病歷書寫基本規(guī)范試卷及答案

1、百度文庫病歷書寫基本規(guī)范試題姓名：科室：/、得分：一、填空題：（每空2分）1、手術安全核查記錄需有/、三方核對，并簽字。2、手術記錄應當由書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有簽名。3、各種病歷資料完成的時限、門（急）診病歷：。、搶救記錄：搶救結束后小時內。、首次病程記錄：小時內完成。、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求：小時內完成。、上級醫(yī)師首次查房記錄：小時內完成。、死亡病例討論記錄：內完成。、化驗單、影像資料，結果出來后小時內歸入病歷。、病案首頁：小時內完成。4、診斷應盡可能包括、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。5、病歷書寫的基本原則：,準確，及時，,。二、選擇題（

2、每題2分）1、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）A.術前診斷、手術名稱B.上級醫(yī)師查房記錄C.術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名2、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學術語B.不得使用粘、舌U、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確3、問診正確的是（）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛放射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適4、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）A.主訴B.現病史C.既往史D.個人史5、有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成（）后

3、書寫。/A.1小時B.2小時小時D.即刻/6、首次病程記錄的時間要精確到（）/A.小時B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時刻7、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程天天天天/8、有關病歷'書寫不正確的是（）/A.首次由經管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應記錄在病歷中9、疾病診斷填寫順序的原則中不包括（/）A.主要治療的疾病在前，未治療的疾病在后B.嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后C.最后出院科別的疾病在后，轉科之前的疾病在前D.本科疾病在前，其他科疾病在后10、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的

4、急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)展及預后三、判斷題（每題2分）/1、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需要加“”以示區(qū)別（）0、2、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書（）。3、常規(guī)會診會診醫(yī)師應在發(fā)出會診申請后24小時內完成，'急會診會診醫(yī)師則必須在發(fā)出會診申請后10分鐘內到達（）。4、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急危患者需口頭下達遺囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即可據實補記醫(yī)囑（）。5、主要診斷是指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾?。ǎ?/p>

5、。6、首次病程記錄中，有病理證實、病情單一、無雜癥、診斷明確的可以不用書寫鑒別診斷（）。7、搶救時，知情同意書當所有患方相關人員無法簽字時，醫(yī)療機構負責人或授權的負責人可以簽字（）。8、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取24小時制記錄（）9、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做的各項檢查結果記錄，可以交給病人或家屬自行帶走（）。10、病歷書寫過程中出現錯字時，可用輕刮、粘、涂等方法，去除原來的字跡（）。四、簡答題（每題10分）1、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內容？2、出院記錄內容主要包括哪些?病歷書寫基本規(guī)范測試題答案一、填空題1、手術醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護士2、手術者/手術者3、由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成6入院824入院48患者死亡1周24患者出院或者死亡244、病因診斷解剖診斷功能診斷5、客觀真實完整規(guī)范二、選擇題BADCDBAACD三、判斷題VVVVVVVVxx四、簡答題1答：內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程