高齡老年冠心病防治中國(guó)專家共識(shí)

1、. .共識(shí)的組成共識(shí)的組成前言前言-共識(shí)編寫背景共識(shí)編寫背景一、高齡老年穩(wěn)定性冠心病診治特點(diǎn)一、高齡老年穩(wěn)定性冠心病診治特點(diǎn)二、高齡老年急性冠脈綜合征的診治特點(diǎn)二、高齡老年急性冠脈綜合征的診治特點(diǎn)三、高齡老年冠心病的二級(jí)預(yù)防原則三、高齡老年冠心病的二級(jí)預(yù)防原則. 前言前言-共識(shí)編寫背景共識(shí)編寫背景 .高齡老年高齡老年AMI死亡率高死亡率高75歲歲-80歲歲-85歲歲-城市男性城市女性84.68/10萬66.36/10萬207.26/10萬215.10/10萬685.94/10萬616.25/10萬農(nóng)村男性農(nóng)村女性225.92/10萬177.62/10萬347.04/10萬348.69/10萬8

2、01.04/10萬804.85/10萬. 高齡是高齡是ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 高齡是缺血、出血事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高齡是缺血、出血事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 高齡老年冠心病漏診率高高齡老年冠心病漏診率高.高齡老年冠心病特點(diǎn)高齡老年冠心病特點(diǎn) 多支、彌漫、鈣化、慢性完全性閉塞病變 發(fā)病率高、致死率高 臨床表現(xiàn)復(fù)雜 漏診誤診率高 易于發(fā)生心肌梗死，AMI血運(yùn)重建治療成功率低，出血和感染并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后不良. 一、高齡老年穩(wěn)定性冠心病診治特點(diǎn).穩(wěn)定性冠心病定義穩(wěn)定性冠心病定義 穩(wěn)定性冠心病的特點(diǎn)是發(fā)生可逆性的心肌需氧和（或）供氧不匹配，與缺血或低氧有關(guān)，通常由運(yùn)動(dòng)、情緒或其他負(fù)荷狀態(tài)誘發(fā)，可反

3、復(fù)出現(xiàn)，但也可呈自發(fā)性發(fā)作。.穩(wěn)定性冠心病臨床分型穩(wěn)定性冠心病臨床分型 勞力性心絞痛 血管痙攣所致靜息性心絞痛 無癥狀性心肌缺血 缺血性心肌病.無創(chuàng)診斷措施選擇無創(chuàng)診斷措施選擇心電圖-是穩(wěn)定性冠心病的首選項(xiàng)目，動(dòng)態(tài)改變有助于診斷-24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖有助于提高心肌缺血的檢出率負(fù)荷試驗(yàn)-平板運(yùn)動(dòng)心電圖-藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖-藥物負(fù)荷心肌核素80歲以上原則上不建議做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn). CTA-冠心病診斷/PCI術(shù)前幾術(shù)后評(píng)價(jià)/冠狀動(dòng)脈旁路移植評(píng)價(jià)/非冠心病心臟手術(shù)前的冠狀動(dòng)脈評(píng)價(jià)/電生理射頻消融術(shù)前診斷/心肌病的鑒別診斷.診斷措施選擇診斷措施選擇 冠脈造影是穩(wěn)定性冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 高齡增加冠脈造影風(fēng)

4、險(xiǎn) 仍需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 -但即使年齡75歲，有生命危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)仍然0.2%，其他嚴(yán)重惡性事件的風(fēng)險(xiǎn)0.5% 因腎功能減退，合并用藥等問題，圍手術(shù)的需要更周全的處理.治療措施治療措施 主要原則 -緩解缺血癥狀 -改善遠(yuǎn)期預(yù)后.治療措施治療措施 PCI-在充分藥物治療基礎(chǔ)上，如無缺血發(fā)作證據(jù)不建議積極行PCI治療-如果仍有反復(fù)心絞痛發(fā)作，在個(gè)體化評(píng)估的前提下，推薦PCI治療 CBAG（冠狀動(dòng)脈旁路移植）-高齡穩(wěn)定冠心病患者，如身體條件許可，仍可在必要時(shí)考慮CBG-與介入治療相比，CBG優(yōu)勢(shì)為無需長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療，減少出血并發(fā)癥發(fā)生.無癥狀性冠心病無癥狀性冠心病-檢查和治療檢查和治療 檢查-對(duì)于既

5、往有明確冠心病病史的患者，應(yīng)定期復(fù)查盡早發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血-對(duì)于80歲以上的高危患者，建議性動(dòng)態(tài)心電圖及CTA 治療-無癥狀冠心病患者治療同慢性穩(wěn)定性心絞痛.特殊臨床情況：微血管性心絞痛特殊臨床情況：微血管性心絞痛 定義：-勞力誘發(fā)心絞痛-客觀缺血證據(jù)或負(fù)荷試驗(yàn)陽性-選擇性冠狀動(dòng)脈造影正常，且可除外心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣.微血管功能障礙的機(jī)制微血管功能障礙的機(jī)制.心肌微循環(huán)障礙導(dǎo)致的微血管病變廣泛存在心肌微循環(huán)障礙導(dǎo)致的微血管病變廣泛存在.推薦多種藥物治療微血管性心絞痛推薦多種藥物治療微血管性心絞痛ACEI硝酸硝酸酯類酯類CCB/受體阻受體阻滯劑滯劑尼可地尼可地爾爾/曲美曲美他嗪他嗪丹參多丹參多

6、酚酸鹽酚酸鹽他汀他汀類類推薦微血管推薦微血管性心絞痛治性心絞痛治療用藥療用藥. 二、高齡老年急性冠脈綜合征的診治特點(diǎn)高齡老年急性冠脈綜合征的診治特點(diǎn).急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥 高齡老年ACS患者死亡率高于其他年齡人群 早期及時(shí)診斷比較困難 沒有給予及時(shí)的、理想的治療，降低了治 療獲益 高齡老年患者進(jìn)行前瞻隨機(jī)對(duì)照研究難度大.高齡患者高齡患者ACS的診斷特點(diǎn)的診斷特點(diǎn) 臨床癥狀：典型心絞痛癥狀少 心電圖：ST-T改變干擾因素多 心肌標(biāo)志物：非ACS引起心肌損傷原因多 其他：推薦床旁超聲心動(dòng)圖檢查.再灌注治療再灌注治療-溶栓治療溶栓治療 80歲的患者不建議溶栓治療 高齡患者隱匿性出血風(fēng)險(xiǎn)較多

7、尤其是致命性出血性風(fēng)險(xiǎn)高于其他年齡組.再灌注治療再灌注治療-血運(yùn)重建血運(yùn)重建 PCI 如果沒有禁忌癥，高齡STEMI患者直接PCI是目前最有效的治療手段 在不具早期PCI條件或PCI明顯延遲的情況下，建議及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至可以行早期PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu) STEMI合并心源性休克患者（即使發(fā)病超過12小時(shí)）建議直接PCI治療 未接受早期再灌注治療（發(fā)病超過24小時(shí)），病變適宜PCI且有心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療.再灌注治療再灌注治療-血運(yùn)重建血運(yùn)重建 CABG 病變不適宜PCI，建議有條件的醫(yī)療單位考慮急診CABG治療 主動(dòng)脈球囊反搏支持下早期完成PCI或CABG治療可以改善預(yù)后 年

8、齡75歲的患者再血管化死亡率低于常規(guī)藥物治療，NSTEMI患者應(yīng)積極進(jìn)行血運(yùn)重建治療.高齡高齡ACS患者的藥物治療患者的藥物治療 他汀類藥物 2014ACS患者強(qiáng)化他汀治療中國(guó)專家共識(shí)內(nèi)容未根據(jù)患者年齡加以區(qū)分 高齡患者需要格外注意肝腎功能、低體重和甲狀腺功能異常等易于產(chǎn)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素 目前不建議起始大劑量強(qiáng)化他汀治療，而應(yīng)從常規(guī)或較低劑量起始并緩慢至適宜的靶目標(biāo)劑量.高齡高齡ACS患者的藥物治療患者的藥物治療 抗血小板藥物 高齡ACS患者，急診PCI術(shù)前至少頓服氯吡格雷300mg和阿司匹林100-300mg，在這樣的治療下出現(xiàn)胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血遠(yuǎn)多于其他年齡組患者。加用質(zhì)子泵抑制劑如

9、雷貝拉唑?qū)τ谖改c道大出血有一定的預(yù)防作用 替格瑞洛尚未充分驗(yàn)證于高齡患者，不推薦作為常規(guī)抗血小板藥物應(yīng)用 PCI圍手術(shù)期可酌情選用抗血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑如替羅非班 高齡ACS患者是否應(yīng)當(dāng)維持1年的雙聯(lián)抗血小板治療尚存在爭(zhēng)議，應(yīng)根據(jù)臨床出血風(fēng)險(xiǎn)酌情考慮，并規(guī)劃個(gè)體化的隨訪和給藥方案。.高齡高齡ACS患者的藥物治療患者的藥物治療 抗凝治療 低分子肝素在沒有禁忌癥的情況下，可以應(yīng)用于任何類型的ACS患者中，包括80歲的高齡患者 應(yīng)充分評(píng)估年齡、體重、腎功能及病變特點(diǎn)等因素，推薦降低至常規(guī)劑量的1/2,使用時(shí)間3-5日.高齡高齡ACS患者的藥物治療患者的藥物治療 -受體阻滯劑

10、 適用于各種類型的ACS患者，要特別關(guān)注如下特點(diǎn)： 從極小劑量、短效藥物起始應(yīng)用 密切關(guān)注低血壓、低心排狀態(tài)及心源性休克等不良反應(yīng)嚴(yán)重的緩慢性心律失常 合并支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病者，應(yīng)反復(fù)評(píng)估臨床狀態(tài)，在癥狀緩解期應(yīng)用。建議以心率55次/分為靶目標(biāo)指導(dǎo)治療 非老年患者為55-60次/分為靶目標(biāo).高齡高齡ACS患者并發(fā)癥防治患者并發(fā)癥防治-造影劑腎病造影劑腎病 在心功能允許下水化治療，水化速度須個(gè)體化 對(duì)高?；颊呋蚵阅I臟?。–KD）3期以上的高齡患者視病情可考慮在PCI術(shù)后24小時(shí)內(nèi)行血液濾過.高齡高齡ACS患者并發(fā)癥防治患者并發(fā)癥防治-心衰和心源性休克心衰和心源性休克 可出現(xiàn)在各種類型

11、ACS的急性期 通常提示缺血范圍大，冠脈病變嚴(yán)重 急診再灌注治療是最有效的治療措施 對(duì)于嚴(yán)重肺水腫或心源性休克的患者 藥物治療為基礎(chǔ) 及時(shí)機(jī)械通氣 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 左室輔助裝置或體外膜肺氧術(shù)等.高齡高齡ACS患者并發(fā)癥防治患者并發(fā)癥防治-心衰和心源性休克心衰和心源性休克 惡性室性心律常見于ACS急性期 首先電復(fù)律 藥物治療 聯(lián)合使用-受體阻滯劑和胺碘酮，同時(shí)積極糾正電解質(zhì)紊亂，排除臨床易于引起室性心律失常的醫(yī)源性因素 ACS發(fā)生4周后仍有惡性室性心動(dòng)過速、室顫及猝死高風(fēng)險(xiǎn)的患者 建議植入式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療 一過性的高度房室傳導(dǎo)阻滯通常提示冠狀動(dòng)脈多支病變 可通過采用臨時(shí)起搏器治療，并

12、盡早血運(yùn)重建 符合永久性起搏器指征患者可擇期安裝. 三、高齡老年冠心病的二級(jí)預(yù)防原則.改善生活方式和控制危險(xiǎn)因素改善生活方式和控制危險(xiǎn)因素 改善生活方式和必要的藥物治療控制心血管病危險(xiǎn)因素 戒煙、限酒，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)（減少脂肪攝入，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，富纖維素飲食） 減少鈉鹽攝入，適當(dāng)控制體重，適當(dāng)體育鍛煉或體力活動(dòng)，適度的社交活動(dòng)，心理健康等 身體狀況良好的高齡患者，血壓、LDL-C和血糖控制在適當(dāng)水平： 血壓150/90mmHg HbAc8.0% LDL-C 虛弱、預(yù)期壽命差的患者應(yīng)個(gè)體化治療 .應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的藥物應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的藥物 改善預(yù)后的藥物改善預(yù)后的藥物 減輕癥狀、改善缺血的藥物減輕癥狀、改善缺血的藥物 阿司匹林 硝酸酯類 P2Y12ADP受體拮抗劑 受體阻滯劑 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 ACEI/ARB 代謝類藥物：曲美他嗪 他汀類 其他：尼