冠心病的外科治療-顧承雄

1、 冠心病的外科治療冠心病的外科治療 北京首都醫(yī)科大學附屬北京首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院北京安貞醫(yī)院 顧承雄 冠心病是因冠狀動脈粥樣硬化所致動脈管腔逐漸狹窄、甚至完全堵塞，限制或完全中斷了心肌的血液供應，引起臨床上心絞痛、心肌梗塞等一系列嚴重心肌缺血的病癥。 冠心病在歐美等發(fā)達國家的發(fā)病率與死亡率已居首位。我國對40歲以上的人群調查，冠心病發(fā)病率為24，且有逐年增加的趨勢。估算我國冠心病死亡例數(shù)為每年100多萬人。因此發(fā)展冠心病的外科治療，及時挽救這些病人的生命并恢復其健康，是當前心血管內(nèi)外科專業(yè)醫(yī)務人員的重要責任。 1958年，Sone選擇性冠狀動脈造影成功，推動了冠心病現(xiàn)代外科治療的進程，

2、臨床醫(yī)師可以精確地認識術前患者病變冠狀動脈的狹窄部位、范圍、程度及左室功能等情況。1967年Favaloro用大隱靜脈作主動脈-冠狀動脈搭橋手術獲得成功，開創(chuàng)了直接冠脈血運重建的新紀元，此手術方法并在全世界迅速推廣，也是當前冠心病外科治療的基本術式。 冠狀動脈旁路移植術（CABG）,又稱冠脈搭橋術，確實能夠延長病人的長期生存率，減少心絞痛及心肌梗死的發(fā)生率，提高生活質量，尤其對左主干、嚴重雙支及三支病變的患者，CABG能獲得最大的效益。 內(nèi)容提要內(nèi)容提要冠心病的基本概念冠心病的基本概念1、冠心病定義、成因和供需氧平衡、冠心病定義、成因和供需氧平衡2、冠心病的流行病學和預后 3、冠心病癥狀和診斷

3、 4、冠心病的治療方法冠心病的外科治療方法冠心病的外科治療方法1、手術適應證和禁忌癥 2、冠狀動脈旁路移植術 3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療 4、手術中特殊技術的應用 5、手術后重點檢查和處理 “冠心病冠心病”冠心病冠心病在危險因素作用下，內(nèi)皮細胞受損，脂質可直接浸，在危險因素作用下，內(nèi)皮細胞受損，脂質可直接浸， 也可以因血小板局部聚集、導致動脈平滑肌細胞增殖也可以因血小板局部聚集、導致動脈平滑肌細胞增殖 和結締組織合成和結締組織合成 增加，導致動脈粥樣斑塊形成增加，導致動脈粥樣斑塊形成。動脈內(nèi)皮細胞損傷血小板吸附脂質浸潤生長因子大量釋放SMC轉移到血管內(nèi)膜并在此增值泡沫細胞形成結締組織合成危險因素

4、包括：高血壓、高血脂、高血糖、高度肥胖、吸煙、危險因素包括：高血壓、高血脂、高血糖、高度肥胖、吸煙、遺傳因素、精神因素等遺傳因素、精神因素等危險因素危險因素當心肌需氧量突然增加時，如心率增快、心臟負荷增大，當心肌需氧量突然增加時，如心率增快、心臟負荷增大， 正常冠脈可通過擴張來維持心肌供需氧平衡。當粥樣斑塊造正常冠脈可通過擴張來維持心肌供需氧平衡。當粥樣斑塊造 成冠脈狹窄成冠脈狹窄, 冠脈血流調節(jié)受限，則心肌發(fā)生明顯缺氧而產(chǎn)生冠脈血流調節(jié)受限，則心肌發(fā)生明顯缺氧而產(chǎn)生 心絞痛，甚至心梗。心絞痛，甚至心梗。當安靜休息后，心肌需氧量下降，需氧與供氧再次取當安靜休息后，心肌需氧量下降，需氧與供氧再次

5、取得平衡，則疼痛緩解。得平衡，則疼痛緩解。 內(nèi)容提要內(nèi)容提要2、冠心病的流行病學和預后、冠心病的流行病學和預后 內(nèi)容提要內(nèi)容提要3、冠心病癥狀和診斷、冠心病癥狀和診斷35分鐘分鐘典型心絞痛 勞力性心絞痛：勞力性心絞痛：最初被稱為經(jīng)典心絞痛。其特點是疼痛由體力勞累、情 緒激動或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含化硝酸甘 油后迅速緩解。包括以下三種類型： 1、穩(wěn)定型心絞痛：、穩(wěn)定型心絞痛：是臨床上最常見的一種類型。指勞累性心絞痛發(fā)作的 性質在13個月內(nèi)并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā) 疼痛的勞累和情緒激動程度相同，每次發(fā)作疼痛的部位和性質無改變，疼 痛持續(xù)時間相仿(3

6、5分鐘)，經(jīng)休息或含化硝酸甘油后，也在相同的時間 內(nèi)發(fā)生療效。2、初發(fā)型心絞痛：、初發(fā)型心絞痛：過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗塞，初次發(fā)生勞累性心 絞痛病程在1個月內(nèi)?；蛴羞^穩(wěn)定型心絞痛的病人已數(shù)月未發(fā)，現(xiàn)再次發(fā) 生時間未到一個月，也可列入本型。與穩(wěn)定型心絞痛相比，此型心絞痛患 者年齡相對較輕，其臨床表現(xiàn)差異較大。心絞痛可在較重體力、較輕體力 和休息時發(fā)作。并且同一患者，其心絞痛可在不同勞力強度下發(fā)作，反映 了心絞痛閾值幅度較大，提示動力性阻塞在其發(fā)病中的重要作用。頭一個 月內(nèi)有8%14%的急性心肌梗塞的發(fā)病率，其后多數(shù)轉變?yōu)榉€(wěn)定勞累性心 絞痛，部分患者心絞痛可消失。 3、惡化型心絞痛：、惡化型心

7、絞痛：原為穩(wěn)定型心絞痛的病人，在3個月內(nèi)疼痛的頻率、程度、時間、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進行性惡化，硝酸甘油用量明顯增加。發(fā)作時常出現(xiàn)ST段明顯壓低，發(fā)作緩解后有時可見T波倒置，但無血清酶的升高。經(jīng)內(nèi)科積極治療約90%的患者病情可逐步穩(wěn)定，其中一部分患者病情穩(wěn)定后的活動耐量大致可恢復到原勞力水平，部分患者病情穩(wěn)定后的活動耐量較前下降。約8%10%的患者于不穩(wěn)定期發(fā)生急性心肌梗塞。 自發(fā)性心絞痛：自發(fā)性心絞痛：其特點為疼痛發(fā)生與心肌耗氧量的增加無明顯關系，疼痛程 度較重，時限較長、不易為含用硝酸甘油所緩解，包括以下4 種類型： 1、變異型心絞痛：、變異型心絞痛：變異型心絞痛的發(fā)作與心肌耗氧量的增加無關

8、，主要是由于冠狀動脈暫時性痙攣和收縮造成一過性心肌缺血所致。發(fā)作時ECG示有關導聯(lián)的ST段抬高，與之相應的導聯(lián)則ST段可壓低。病人遲早會發(fā)生心肌梗塞。2、臥位型心絞痛：、臥位型心絞痛：是指安靜平臥位時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時需立即坐起或站立方可緩解。或發(fā)生于夜間熟睡時，也可發(fā)生在午休或白天平臥時?？赡芘c夜夢、夜間血壓降低、或發(fā)生未被覺察的左心室衰竭，以致狹窄的冠狀動脈遠端心肌灌注不足，或平臥時靜脈回流增加，心肌耗氧量增加有關?？砂l(fā)展為心肌梗塞或猝死。3、中間綜合癥：、中間綜合癥：亦稱冠狀動脈功能不全。疼痛在休息或睡眠時發(fā)生，歷時較長，可達30分鐘或1小時以上，但無心肌梗塞的客觀證據(jù)，常為心肌梗塞的

9、前奏。4、梗塞后心絞痛：、梗塞后心絞痛：是急性心肌梗塞發(fā)生后一個月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛。由于供血的冠狀動脈阻塞，發(fā)生心肌梗塞，但心肌尚未完全壞死，一部分未壞死的心肌處于嚴重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時有再發(fā)生梗塞的可能。 混合性心絞痛：混合性心絞痛：其特點是病人既在心肌需氧量增加時發(fā)生心絞痛，也在心肌需氧量無明顯增加而冠狀動脈供血減少時發(fā)生心絞痛。它是由不同程度的固定性和動力性狹窄共同作用的結果。其它分型其它分型： 不穩(wěn)定型心絞痛：初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛、各型自 發(fā)性心絞痛的統(tǒng)稱 梗塞前心絞痛： 惡化型心絞痛和各型自發(fā)性心絞痛的統(tǒng)稱 主要是指心絞痛或心肌梗塞的診斷主要是指心絞痛或心肌梗塞的診斷

10、心肌梗塞的診斷要區(qū)分急性或陳舊性心肌梗塞的診斷要區(qū)分急性或陳舊性 陳舊性心肌梗塞：陳舊性心肌梗塞：陳舊性心肌梗塞常根據(jù)肯定性心電圖改變，沒有急性心肌梗塞 病史及酶變化而作出診斷。選擇性冠狀動脈造影是診斷冠心病的選擇性冠狀動脈造影是診斷冠心病的CTA可用作篩選可用作篩選 或復查或復查 病史：典型的病史是出現(xiàn)嚴病史：典型的病史是出現(xiàn)嚴重而持久的胸痛重而持久的胸痛血清酶肯定性改變包括濃度的序列血清酶肯定性改變包括濃度的序列變化、或開始升高變化、或開始升高 和繼后降低和繼后降低心電圖出現(xiàn)異常、持久的心電圖出現(xiàn)異常、持久的Q或或QS波波以及持續(xù)一天以上的演進性損傷電流以及持續(xù)一天以上的演進性損傷電流金標

11、準急性心肌梗塞的急性心肌梗塞的診斷診斷1、確定冠脈有無病變及其性質（狹窄、夾層、 痙攣、血流緩慢、鈣化） 2、病變程度(狹窄程度及狹窄長度) 3、病變范圍(單支.多支或彌漫性) 4、有無介入治療指征 5、為冠狀動脈旁路移植術提供冠脈病變詳細情況 （直徑、是否彌漫性病變） 6、冠脈有無畸形及變異 7、病變冠脈側支循環(huán)或異常交通8、左心室大小、舒縮功能及二尖瓣功能選擇性冠狀動脈造影觀察項目：選擇性冠狀動脈造影觀察項目： 4、冠心病的治療方法、冠心病的治療方法內(nèi)科藥物治療，包括中藥輔助PTCA+STENTING冠狀動脈旁路移植術激光心肌打孔？基因治療達到分子搭橋？1 1、對單支血管病變者、對單支血管

12、病變者PTCAPTCA優(yōu)于藥優(yōu)于藥 物治療物治療2 2、對一支或兩支病變（不含、對一支或兩支病變（不含LADLAD近近 端病變）伴有大面積存活心肌者端病變）伴有大面積存活心肌者 可行可行PCIPCI或或CABGCABG3 3、對嚴重左主干病變或三支病變者、對嚴重左主干病變或三支病變者 首選首選CABGCABG4 4、對兩支或三支病變（包括、對兩支或三支病變（包括LADLAD近端近端 嚴重病變）者如果嚴重病變）者如果LVEFLVEF正常、病正常、病 變解剖又適合者可行變解剖又適合者可行PCIPCI；若伴糖；若伴糖 尿病者應首選尿病者應首選CABGCABG5 5、對兩支或三支病變（包括、對兩支或三

13、支病變（包括LADLAD近端近端 嚴重病變）伴有嚴重病變）伴有LVEFLVEF下降者應選下降者應選 用用CABGCABG 一、冠心病的基本概念一、冠心病的基本概念 1、冠心病定義、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病學 3、冠心病癥狀和診斷 4、冠心病預后 5、冠心病的治療方法1、手術適應證和禁忌癥、手術適應證和禁忌癥1、左主干狹窄面積大于、左主干狹窄面積大于75%或其殘留通暢部份直徑小于或其殘留通暢部份直徑小于1毫米毫米 左主干狹窄面積大于左主干狹窄面積大于90%者，應急診手術者，應急診手術 左前降支近端狹窄面積大于左前降支近端狹窄面積大于90%同時又有另一支冠脈有大于同時又有另一支冠脈有大

14、于75%狹窄者狹窄者 三支冠脈狹窄面積均超過三支冠脈狹窄面積均超過75% 2、心絞痛癥狀經(jīng)正規(guī)內(nèi)科藥物治療仍不能控制、心絞痛癥狀經(jīng)正規(guī)內(nèi)科藥物治療仍不能控制, 而冠脈造影證實有至少一而冠脈造影證實有至少一 支以上主要冠脈嚴重狹窄、不穩(wěn)定心絞痛頻繁發(fā)作近期可能發(fā)生心梗者支以上主要冠脈嚴重狹窄、不穩(wěn)定心絞痛頻繁發(fā)作近期可能發(fā)生心梗者,更應更應 積極手術積極手術 3、出現(xiàn)心肌梗塞并發(fā)癥如左室室壁瘤形成、左室內(nèi)附壁血栓形成、嚴重二尖瓣、出現(xiàn)心肌梗塞并發(fā)癥如左室室壁瘤形成、左室內(nèi)附壁血栓形成、嚴重二尖瓣 關閉不全、室間隔穿孔，并因此影響到心臟功能或導致心律失常關閉不全、室間隔穿孔，并因此影響到心臟功能或

15、導致心律失常 4、在、在PTCA過程中冠脈受損，出現(xiàn)難以緩解的心絞痛癥狀，而且心電圖有明確的過程中冠脈受損，出現(xiàn)難以緩解的心絞痛癥狀，而且心電圖有明確的 缺血性改變。缺血性改變。 5、介入治療（如、介入治療（如PTCA、冠脈內(nèi)支架置入或冠脈內(nèi)激光旋切）后冠脈再狹窄；、冠脈內(nèi)支架置入或冠脈內(nèi)激光旋切）后冠脈再狹窄； 或外科冠脈搭橋術后橋堵塞或冠脈出現(xiàn)新的狹窄性病變并導致心絞痛癥狀再或外科冠脈搭橋術后橋堵塞或冠脈出現(xiàn)新的狹窄性病變并導致心絞痛癥狀再 發(fā)或心肌梗塞發(fā)或心肌梗塞1、冠狀動脈造影顯示為彌漫性病變且管腔、冠狀動脈造影顯示為彌漫性病變且管腔80歲 +20 9、 外周血管病變 +5 10、合并

16、高血壓和或糖尿病 +3 11、合并瓣膜疾病 +5 12、腦血管病變 +20 13、肥胖 +3 14、不穩(wěn)定性心絞痛 +5 15、充血性心力衰竭 +10-50 16、左室室壁瘤 +5 17、PTCA后急癥手術或心肌梗塞后7天內(nèi)手術 +10 改進的改進的PARSONET（1986）評價法，加分越多越危險）評價法，加分越多越危險 一、冠心病的基本概念一、冠心病的基本概念 1、冠心病定義、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病學 3、冠心病癥狀和診斷 4、冠心病預后 5、冠心病的治療方法2、冠狀動脈旁路移植術、冠狀動脈旁路移植術1、左冠狀動脈主干之后分為左前降支和回旋支、左冠狀動脈主干之后分為左前降支和

17、回旋支 左前降支供血給左心室前壁中下部、心室間隔的前左前降支供血給左心室前壁中下部、心室間隔的前2/3及二尖瓣前外乳頭肌和及二尖瓣前外乳頭肌和 左心；左心； 回旋支供血給左心房、左心室前壁上部、左心室外側壁及心臟膈面的左半回旋支供血給左心房、左心室前壁上部、左心室外側壁及心臟膈面的左半 部或全部及二尖瓣后內(nèi)乳頭肌。部或全部及二尖瓣后內(nèi)乳頭肌。 右冠狀動脈供血給右心室、心室間隔的后右冠狀動脈供血給右心室、心室間隔的后1/3和心臟膈面的右側或全部和心臟膈面的右側或全部 2、冠狀動脈旁路移植術可以實施的解剖學依據(jù)（圖）：、冠狀動脈旁路移植術可以實施的解剖學依據(jù)（圖）： 左前降支遠左前降支遠2/3段表

18、淺段表淺 對角支表淺對角支表淺 右冠后降支及銳緣支均表淺右冠后降支及銳緣支均表淺 回旋支的鈍緣支和左室支都表淺回旋支的鈍緣支和左室支都表淺 早年外科曾用切除交感神經(jīng)節(jié)、甲狀腺來緩解心絞痛，由于效果不滿意而放棄。隨后，從冠心病心肌缺血的實質出發(fā)，開展了大網(wǎng)膜包心，心包人工粘連，雙側乳內(nèi)動脈結扎、冠狀靜脈竇動脈化，以及著名的Vineberg手術，游離左乳內(nèi)動脈，在其分支開放情況下種入左室壁缺血區(qū)心肌內(nèi)。后來證實以上各種手術對增加心肌血運無效或不足，臨床上停止了應用。1、國外、國外 1910年Alexis Carrel 用犬做動物實驗，行主動脈與左冠狀動脈吻合 1956年Bailey在非體外循環(huán)下實

19、施右冠狀動脈內(nèi)膜剝脫 1957年Cooley首先修補心肌梗塞后的室間隔穿孔 1958年Cooley首先修補心肌梗塞后的室壁瘤 1958年Ake Senning用靜脈補片作冠狀動脈成形 1964年Kolesov等在非體外循環(huán)下將乳內(nèi)動脈與冠狀動脈吻合 1967年Rene Favaloro和Donald Effler將大隱靜脈連接升主動脈和右 冠狀動脈。 1971年Carpentier用橈動脈作為搭橋血管，但通暢性差 1987年日本Suma等首先使用胃網(wǎng)膜右動脈 1989年Vincent Dor首先使用了更加生理性的室壁瘤內(nèi)補片修補法 1990年Vincent JG首先使用腹壁下動脈 1991年C

20、hristian Acar再次使用橈動脈并獲得良好療效 1996年Federico Benetti報道大組非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術 1998年Carpentier首先使用機器人搭橋，但此項技術發(fā)展緩慢目前冠狀動脈搭橋已成為歐美國家最常見的心臟手術，其中美國每年完成約40萬。 2、國內(nèi)、國內(nèi)1974年阜外醫(yī)院年第一例體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術成功年阜外醫(yī)院年第一例體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術成功 1996年北京安貞醫(yī)院用自制心臟表面固定器完成國內(nèi)首例非體外循環(huán)下年北京安貞醫(yī)院用自制心臟表面固定器完成國內(nèi)首例非體外循環(huán)下 冠狀動脈搭橋術，冠狀動脈搭橋術， 總數(shù)已超過一萬例總數(shù)已超過一萬例 全國每年開展

21、冠狀動脈旁路移植術近萬例全國每年開展冠狀動脈旁路移植術近萬例3、近近13年北京安貞醫(yī)院冠脈搭橋相關技術演變及創(chuàng)新年北京安貞醫(yī)院冠脈搭橋相關技術演變及創(chuàng)新 1、96年開展首例OPCAB（顧承雄）2、97年開展首例全動脈化搭橋（包括胃網(wǎng)膜右動脈）（黃方炯）3、97年開展首例微創(chuàng)小切口搭橋（孟旭）4、98年開展首例CABG結合激光心肌打孔（屈正 黃方炯）5、99年開展非體外循環(huán)下室壁瘤成形（顧承雄）6、2000年大規(guī)模開展OPCAB ,至今約占80%7、2001年開展雙IMA“Y”型序貫搭橋（顧承雄）8、2002年發(fā)明動靜脈序貫搭橋（顧承雄） 9、2002年研究化學改性同種異體移植血管（顧承雄）10

22、、2002年臨床使用橋血流量測定（顧承雄）11、2003年發(fā)明無鉗近端口吻合技術（顧承雄）12、2003年臨床使用“ENCLOSE”（顧承雄）13、2004年發(fā)明水囊封堵近端口吻合技術（顧承雄）14、2004年發(fā)明雙IMA“Y”型動靜脈序貫搭橋（顧承雄）15、2005年開展心臟不停跳單瓣置換或成形加搭橋（顧承雄）16、2006年開展心臟不停跳雙瓣置換加搭橋（顧承雄）17、2006年開展非體外循環(huán)下清除左室室壁瘤內(nèi)附壁血栓（顧承雄）18、2009年開展非體外循環(huán)下左室對扣二尖瓣成形術（顧承雄）19、2009年開展非體外循環(huán)下心外膜射頻消融室壁瘤電隔離術（顧承雄）20、2009年開展硬膜外麻醉非體

23、外循環(huán)冠脈搭橋術（顧承雄） 1、冠狀動脈內(nèi)膜剝脫及成形：適合于冠狀動脈本身較粗，但管腔嚴重 長段變窄甚至閉塞 2、冠狀動脈旁路移植術可分為 借助體外循環(huán)心臟停跳下冠脈搭橋 非體外循環(huán)下心臟不停跳冠脈搭橋非體外循環(huán)下心臟不停跳冠脈搭橋 機器手微創(chuàng)冠脈搭橋（如3010 混合術式（體外循環(huán)下心臟不停跳、 各種小切口等） 3、冠狀動脈旁路移植術的橋材料選擇 乳內(nèi)動脈乳內(nèi)動脈 橈動脈 大大（?。╇[靜脈隱靜脈 胃網(wǎng)膜動脈 個體化手術決策個體化手術決策患患 者者 評評 價價冠脈血管條件良好心功能良好常規(guī)OPCAB冠脈血管條件差心功能尚可OPCAB+冠狀靜脈動脈化、內(nèi)膜剝脫 冠脈血管條件良好 心功能差OPCA

24、B+糾治心功能、圍術期放置IABP等冠脈血管條件差 心功能差藥物治療或心臟移植1、胸骨正中切口，準備乳內(nèi)動脈及大隱靜脈2、建立體外循環(huán)，注意插管位置，橫竇套帶3、倂行循環(huán)下標記靶血管4、阻斷升主動脈，加壓給予心臟停跳液，然后升主動脈根部負 壓吸引5、先做大隱靜脈同靶血管的遠端口吻合，再做乳內(nèi)動脈與左前 降支的吻合，最后做大隱靜脈同升主動脈的近端口吻合6、開放升主動脈阻斷鉗，注意“橋”血管排氣7、緩慢給予魚精蛋白，除了注意過敏反應，還應注意橋內(nèi)血栓 形成 冠狀動脈搭橋器械包冠狀動脈搭橋器械包 心臟表面固定器心臟表面固定器 冠狀動脈阻斷帶冠狀動脈阻斷帶 冠狀動脈分流栓冠狀動脈分流栓 二氧化碳吹氣管

25、二氧化碳吹氣管 心尖吸引固定器心尖吸引固定器 近端口吻合輔助裝置近端口吻合輔助裝置 （Enclose、 Heartstring等等) 血管流量測定儀血管流量測定儀OPCAB下大隱靜下大隱靜脈序貫搭脈序貫搭橋橋OPCAB下行下行乳乳內(nèi)動內(nèi)動脈脈-左左前降支前降支搭橋搭橋采取血管采取血管：乳內(nèi)動：乳內(nèi)動脈和大隱脈和大隱靜脈靜脈全麻，胸骨正全麻，胸骨正中入路中入路 室溫室溫22-24度，開啟變溫毯，度，開啟變溫毯， 維持患者體溫在維持患者體溫在36度以上度以上 ACT維持在維持在300秒以上秒以上 BPS維持在維持在80mmHg以上以上 HR維持在維持在60-80bpm 配合手術調整手術床配合手術調

26、整手術床 先完成左前降支搭橋先完成左前降支搭橋 再完成靜脈橋近端口吻合再完成靜脈橋近端口吻合 最后完成其它遠端口吻合最后完成其它遠端口吻合 測定移植橋每個吻合口的流量測定移植橋每個吻合口的流量結扎大隱靜脈屬支過于靠近主干結扎大隱靜脈屬支過于靠近主干乳內(nèi)動脈受外力過大致夾層改變?nèi)閮?nèi)動脈受外力過大致夾層改變鑒別不清冠狀動靜脈鑒別不清冠狀動靜脈游離冠狀動脈兩側過度游離冠狀動脈兩側過度刺破冠狀動脈后壁刺破冠狀動脈后壁剪開冠狀動脈呈鋸齒樣剪開冠狀動脈呈鋸齒樣縫合組織過多（橋及冠脈）及走縫合組織過多（橋及冠脈）及走針不齊針不齊拉線用力過大切割組織拉線用力過大切割組織選擇端側口的靶血管過細（建議選擇端側口的

27、靶血管過細（建議2mm）橋血管過短、過長或扭曲橋血管過短、過長或扭曲 一、冠心病的基本概念一、冠心病的基本概念 1、冠心病定義、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病學 3、冠心病癥狀和診斷 4、冠心病預后 5、冠心病的治療方法3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療、心肌梗塞并發(fā)癥的治療 1、心肌梗塞后局部心肌變薄所致、心肌梗塞后局部心肌變薄所致 多發(fā)生在左心室前壁靠近心尖部多發(fā)生在左心室前壁靠近心尖部 少數(shù)發(fā)生在左心室下壁，偶見于側壁少數(shù)發(fā)生在左心室下壁，偶見于側壁 極少數(shù)發(fā)生在右心室極少數(shù)發(fā)生在右心室 2、會導致左心室功能不全、會導致左心室功能不全 嚴重室性心律失常嚴重室性心律失常 全身栓塞全身栓塞 3、

28、手術方法、手術方法 體外循環(huán)下左心室切開線性縫合體外循環(huán)下左心室切開線性縫合 體外循環(huán)下左心室切開內(nèi)補片修補體外循環(huán)下左心室切開內(nèi)補片修補 非體外循環(huán)下線性折疊縫合非體外循環(huán)下線性折疊縫合 同時清除左室內(nèi)血栓 1、心肌梗塞后二尖瓣乳頭肌缺血壞死而無力收、心肌梗塞后二尖瓣乳頭肌缺血壞死而無力收 縮也可因為心肌梗塞后左心室擴張乳頭肌角縮也可因為心肌梗塞后左心室擴張乳頭肌角 度發(fā)生改變導致二尖瓣脫垂、關閉不全度發(fā)生改變導致二尖瓣脫垂、關閉不全 2、程度有輕、中、重之分、程度有輕、中、重之分 可引起心力衰竭、肺水腫可引起心力衰竭、肺水腫 3、手術方法、手術方法 體外循環(huán)下二尖瓣成形體外循環(huán)下二尖瓣成形

29、 體外循環(huán)下二尖瓣置換體外循環(huán)下二尖瓣置換 非體外循環(huán)下心室重塑成形非體外循環(huán)下心室重塑成形（coapsys) 1、多數(shù)發(fā)生在左心室前壁透壁性心肌梗塞后 多見于首次心肌梗塞，年齡60歲左右 多有溶栓治療史 多數(shù)位于前間隔并常合并前壁室壁瘤，少數(shù)位 于后間隔 2、心肌梗塞后心臟出現(xiàn)新雜音 左心室功能急劇惡化 預后較差 3、手術方法 最好先使用IABP輔助治療兩周 用氈片間斷褥式縫合修補穿孔 右半補片的縫針從右心室前壁穿出并壓氈條打結 一、冠心病的基本概念一、冠心病的基本概念 1、冠心病定義、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病學 3、冠心病癥狀和診斷 4、冠心病預后 5、冠心病的治療方法1、手術

30、適應證和禁忌癥 2、冠狀動脈旁路移植術 3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療4、手術中特殊技術的應用、手術中特殊技術的應用5、手術后的觀察和處理1、序貫橋最末端吻合口的冠狀動脈腔徑、序貫橋最末端吻合口的冠狀動脈腔徑 1.5mm 內(nèi)膜剝脫技術無法解決內(nèi)膜剝脫技術無法解決 鄰近無較粗冠狀動脈靶血管鄰近無較粗冠狀動脈靶血管 右冠狀動脈主干嚴重鈣化或內(nèi)有支架右冠狀動脈主干嚴重鈣化或內(nèi)有支架2、解決方法解決方法1 雙乳內(nèi)動脈雙乳內(nèi)動脈“Y”型冠狀動靜脈序貫型冠狀動靜脈序貫 搭橋搭橋 靶靜脈的回心端務必縫扎靶靜脈的回心端務必縫扎 解決方法解決方法2 大隱靜脈冠狀動靜脈序貫搭橋大隱靜脈冠狀動靜脈序貫搭橋 大隱靜脈橋的腔徑需縮小到大隱靜脈橋的腔徑需縮小到 2 mm 靶靜脈的回心端務必縫扎靶靜脈的回心端務必縫扎 術后測定流量以術后測定流量以 50ml/min 左右為妥左右為妥1、上主動脈側壁鉗會致斑塊脫落、上主動脈側壁鉗會致斑塊脫落 沒有準備沒有準備Enclo