醫(yī)學(xué)專題—等級(jí)醫(yī)院評(píng)審70條Microsoft-PowerPoint-演示文稿-最新課件

1、第一頁，共九十一頁。 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進(jìn)公立醫(yī)為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，進(jìn)一步做好醫(yī)院評(píng)審工作，根據(jù)院改革，進(jìn)一步做好醫(yī)院評(píng)審工作，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例的有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部組織專家制訂了組織專家制訂了醫(yī)院評(píng)審暫行辦法醫(yī)院評(píng)審暫行辦法，于，于2011年年9月月21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201175號(hào)印號(hào)印發(fā)。隨后陸續(xù)頒布發(fā)。隨后陸續(xù)頒布(bnb)了一系列二級(jí)、三級(jí)了一系列二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，啟動(dòng)了我國綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，啟動(dòng)了我國第二輪醫(yī)院評(píng)審工作。第二輪醫(yī)院評(píng)審工作。第二頁，共九十一頁。第三頁，共九十

2、一頁。 體現(xiàn)在以下方面：體現(xiàn)在以下方面： 創(chuàng)建重點(diǎn)：貫穿創(chuàng)建重點(diǎn)：貫穿(gunchun)全過程全過程 評(píng)審重點(diǎn)：為評(píng)審重點(diǎn)：為5個(gè)組的重點(diǎn)檢查內(nèi)容個(gè)組的重點(diǎn)檢查內(nèi)容 申報(bào)書結(jié)構(gòu)：作為主線申報(bào)書結(jié)構(gòu)：作為主線 匯報(bào)材料匯報(bào)材料 宣傳片宣傳片第四頁，共九十一頁。 醫(yī)院評(píng)審周期為醫(yī)院評(píng)審周期為。 周期性評(píng)審是指政府主管部在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)周期性評(píng)審是指政府主管部在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是指醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的衛(wèi)生行政部在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。檢查和抽查。 衛(wèi)生行政部應(yīng)當(dāng)組織對(duì)醫(yī)院的管理、專科技術(shù)水衛(wèi)生行政部應(yīng)

3、當(dāng)組織對(duì)醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次(xi c)周期性評(píng)審總分的周期性評(píng)審總分的30%。 -不存在復(fù)審不存在復(fù)審。第五頁，共九十一頁。 對(duì)評(píng)審結(jié)論對(duì)評(píng)審結(jié)論“不合格不合格”醫(yī)院，給予醫(yī)院，給予3-6月整月整改期。再次評(píng)審結(jié)論為改期。再次評(píng)審結(jié)論為乙等或不合格。乙等或不合格。 在整改期滿后未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)在整改期滿后未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生審申請(qǐng)的，衛(wèi)生(wishng)行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。再次評(píng)審結(jié)論為不合格。 再次評(píng)審不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)考慮適再

4、次評(píng)審不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)低醫(yī)院級(jí)別。當(dāng)調(diào)低醫(yī)院級(jí)別。 -強(qiáng)調(diào)一次性通過強(qiáng)調(diào)一次性通過第六頁，共九十一頁。1、醫(yī)院的書面、醫(yī)院的書面(shmin)評(píng)價(jià)：評(píng)審申請(qǐng)材料；評(píng)價(jià)：評(píng)審申請(qǐng)材料； 不定期重點(diǎn)評(píng)不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告； 接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果；的?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果； 接受地市級(jí)以上衛(wèi)接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況；整改情況； 2、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)3、現(xiàn)場評(píng)價(jià)、現(xiàn)場

5、評(píng)價(jià)4、社會(huì)評(píng)價(jià)、社會(huì)評(píng)價(jià) -現(xiàn)場評(píng)價(jià)更重要現(xiàn)場評(píng)價(jià)更重要第七頁，共九十一頁。（一）年度（一）年度(nind)出院患者病案首頁等診療信息；出院患者病案首頁等診療信息； （二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；用藥等監(jiān)測指標(biāo)； （三）利用疾病診斷相關(guān)分組（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績效；法評(píng)價(jià)醫(yī)院績效； （四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。目。 -強(qiáng)調(diào)信息化建設(shè)強(qiáng)調(diào)信息化建設(shè)第八頁，共九十一頁。 進(jìn)入進(jìn)入(jnr)評(píng)審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批評(píng)審程序之前已經(jīng)被

6、衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）； 執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)3年以上；年以上； 不限定為省級(jí)、市級(jí)或者縣級(jí)醫(yī)院；不限定為省級(jí)、市級(jí)或者縣級(jí)醫(yī)院； 不再考慮醫(yī)院規(guī)模；不再考慮醫(yī)院規(guī)模； 規(guī)劃定級(jí)，評(píng)審定等；規(guī)劃定級(jí)，評(píng)審定等； 不再考慮應(yīng)建設(shè)備；不再考慮應(yīng)建設(shè)備； -強(qiáng)調(diào)軟件管理強(qiáng)調(diào)軟件管理第九頁，共九十一頁。 設(shè)置設(shè)置(shzh)356項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)；項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)； 其中其中54項(xiàng)必須基本達(dá)到的核心指標(biāo)；項(xiàng)必須基本達(dá)到的核心指標(biāo)； 考評(píng)結(jié)果以考評(píng)結(jié)果以ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等來判斷，再根據(jù)不同等級(jí)的達(dá)標(biāo)率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量；級(jí)的達(dá)標(biāo)率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量； 判定原則是

7、要達(dá)到判定原則是要達(dá)到“B-良好良好”檔者，必須先檔者，必須先符合符合“C-合格合格”檔的要求，要到檔的要求，要到“A-優(yōu)秀優(yōu)秀”，必須先符合必須先符合“B-良好良好”檔的要求。檔的要求。 -不再扣分，全有全無不再扣分，全有全無。第十頁，共九十一頁。 1、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院的公益性、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院的公益性 2、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院安全；、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院安全； 3、強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)逾流程；、強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)逾流程； 4、重視病人、重視病人(bngrn)的就診體驗(yàn)；的就診體驗(yàn)； 5、強(qiáng)調(diào)了綜合評(píng)價(jià)：政府、病人、社會(huì)、強(qiáng)調(diào)了綜合評(píng)價(jià)：政府、病人、社會(huì)、醫(yī)院；現(xiàn)場評(píng)價(jià)與平時(shí)監(jiān)測相結(jié)合；醫(yī)院；現(xiàn)場評(píng)價(jià)與平時(shí)監(jiān)測相結(jié)合； -注重指令性任務(wù)

8、注重指令性任務(wù)第十一頁，共九十一頁。 平衡平衡(pnghng)計(jì)分法計(jì)分法 評(píng)管圈評(píng)管圈 根本原因分析根本原因分析 追蹤檢查追蹤檢查 診斷相關(guān)組診斷相關(guān)組 -培訓(xùn)與舉例說明培訓(xùn)與舉例說明第十二頁，共九十一頁。 有計(jì)劃、有制度、有規(guī)范、有預(yù)案；有計(jì)劃、有制度、有規(guī)范、有預(yù)案； 有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有考核、有授權(quán)；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有考核、有授權(quán)； 有措施、有落實(shí)、有成效有措施、有落實(shí)、有成效(chngxio)； 有檢查、有分析、有反饋；有檢查、有分析、有反饋； 有整改、有提高；有整改、有提高； 有再修訂，有再培訓(xùn)。有再修訂，有再培訓(xùn)。 -PDCA循環(huán)循環(huán)第十三頁，共九十一頁。 預(yù)約診療預(yù)約診療 優(yōu)質(zhì)護(hù)

9、理服務(wù)單元優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元 臨床路徑臨床路徑 處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥 不良事件主動(dòng)不良事件主動(dòng)(zhdng)上報(bào)上報(bào) 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理 危急值報(bào)告危急值報(bào)告 -檢查的重中之重檢查的重中之重第十四頁，共九十一頁。 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)（2012年版）年版）的主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)圍繞圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，共設(shè)置共設(shè)置7章章69節(jié)節(jié)356條、條、642款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。標(biāo)。 C級(jí)通常為級(jí)通常為3-4條要求，條要求，B級(jí)通常為級(jí)通常為2-3條要求，條要求，A級(jí)通常為級(jí)通常為1-2條要求

10、。合計(jì)每個(gè)項(xiàng)條要求。合計(jì)每個(gè)項(xiàng)目約目約6-9條要求條要求-整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)約整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)約5000余條要求余條要求。第十五頁，共九十一頁。 管理組管理組141款；款； 臨床組臨床組281款（內(nèi)科系統(tǒng)款（內(nèi)科系統(tǒng)100，外科系統(tǒng)，外科系統(tǒng)100，醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量(zhling)管理管理117） 醫(yī)技組醫(yī)技組141款款 院感組院感組20款款 護(hù)理組護(hù)理組59款款 -醫(yī)療組占主體醫(yī)療組占主體第十六頁，共九十一頁。 高壓氧艙質(zhì)量管理高壓氧艙質(zhì)量管理 精神科管理精神科管理 放射治療管理放射治療管理 血液透析管路的復(fù)用血液透析管路的復(fù)用 傳染病房的設(shè)置傳染病房的設(shè)置。 -檢查時(shí)未開展可選項(xiàng)目檢查時(shí)未開展可選項(xiàng)

11、目(xingm)(xingm)者，應(yīng)將項(xiàng)者，應(yīng)將項(xiàng)目目(xingm)(xingm)總數(shù)減去該項(xiàng)目總數(shù)減去該項(xiàng)目(xingm)(xingm)數(shù)數(shù) 再求得百分再求得百分比。比。第十七頁，共九十一頁。 臨床科室臨床科室325項(xiàng)，以客觀資料證實(shí)能達(dá)到的項(xiàng)，以客觀資料證實(shí)能達(dá)到的技術(shù)水平；技術(shù)水平； 每年完成每年完成5例次以上，少見病完成例次以上，少見病完成3例以上，例以上，注重是否獨(dú)立注重是否獨(dú)立(dl)完成；完成； 完成完成80%以上為以上為C 完成完成85%以上為以上為B 完成完成90%以上為以上為A。 -為我省特點(diǎn)之一為我省特點(diǎn)之一第十八頁，共九十一頁。 包括系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤包括系統(tǒng)追蹤和個(gè)案

12、追蹤 個(gè)案追蹤重點(diǎn)個(gè)案追蹤重點(diǎn)(zhngdin)：門診流程、急診綠色：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等； 系統(tǒng)追蹤：管理制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行、系統(tǒng)追蹤：管理制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理 -隨機(jī)性特強(qiáng)隨機(jī)性特強(qiáng)第十九頁，共九十一頁。各章節(jié)的條款各章節(jié)的條款(tiokun)分布分布章章節(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)條款條款其中核心其中核心條款條款（）第一章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性6315第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)8335第三章第三章 患者安全患者安全10254第四

13、章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)改進(jìn)2716531第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5303第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理11606合計(jì)合計(jì)6734454第二十頁，共九十一頁。第二十一頁，共九十一頁。 對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作：援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作： 1、政府指令性任務(wù)完成情況；、政府指令性任務(wù)完成情況； 2、對(duì)口支援的協(xié)議、計(jì)劃、措施、評(píng)價(jià)與、對(duì)口支援的協(xié)議、計(jì)劃、措施、評(píng)價(jià)與總結(jié)、與職稱晉升掛鉤；總結(jié)、與職稱晉升掛鉤； 3、對(duì)口支援單位、對(duì)口支援單位

14、(dnwi)的實(shí)際效果；的實(shí)際效果； 4、醫(yī)院規(guī)劃、工作計(jì)劃、院長任職目標(biāo)、醫(yī)院規(guī)劃、工作計(jì)劃、院長任職目標(biāo) 5 、專（兼）職部門或人員負(fù)責(zé)、專（兼）職部門或人員負(fù)責(zé)第二十二頁，共九十一頁。 建立健全應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)建立健全應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng) 編制各類應(yīng)急預(yù)案：編制各類應(yīng)急預(yù)案： 自然災(zāi)害自然災(zāi)害 成批病員成批病員 通信工具通信工具 突發(fā)公共衛(wèi)生事件突發(fā)公共衛(wèi)生事件(shjin) 應(yīng)急設(shè)備與物資調(diào)配應(yīng)急設(shè)備與物資調(diào)配 值班人員等值班人員等第二十三頁，共九十一頁。 1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。 2有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，有醫(yī)院

15、應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的的第一責(zé)第一責(zé)任任人。人。 3主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。 4有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。責(zé)與任務(wù)。 5醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。 6有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理(hl)，職責(zé)明確。，職責(zé)明確。 7相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 第二十四頁，共九十一頁。 組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨(minlng)的各種潛在危的

16、各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。 有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。 定期定期進(jìn)行災(zāi)害易損性進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，分析，對(duì)對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂修訂，并開展再培并開展再培訓(xùn)與教育訓(xùn)與教育。第二十五頁，共九十一頁。1院前急救與院內(nèi)急診院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道綠色通道” 工作流程工作流程。

17、2急診急診與與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3醫(yī)急診護(hù)士與醫(yī)急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間交接制度、規(guī)急救人員、病房間交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。4.多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制,有有“綠色通道綠色通道”病情分級(jí)病情分級(jí)(fn j)和危急重癥和危急重癥優(yōu)先的診治優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定的相關(guān)規(guī)定;5.如下患者的工作流程如下患者的工作流程:特殊人群：特殊人群：“三無三無”人員、可疑人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者急性呼吸道傳染病隔離者。（。（2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等和急性冠

18、脈綜合征及腦血管意外等。（。（3）群體性（群體性（3人人以上）傷、病、中毒等情況。以上）傷、病、中毒等情況。第二十六頁，共九十一頁。 6.專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作 7.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付先搶救、后付費(fèi)費(fèi)”。 8.落實(shí)急會(huì)診落實(shí)急會(huì)診(hu zhn)制度制度 9.9.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。務(wù)流程與規(guī)范。 10.10. 11.

19、主管職能部門對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢主管職能部門對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。第二十七頁，共九十一頁。1 1、有相關(guān)管理制度、有相關(guān)管理制度2 2、職能部門可隨時(shí)動(dòng)態(tài)觀察并、職能部門可隨時(shí)動(dòng)態(tài)觀察并監(jiān)管監(jiān)管此類病人此類病人3 3、科室對(duì)病危病人是否執(zhí)行了醫(yī)院相關(guān)制度科室對(duì)病危病人是否執(zhí)行了醫(yī)院相關(guān)制度4 4、職能部門的監(jiān)管記錄職能部門的監(jiān)管記錄（對(duì)照（對(duì)照(duzho)(duzho)上報(bào)監(jiān)管上報(bào)監(jiān)管記錄：包括有無病危病情評(píng)估、有無進(jìn)行全記錄：包括有無病危病情評(píng)估、有無進(jìn)行全院會(huì)診等等）院會(huì)診等等）5 5、取得成效：（、取得成效：（1

20、 1）、科室按月、季度、年?。?、科室按月、季度、年病危轉(zhuǎn)軌情況；（危轉(zhuǎn)軌情況；（2 2）、職能部門月、季度、）、職能部門月、季度、年病危轉(zhuǎn)軌情況。年病危轉(zhuǎn)軌情況。第二十八頁，共九十一頁。 1重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備(shbi)設(shè)施符合設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本設(shè)備要求。的基本設(shè)備要求。 2信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等檢查信息的及時(shí)傳遞信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等檢查信息的及時(shí)傳遞,有支持有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。 3每床使用面積不少于每床使用面積不少于15平方米，床間距大于平方米，床

21、間距大于1米，米，最少配備一個(gè)單間。最少配備一個(gè)單間。 4有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。態(tài)。第二十九頁，共九十一頁。 5重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%5%。 6醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比08 1，護(hù)理人員人數(shù)與，護(hù)理人員人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到床位數(shù)之比達(dá)到253 1。 7保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床張空床以備應(yīng)急使用。以備應(yīng)急使用。 8醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力

22、。要求，具備獨(dú)立工作能力。 9有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。規(guī)范、操作規(guī)程。 10有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍(fnwi)、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。 第三十頁，共九十一頁。 11對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。估。 12有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。 13有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。與流程。 14有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范

23、及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。 15.科室內(nèi)有定期質(zhì)量科室內(nèi)有定期質(zhì)量(zhling)評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)。 16主管部門履行監(jiān)管職責(zé)主管部門履行監(jiān)管職責(zé).第三十一頁，共九十一頁。制度要求：科室按要求登記、登記人通知到處置人的時(shí)間、接到報(bào)制度要求：科室按要求登記、登記人通知到處置人的時(shí)間、接到報(bào)告后處置時(shí)間、危及值處置是否有上級(jí)告后處置時(shí)間、危及值處置是否有上級(jí)(shngj)醫(yī)師意見、處置是否有醫(yī)師意見、處置是否有醫(yī)囑，處置后是否有病程記錄、處置成效是否證實(shí)（病情變化、再醫(yī)囑，處置后是否有病程記錄、

24、處置成效是否證實(shí)（病情變化、再檢查結(jié)果）檢查結(jié)果）每季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要總結(jié)分析：存在的問題、整改的每季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要總結(jié)分析：存在的問題、整改的措施、下一季度總結(jié)取得成效并記錄。措施、下一季度總結(jié)取得成效并記錄。職能部門監(jiān)管、原因分析、職能部門監(jiān)管、原因分析、及時(shí)修訂及時(shí)修訂、提出整改措施、實(shí)證證明、提出整改措施、實(shí)證證明監(jiān)管取得成效監(jiān)管取得成效.第三十二頁，共九十一頁。1 1、方案及購用、遴選、使用等相關(guān)制度方案及購用、遴選、使用等相關(guān)制度1313項(xiàng)項(xiàng)2 2、抗菌藥物管理專項(xiàng)獎(jiǎng)懲方案、醫(yī)療質(zhì)量檢、抗菌藥物管理專項(xiàng)獎(jiǎng)懲方案、醫(yī)療質(zhì)量檢查中與之對(duì)應(yīng)的績效考核措施查中與之對(duì)應(yīng)的績

25、效考核措施3 3、對(duì)抗菌藥物指標(biāo)任務(wù)科室或個(gè)人分解、對(duì)抗菌藥物指標(biāo)任務(wù)科室或個(gè)人分解4 4、職能部門監(jiān)管、職能部門監(jiān)管(jingun)(jingun)記錄、記錄、科室分析科室分析、措施、措施并能兩者對(duì)接并能兩者對(duì)接5 5、取得成效、取得成效- -現(xiàn)場查看病歷現(xiàn)場查看病歷、數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析6、管理組織第三十三頁，共九十一頁。 1臨床藥師具備高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)臨床藥師具備高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)全日制本科及以上學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位專業(yè)全日制本科及以上學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓(xùn)后，進(jìn)入臨床藥師工作崗位。培訓(xùn)后，進(jìn)入臨床藥師工作崗位。 2有臨床藥師培養(yǎng)計(jì)

26、劃有臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃(jhu)，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃員培養(yǎng)計(jì)劃(jhu)。 3.至少配備至少配備5名以上臨床藥師，全職專科從事臨床藥名以上臨床藥師，全職?？茝氖屡R床藥物治療工作。至少在物治療工作。至少在4類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作至少覆蓋藥師，其工作至少覆蓋4個(gè)以上臨床專業(yè)科室。個(gè)以上臨床專業(yè)科室。 4臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間時(shí)間85%。 第三十四頁，共九十一頁。5臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職專科直接參與用藥相關(guān)的臨床工作。臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職?？浦苯訁⑴c用藥相

27、關(guān)的臨床工作。6開展藥學(xué)查房，對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥歷。開展藥學(xué)查房，對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥歷。7參加病例討論，提出用藥意見和個(gè)體化藥物治療建議。參加病例討論，提出用藥意見和個(gè)體化藥物治療建議。8參加院內(nèi)疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治。參加院內(nèi)疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治。 9審核本人參與的?？撇》浚▍^(qū)）患者用藥醫(yī)囑，對(duì)不合審核本人參與的專科病房（區(qū)）患者用藥醫(yī)囑，對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，有干預(yù)記錄。理用藥進(jìn)行干預(yù)，有干預(yù)記錄。10定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理(hl)用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。11對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)安全用藥。對(duì)患者進(jìn)行

28、用藥教育，指導(dǎo)安全用藥。第三十五頁，共九十一頁。1、不良事件概念、培訓(xùn)、不良事件上報(bào)制度、不良事件概念、培訓(xùn)、不良事件上報(bào)制度（非處罰、統(tǒng)一受理入口、形式）（非處罰、統(tǒng)一受理入口、形式）2、實(shí)地查看并追蹤制度中要求內(nèi)容、實(shí)地查看并追蹤制度中要求內(nèi)容（網(wǎng)絡(luò)上（網(wǎng)絡(luò)上報(bào)是重點(diǎn)）報(bào)是重點(diǎn)）3、追蹤科室材料中其他記錄是否有漏報(bào)、追蹤科室材料中其他記錄是否有漏報(bào)4、職能部門對(duì)此、職能部門對(duì)此監(jiān)管記錄監(jiān)管記錄及及分析分析5、有通過、有通過(tnggu)個(gè)案分析找出個(gè)案分析找出系統(tǒng)存在問題系統(tǒng)存在問題而而采取措施或制定管理辦法的實(shí)證證明采取措施或制定管理辦法的實(shí)證證明6、形成關(guān)于不良事件的、形成關(guān)于不良事件

29、的長效管理機(jī)制長效管理機(jī)制第三十六頁，共九十一頁。 專門機(jī)構(gòu)、專人負(fù)責(zé)專門機(jī)構(gòu)、專人負(fù)責(zé) 管理制度（分段預(yù)約）管理制度（分段預(yù)約） 號(hào)源開放號(hào)源開放 門診和住院病人門診和住院病人 登記資料登記資料(zlio)（姓名、預(yù)約時(shí)間、科室、專家（姓名、預(yù)約時(shí)間、科室、專家姓名、就診時(shí)間）姓名、就診時(shí)間） 預(yù)約率預(yù)約率 監(jiān)管與定期分析監(jiān)管與定期分析第三十七頁，共九十一頁。1、建立相關(guān)制度（輸血反應(yīng)、應(yīng)急用血、采集、合理用血、建立相關(guān)制度（輸血反應(yīng)、應(yīng)急用血、采集、合理用血管理辦法等）管理辦法等）2、合理用血培訓(xùn)、合理用血培訓(xùn)3、合理用血評(píng)價(jià)合理用血評(píng)價(jià)與與業(yè)績考核業(yè)績考核4、感染系列檢查：急診手術(shù)、感染

30、系列檢查：急診手術(shù)5、用血權(quán)限授權(quán)等監(jiān)管措施、用血權(quán)限授權(quán)等監(jiān)管措施6、知情、知情(zh qng)同意與病情記錄、查對(duì)同意與病情記錄、查對(duì)7、改進(jìn)成效：、改進(jìn)成效：輸血反應(yīng)上報(bào)輸血反應(yīng)上報(bào)、知情同意（血制品）、知情同意（血制品）、 合理用血指標(biāo)改善等合理用血指標(biāo)改善等第三十八頁，共九十一頁。 1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。 2實(shí)施實(shí)施“三步安全核查三步安全核查”，并正確記錄。，并正確記錄。 3準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士(h shi)共同遵照共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的

31、流程，制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。 4手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整 5.能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。改進(jìn)措施。第三十九頁，共九十一頁。 5醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。 （1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。重返

32、再次手術(shù)例數(shù)。 （2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 （3）手術(shù)后感染例數(shù)）手術(shù)后感染例數(shù) （4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。 （5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。 6定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量衡量(hng ling)本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。 第四十頁，共九十一頁。 1有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核診療活動(dòng)時(shí)患

33、者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。 2至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。 3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程相關(guān)人員熟悉上述制度和流程(lichng)并履行相應(yīng)職并履行相應(yīng)職責(zé)責(zé) 4.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施改進(jìn)措施第四十一頁，共九十一頁。1、有

34、相關(guān)管理制度，科室按照制度執(zhí)行、有相關(guān)管理制度，科室按照制度執(zhí)行2、職能部門可隨時(shí)、職能部門可隨時(shí)動(dòng)態(tài)觀察此類病人動(dòng)態(tài)觀察此類病人3、科室住院小結(jié)、科室住院小結(jié)、上報(bào)記錄上報(bào)記錄（原因（原因(yunyn)分析、分析、采取措施，轉(zhuǎn)歸等）采取措施，轉(zhuǎn)歸等）4、職能部門的監(jiān)管記錄（對(duì)照上報(bào)監(jiān)管記錄：、職能部門的監(jiān)管記錄（對(duì)照上報(bào)監(jiān)管記錄：包括有無病情再評(píng)估、小結(jié)、有無進(jìn)行全院包括有無病情再評(píng)估、小結(jié)、有無進(jìn)行全院會(huì)診、措施是否可行，進(jìn)行全院原因分析；會(huì)診、措施是否可行，進(jìn)行全院原因分析；5、取得成效：月、季度、年數(shù)量變化曲線。、取得成效：月、季度、年數(shù)量變化曲線。第四十二頁，共九十一頁。1、制定相關(guān)

35、制度、制定相關(guān)制度2、科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析、手術(shù)保、科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析、手術(shù)保障措施、可能發(fā)生問題的應(yīng)對(duì)措施、患者家障措施、可能發(fā)生問題的應(yīng)對(duì)措施、患者家屬的理解和支持程度、責(zé)任人認(rèn)定屬的理解和支持程度、責(zé)任人認(rèn)定(rndng)、人、人員的更替要做出具體的說明并上報(bào)監(jiān)管部門；員的更替要做出具體的說明并上報(bào)監(jiān)管部門；3、監(jiān)管部門現(xiàn)場查看病人和病例，提出要求、監(jiān)管部門現(xiàn)場查看病人和病例，提出要求和保障措施；和保障措施；第四十三頁，共九十一頁。4、監(jiān)管部門要能動(dòng)態(tài)觀察每一例非計(jì)劃再次、監(jiān)管部門要能動(dòng)態(tài)觀察每一例非計(jì)劃再次手術(shù)病人，漏報(bào)有嚴(yán)格的懲罰手術(shù)病人，漏報(bào)有嚴(yán)格的懲罰(chng

36、f)措施并兌措施并兌現(xiàn)現(xiàn)5、科室、監(jiān)管部門要定期組織討論、分析，、科室、監(jiān)管部門要定期組織討論、分析，并對(duì)監(jiān)管資料進(jìn)行分析并對(duì)監(jiān)管資料進(jìn)行分析6、如兩次同種手術(shù)發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)，應(yīng)、如兩次同種手術(shù)發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)，應(yīng)停止開展此類手術(shù)資格痕跡。停止開展此類手術(shù)資格痕跡。第四十四頁，共九十一頁。 有管理組織、有方案、相關(guān)管理制度，開展病種數(shù)量、有管理組織、有方案、相關(guān)管理制度，開展病種數(shù)量、例數(shù)、入組率、完成率等符合衛(wèi)生行政部門要求例數(shù)、入組率、完成率等符合衛(wèi)生行政部門要求(yoqi)（最好有電子表單）（最好有電子表單） 科室嚴(yán)格按照臨床路徑表單執(zhí)行（查看上架、運(yùn)行科室嚴(yán)格按照臨床路徑表單執(zhí)行

37、（查看上架、運(yùn)行病歷）病歷） 查看科室對(duì)查看科室對(duì)單病種單病種、臨床路徑臨床路徑自查、自糾記錄自查、自糾記錄 查看監(jiān)管部門監(jiān)管記錄、科室對(duì)監(jiān)管的反饋查看監(jiān)管部門監(jiān)管記錄、科室對(duì)監(jiān)管的反饋 科室及監(jiān)管部門對(duì)取得成效的匯總分析等；科室及監(jiān)管部門對(duì)取得成效的匯總分析等；第四十五頁，共九十一頁。 1手術(shù)臺(tái)與麻醉后復(fù)蘇室床位比手術(shù)臺(tái)與麻醉后復(fù)蘇室床位比3 1。 2麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。 3復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的

38、監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥搶救用藥(yn yo)及必需設(shè)備等。及必需設(shè)備等。 對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。4對(duì)對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。第四十六頁，共九十一頁。 5有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程(lichng)。 6患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄?；颊咴趶?fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。 7轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者 評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄

39、在病歷中。 8有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。定。 9準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。 10科室定期自查、分析、整改?？剖叶ㄆ谧圆?、分析、整改。 11主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。第四十七頁，共九十一頁。 1集體討論決定集體討論決定(judng)重大決策、重要干部任免、重重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。 2重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過，并在決議中有記重大事項(xiàng)實(shí)施前

40、能獲得職代會(huì)通過，并在決議中有記載。載。 3“三重一大三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示。息公開規(guī)定予以公示。 4多種渠道和方式公開多種渠道和方式公開“三重一大三重一大”信息，職工知曉信息，職工知曉率率80%2相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。第四十八頁，共九十一頁。1有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2有推進(jìn)開展有推進(jìn)開展(kizhn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。勵(lì)機(jī)制。3有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率有

41、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)理人員知曉率，護(hù)理人員知曉率100%。 5根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。落實(shí)措施。6定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。7考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。8優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%。第四十九頁，共九十一頁。1根據(jù)根據(jù)“以病人為中心以病人為中心”的整

42、體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素社會(huì)、文化等因素(yn s)。3依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。內(nèi)容。4科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)

43、行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施?？剖覍?duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。5主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議第五十頁，共九十一頁。1、相關(guān)制度：、相關(guān)制度：預(yù)警機(jī)制預(yù)警機(jī)制、糾紛處置預(yù)案糾紛處置預(yù)案及及流程流程；2、培訓(xùn)：典型案例分析、法制法規(guī)與溝通交流、培訓(xùn)：典型案例分析、法制法規(guī)與溝通交流3、糾紛通報(bào)制度、糾紛通報(bào)制度:科主任例會(huì)科主任例會(huì)、問責(zé)談話、問責(zé)談話(tn hu)記錄記錄4、糾紛和績效、醫(yī)師考核等關(guān)聯(lián)的實(shí)證證明、糾紛和績效、醫(yī)師考核等關(guān)聯(lián)的實(shí)證

44、證明5、科室、醫(yī)院對(duì)每例糾紛的原因分析、科室、醫(yī)院對(duì)每例糾紛的原因分析6、監(jiān)管部門對(duì)糾紛的、監(jiān)管部門對(duì)糾紛的年度總結(jié)年度總結(jié)、原因分析原因分析、針對(duì)不同、針對(duì)不同原因采取的措施原因采取的措施7、體現(xiàn)監(jiān)管取得成效的分析、體現(xiàn)監(jiān)管取得成效的分析8、醒目位置公示投訴入口醒目位置公示投訴入口第五十一頁，共九十一頁。 1 1有保障患者合法權(quán)益的制度并得到落實(shí)有保障患者合法權(quán)益的制度并得到落實(shí). . 2 2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)對(duì)患者進(jìn)行患者進(jìn)行(jnxng)(jnxng)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，的同時(shí)，能提供不

45、同的診療方案能提供不同的診療方案。 3 3醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。 4患者或近親屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能患者或近親屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。充分理解并在病歷中體現(xiàn)。 5職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?？偨Y(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。第五十二頁，共九十一頁。1、方案和制度、方案和制度2、個(gè)人申請(qǐng)（自我申請(qǐng)、培訓(xùn)、考核成績、崗位證書、個(gè)人申請(qǐng)（自我申請(qǐng)、培訓(xùn)、考核成績、崗位證書等證明材料等）等證明材料等）3、科室質(zhì)量與安全小組評(píng)價(jià)、申請(qǐng)上報(bào)（全院統(tǒng)一格式、科室質(zhì)量與安全小組評(píng)價(jià)、申請(qǐng)

46、上報(bào)（全院統(tǒng)一格式、原始會(huì)議記錄）原始會(huì)議記錄）4、醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)認(rèn)可授權(quán)及級(jí)別（會(huì)議記錄）、醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)認(rèn)可授權(quán)及級(jí)別（會(huì)議記錄）5、委員會(huì)主任簽字確認(rèn)、醫(yī)務(wù)部蓋章（一式三份）動(dòng)、委員會(huì)主任簽字確認(rèn)、醫(yī)務(wù)部蓋章（一式三份）動(dòng)態(tài)授權(quán)記錄態(tài)授權(quán)記錄并網(wǎng)上公示并網(wǎng)上公示6、職能部門監(jiān)管記錄及違規(guī)懲罰證明（非計(jì)劃再次手術(shù)、職能部門監(jiān)管記錄及違規(guī)懲罰證明（非計(jì)劃再次手術(shù)(shush)和授權(quán)的相互對(duì)應(yīng)）。和授權(quán)的相互對(duì)應(yīng)）。第五十三頁，共九十一頁。1有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，并有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。落實(shí)。2有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科

47、室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。并制定針對(duì)性的控制措施。3手術(shù)部位感染（手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎千日感染率；尿路感染千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源千日感染率；尿路感染千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。追蹤）。5有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管

48、相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要(zhyo)部位感染的預(yù)防控制的部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。第五十四頁，共九十一頁。 1針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。 2有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)

49、境消毒的制度等。 3根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況(qngkung)，加強(qiáng)抗菌藥物，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。 4有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐萬古霉素腸有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐萬古霉素腸球菌的控制措施。球菌的控制措施。第五十五頁，共九十一頁。 三級(jí)管理組織：病案管理委員會(huì)、質(zhì)控辦、三級(jí)管理組織：病案管理委員會(huì)、質(zhì)控辦、科室質(zhì)控小組；科室質(zhì)控小組； 主要管理制度：書寫、歸檔、督察主要管理制度：書寫、歸檔、督察(dch)、評(píng)、評(píng)分、借閱、復(fù)印、保管等（含電子病歷）分、借閱、復(fù)印、保管等（含電子病歷） 質(zhì)量持

50、續(xù)改進(jìn)：院科兩級(jí)定期培訓(xùn)資料質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：院科兩級(jí)定期培訓(xùn)資料-督督察、考評(píng)的原始資料察、考評(píng)的原始資料-分析統(tǒng)計(jì)資料分析統(tǒng)計(jì)資料-反饋反饋及獎(jiǎng)懲掛鉤資料及獎(jiǎng)懲掛鉤資料-整改意見整改意見-與下一階段進(jìn)與下一階段進(jìn)行比較。行比較。第五十六頁，共九十一頁。 1根據(jù)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活登記范圍開展診療活動(dòng)。動(dòng)。 2開展的診療活動(dòng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。開展的診療活動(dòng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。 3有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。 4評(píng)審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)評(píng)審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)(wi

51、j)事事件。件。 5衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改改; 6.職能部門對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及職能部門對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。時(shí)整改。第五十七頁，共九十一頁。 5有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。定。 6各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥П驹夯蚍闲l(wèi)生

52、行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍援等），按照本人執(zhí)業(yè)范圍(fnwi)開展診療活動(dòng)。開展診療活動(dòng)。 7具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。 8職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。實(shí)習(xí)生、研衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。第五十八頁，共九十一頁。 1有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，有

53、水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。 2水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時(shí)值班制。小時(shí)值班制。 3有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。 4有明確的故障報(bào)修、排查、處理有明確的故障報(bào)修、排查、處理(chl)流程，有夜流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。

54、第五十九頁，共九十一頁。 5有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。組織演練。 6.并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃(jhu)、措施、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。 7有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。改進(jìn)措施并落實(shí)。 8后勤保障安全、有序、到位，無安全事后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。故。第六十頁，共九十一頁。 1有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。 2有消防安全管理部門，管理措施和管理人員崗位有消

55、防安全管理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。職責(zé)。 3消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期(dngq)（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。 4每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。的檢查記錄。第六十一頁，共九十一頁。 5消防通道通暢，防火器材（滅火器、消消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。防栓）完好，

56、防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。 6加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范(fngfn)與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。 7.定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。防演練。 8.全院職工熟悉消防安全常識(shí)全院職工熟悉消防安全常識(shí).第六十二頁，共九十一頁。 1有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。 2有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。 3有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行 4實(shí)行實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的，科

57、室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。 5有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。 6職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)(zngji)、反、反饋，有改進(jìn)措施饋，有改進(jìn)措施第六十三頁，共九十一頁。第六十四頁，共九十一頁。 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)成立領(lǐng)導(dǎo)組成立領(lǐng)導(dǎo)組 成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室 成立五個(gè)工作組成立五個(gè)工作組 科室成立工作小組科室成立工作小組 主要文字資料編寫組主要文字資料編寫組第六十五頁，共九十一頁。 成立組織成立組織-制定計(jì)劃制定計(jì)劃-宣傳發(fā)

58、動(dòng)宣傳發(fā)動(dòng)-分解指標(biāo)分解指標(biāo)-明確責(zé)任（簽訂責(zé)任書）明確責(zé)任（簽訂責(zé)任書）-舉辦培訓(xùn)班舉辦培訓(xùn)班-科室第一次摸底自查、匯總、評(píng)分科室第一次摸底自查、匯總、評(píng)分-針對(duì)缺針對(duì)缺陷進(jìn)行創(chuàng)建陷進(jìn)行創(chuàng)建-五大組第二次檢查五大組第二次檢查-匯總評(píng)分匯總評(píng)分-重點(diǎn)攻關(guān)創(chuàng)建重點(diǎn)攻關(guān)創(chuàng)建-全院模擬自查、匯總、評(píng)全院模擬自查、匯總、評(píng)分分-填寫申報(bào)填寫申報(bào)(shnbo)書書-向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門匯報(bào)匯報(bào)-向衛(wèi)生廳遞交申報(bào)書向衛(wèi)生廳遞交申報(bào)書-做好檢查前的做好檢查前的準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備工作-預(yù)評(píng)審預(yù)評(píng)審-評(píng)審評(píng)審-反饋意見反饋意見-整改整改意見意見.第六十六頁，共九十一頁。 分解到款分解到款 分解到科室分

59、解到科室 分解到分解到5大組大組 資料的復(fù)制與借用資料的復(fù)制與借用 條款條款(tiokun)的編號(hào)的編號(hào) 交叉條款、重復(fù)條款交叉條款、重復(fù)條款 責(zé)任書簽訂責(zé)任書簽訂第六十七頁，共九十一頁。 分解到人，責(zé)任到人分解到人，責(zé)任到人 每一小每一小(y xio)條仔細(xì)理解與落實(shí)條仔細(xì)理解與落實(shí) 全院解讀全院解讀 集中攻關(guān)集中攻關(guān) 每一條建專門資料盒每一條建專門資料盒 不得有一條不得有一條D第六十八頁，共九十一頁。 醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部 16 藥劑科藥劑科 9 急診科急診科 4 輸血科輸血科 5 麻醉麻醉(mzu) 2 院感院感 4 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 3 總務(wù)總務(wù) 2 病案室病案室 2 設(shè)備設(shè)備 1 院辦院

60、辦 1 黨辦黨辦 1 護(hù)理護(hù)理 4 合計(jì)合計(jì) 54第六十九頁，共九十一頁。 第一次院內(nèi)自查后根據(jù)檢查結(jié)果確定；第一次院內(nèi)自查后根據(jù)檢查結(jié)果確定； 內(nèi)、外、醫(yī)技和職能部門各設(shè)內(nèi)、外、醫(yī)技和職能部門各設(shè)1個(gè)；個(gè)； 創(chuàng)建辦、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等集中幫助；創(chuàng)建辦、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等集中幫助； 現(xiàn)場經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)；現(xiàn)場經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)； 獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)；獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)； 限期限期(xinq)整改。整改。第七十頁，共九十一頁。 第一次科室摸底自查第一次科室摸底自查 第二次大組檢查第二次大組檢查 第三次模擬檢查第三次模擬檢查 做好三次檢查記錄做好三次檢查記錄 不斷整改不斷整改(zhn i)，持續(xù)提高，持續(xù)提高 最后一次評(píng)分作為申報(bào)