placenta increta），穿透子宮壁達(dá)子宮漿膜層、甚至侵入子宮比鄰器官時(shí)為穿透性胎盤植入（placenta percreta）。依據(jù)植入面積分為完全性和部分性胎盤植入1-2。 二、高危因素     胎盤植入可發(fā)生于子宮體部、子宮角等胎盤著床部位，但多發(fā)生于子宮前壁下段，常與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等因素有關(guān)2。前次剖宮產(chǎn)史以及前置胎盤為胎盤植入最常見的高危

4、因素。其他高危因素還包括高齡妊娠、既往子宮穿孔史、胎盤植入史、多次流產(chǎn)史等。胎盤植入發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)以及是否合并前置胎盤相關(guān)，有剖宮產(chǎn)史且伴有前置胎盤患者胎盤植入發(fā)生率遠(yuǎn)比有剖宮產(chǎn)史但不合并前置胎盤者高，當(dāng)剖宮產(chǎn)次數(shù)為1、2、3、4、5以及6次時(shí)，二者胎盤植入發(fā)生率分別相應(yīng)為3.3%、11%、40%、61%、67%、67%與0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%（B級(jí)證據(jù)）6-8。 三、診斷     胎盤植入診斷主要依據(jù)高危因素、癥狀、體征及輔助檢查。但胎盤植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較為少見，因此胎盤植入的分娩前診

5、斷主要依靠臨床高危因素結(jié)合彩色多普勒超聲和/或MRI征象，最終確診需要根據(jù)手術(shù)中或分娩時(shí)所見或分娩后的病理學(xué)診斷9。 1.胎盤植入的臨床表現(xiàn)及體征：發(fā)生于子宮體部胎盤植入患者產(chǎn)前常無明顯臨床表現(xiàn)，但由于胎盤植入多合并前置胎盤，因此常見癥狀是產(chǎn)前反復(fù)、無痛性陰道流血。而穿透性胎盤植入合并子宮破裂患者可訴腹痛，多伴胎心率變化。胎盤植入者分娩后主要表現(xiàn)為胎盤娩出不完整，或胎盤娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤母體面不完整，或胎兒娩出后超過30 min，胎盤仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血，行徒手取胎盤時(shí)剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁粘連緊密無縫隙9。2. 3.2.胎盤植入的彩色多普勒超聲與MRI預(yù)測：

6、經(jīng)腹或經(jīng)陰道二維灰階、彩色多普勒以及三維超聲檢查是判斷胎盤位置，預(yù)測胎盤植入最常用的方法。當(dāng)超聲提示胎盤部位正常結(jié)構(gòu)紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失、子宮漿膜-膀胱交界處血管豐富時(shí)，預(yù)測胎盤植入敏感性為83%（95%CI：77%88%），特異性為95%（95%CI：93%96%）。MRI預(yù)測胎盤植入征象為：子宮凸向膀胱，胎盤內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度不均勻，T2加權(quán)像存在胎盤內(nèi)條索影，胎盤血供異常，其預(yù)測胎盤植入的敏感性為82%（95%CI：72%90%），特異性為88%（95%CI：81%94%）。但由于MRI價(jià)格相對昂貴，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用，目前多用于：（1）評(píng)

7、估子宮后壁胎盤植入；（2）評(píng)估胎盤侵入子宮肌層的深度及宮旁組織和膀胱受累程度10-12。     四、產(chǎn)前處理     1.胎盤植入患者的分娩前處置與轉(zhuǎn)運(yùn)：可疑診斷或確診胎盤植入后，應(yīng)使用鐵劑、葉酸等藥物治療，以維持正常血紅蛋白水平。此外，應(yīng)每34周進(jìn)行1次超聲檢查，以評(píng)估胎盤位置、胎盤植入深度及胎兒發(fā)育情況。當(dāng)臨床上高度懷疑胎盤植入但該醫(yī)療單位不具備胎盤植入處置條件時(shí)，應(yīng)在保證患者安全的前提下及時(shí)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有處置條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療，可降低胎盤植入患者不良結(jié)局發(fā)生率13-15。   

8、;  2.胎盤植入患者處置條件與團(tuán)隊(duì)組成：產(chǎn)科出血、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)后子宮切除術(shù)等并發(fā)癥是導(dǎo)致胎盤植入患者不良妊娠結(jié)局的主要原因，足夠的紅細(xì)胞、血液制品儲(chǔ)備及具有大量輸血能力是降低胎盤植入不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的基本條件。此外，由具有胎盤植入處置經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師，以及具有早產(chǎn)兒處置經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)師組成的救治團(tuán)隊(duì)可為母兒安全提供保障，婦科腫瘤和/或泌尿外科醫(yī)師參與、良好的監(jiān)測設(shè)施和反復(fù)演練可改善胎盤植入患者的妊娠結(jié)局16-19。     3.胎盤植入患者分娩時(shí)機(jī)：計(jì)劃分娩可減少出血量，降低其他并發(fā)癥發(fā)生率，縮短入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間20

9、（級(jí)證據(jù)）。延長分娩孕周雖可改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，但增加產(chǎn)前出血、急癥手術(shù)和手術(shù)損傷風(fēng)險(xiǎn)。目前，分娩孕周選擇仍有爭議，推薦妊娠3436周分娩，可以改善母兒結(jié)局5,21-22。 五、分娩時(shí)處理 （一）分娩方式選擇     1.陰道分娩：胎盤植入患者常進(jìn)行計(jì)劃分娩，多以剖宮產(chǎn)終止妊娠，陰道分娩主要見于產(chǎn)前未診斷而分娩后才確診胎盤植入者。成功陰道分娩取決于是否合并前置胎盤以及有無其他剖宮產(chǎn)指征13,23。     2.剖宮產(chǎn)：胎盤植入患者多為剖宮產(chǎn)分娩，尤其合并前置胎盤和/或合并其他剖宮產(chǎn)指征者。腹壁切口可

10、個(gè)體化選擇，考慮腹腔嚴(yán)重粘連和/或需要腹腔其他操作的患者宜選擇腹部縱切口，方便腹腔探查與手術(shù)操作。子宮切口依胎盤附著位置而定，原則上應(yīng)避開胎盤或胎盤主體部分24-25。 （二）麻醉方式 應(yīng)由具有產(chǎn)科麻醉經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。麻醉方式可以為硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉和經(jīng)氣管全身麻醉，具體方式應(yīng)根據(jù)患者胎盤植入程度、估計(jì)出血量、手術(shù)治療方案及手術(shù)時(shí)間綜合考慮。因胎盤植入患者出血量多達(dá)1 0008 000 ml，因低血壓及凝血功能障礙有增加脊椎硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)，選擇全身麻醉，或手術(shù)過程中將區(qū)域性麻醉改為經(jīng)氣管全身麻醉較為安全，且便于擴(kuò)大手術(shù)范圍和延長手術(shù)時(shí)間5,26-27。 

11、;（三）防治產(chǎn)后出血的措施     血管阻斷術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)和宮腔填塞等為防治產(chǎn)后出血的輔助方法。 1.血管阻斷術(shù)：其目的是防治胎盤植入患者嚴(yán)重產(chǎn)后出血，主要采用髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、經(jīng)皮雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)（internal iliac artery embolization，IIAE）、經(jīng)皮雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）和腹主動(dòng)脈下段阻斷術(shù)（intra-aortic balloon occlusion）28-29。髂內(nèi)血管結(jié)扎、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎簡便，可避免X射線暴露，可減少40%

12、70%的盆腔血液供應(yīng)，但有效率只有40%70%。因此近年來逐漸被IIAE、UAE以及腹主動(dòng)脈下段阻斷術(shù)取代，但在缺乏血管栓塞介入設(shè)備的醫(yī)院，血管結(jié)扎對治療盆腔廣泛出血仍是值得考慮的方法。腹主動(dòng)脈下段阻斷術(shù)操作難度較大，目前僅有個(gè)案報(bào)道。選用何種方法應(yīng)綜合考慮患者的具體情況、各方法的治療效果、并發(fā)癥、對胎兒的影響以及醫(yī)院實(shí)際水平進(jìn)行個(gè)體化選擇30-32。2. 3.2.子宮壓迫縫合（uterine compression suture，UCS）：UCS已經(jīng)廣泛用于產(chǎn)后出血的治療。胎盤植入面積比較局限，或胎盤植入局部病灶切除術(shù)，或/和胎盤剝離面出血時(shí)行局部縫扎有較好療效33-34。

13、0;3.宮腔填塞（uterine tamponade）：宮腔填塞包括紗布填塞及球囊填塞。適用于胎盤植入面積較小、胎盤剝離面出血者。宮腔紗布填塞是一種傳統(tǒng)方法，其缺點(diǎn)是不易填緊，且因紗布吸血而易發(fā)生隱匿性出血。子宮球囊填塞是對宮腔紗布填塞的改良和發(fā)展，使用簡便，近年來使用較為廣泛，但價(jià)格較高。紗布與球囊取出時(shí)間為放置2448 h后，無活動(dòng)性出血，情況穩(wěn)定。無論采用何種填塞方法，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素35-36。 六、分娩后子宮和胎盤的處理     （一）胎盤原位保留（leaving the placenta in situ） 1.方法及指征

14、：胎盤原位保留的目的是保留子宮，減少產(chǎn)后出血量和手術(shù)并發(fā)癥。近年來，胎盤原位保留主要有兩種方式：（1）部分胎盤和/或部分子宮壁切除，然后行子宮縫合和/或子宮重建；在子宮血流暫時(shí)阻斷情況下，謹(jǐn)慎行胎盤剝離，剝離面出血部位縫合，必要時(shí)行子宮下段環(huán)行縫扎術(shù)。（2）胎盤原位保留，部分胎盤植入或完全性胎盤植入均可以行胎盤原位保留（級(jí)證據(jù)）18,37。當(dāng)經(jīng)處理后患者出血量少、生命體征平穩(wěn)，且滿足以下條件者可選擇胎盤原位保留：患者要求保留生育功能；具備及時(shí)輸血、緊急子宮切除、感染防治等條件；術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入，但不具備子宮切除的技術(shù)條件，可在短時(shí)間內(nèi)安全轉(zhuǎn)院接受進(jìn)一步治療者（C級(jí)證據(jù)）38-39。由于20%3

15、0%的胎盤原位保留者在保守治療過程中因感染、晚發(fā)性產(chǎn)后出血須行子宮切除，故胎盤原位保留這種處理方式仍有爭議40-41。2012年美國ACOG專家共識(shí)不推薦胎盤植入患者胎盤原位保留5?；谀壳暗呐R床資料，胎盤原位保留時(shí)應(yīng)充分告知患者該方法的局限性。2. 3.2.監(jiān)測及治療：（1）感染監(jiān)測與抗生素使用：胎盤植入保守治療過程中感染發(fā)生率為18%28%40，在術(shù)前0.52.0 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給予抗生素，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3 h，或失血量1 500 ml，可在手術(shù)中再次給抗生素預(yù)防感染?？股氐挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)

16、過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時(shí)間為24 h，必要時(shí)延長至48 h。但污染手術(shù)可依據(jù)患者感染情況延長抗生素使用時(shí)間。對手術(shù)前已形成感染者，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296 h。對感染不能控制者，宜盡早行子宮切除術(shù)42。（2）化療藥物：氨甲蝶呤為胎盤植入患者保守治療的輔助用藥，但治療效果有爭論。以往認(rèn)為采用氨甲蝶呤治療可以提高保守治療成功率，但近年發(fā)現(xiàn)，氨甲蝶呤治療并不能改善胎盤植入患者的結(jié)局5,43-44。由于胎盤植入患者應(yīng)用氨甲蝶呤的劑量、治療周期、治療效果等尚不明確，且存在化療不良反應(yīng)，近期文獻(xiàn)均不支持氨甲蝶呤用于胎盤植入患者的保守治療45-46。&#

17、160;（二）子宮切除 1.指征：子宮切除已成為治療胎盤植入患者合并產(chǎn)后出血的主要措施。由于胎盤血液循環(huán)達(dá)700 ml/min（5001 200 ml/min），如未行子宮血管阻斷，不推薦徒手剝離胎盤，以減少不必要的出血。當(dāng)患者有下列情況時(shí)應(yīng)行子宮切除術(shù)：（1）產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)子宮大量出血，保守治療效果差；（2）保守治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血及感染；（3）子宮破裂修補(bǔ)困難；（4）其他因素需行切除子宮47-50。子宮膀胱腹膜返折粘連緊密或子宮前壁胎盤植入嚴(yán)重甚至累及膀胱，導(dǎo)致粘連無法分離者，應(yīng)注意分清膀胱與子宮51。但由于子宮切除將使患者永久喪失生育能力，所以子宮切除應(yīng)根據(jù)病情及患者意愿個(gè)體化考

18、慮。2. 3.    2.雙側(cè)輸尿管支架置管：子宮切除術(shù)前行輸尿管置管可降低輸尿管損傷、入住重癥監(jiān)護(hù)病房24 h、輸血量4 U紅細(xì)胞、凝血功能障礙、早期再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對可疑膀胱植入者，可在膀胱鏡下觀察植入膀胱的程度。但輸尿管支架置管增加患者血尿、腰腹痛及尿路刺激癥狀等并發(fā)癥發(fā)生率。因此，手術(shù)前輸尿管支架置管應(yīng)根據(jù)患者病情，權(quán)衡利弊22。 七、其他注意事項(xiàng) 1.止血前容許性低血壓（permissive hypotension）：胎盤植入合并未控制的失血性休克患者，有效止血最為重要，止血前采用控制性液體復(fù)蘇，容許性低血壓，以保證重要臟器的基本灌注，有利于降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。但低血壓水平的“安全限”、控制“低血壓”持續(xù)時(shí)間有較大的個(gè)體差異，應(yīng)根據(jù)患者的術(shù)前基礎(chǔ)血壓、重要器官功能狀況、手術(shù)創(chuàng)面出血狀況來實(shí)施，權(quán)衡維持足夠器官灌注與繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)52-54。2.&#