醫(yī)學專題—膽囊結(jié)石課件

1、膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石長興長興(chn xn)中醫(yī)院中醫(yī)院 陳秋陳秋第一頁，共二十一頁。醫(yī)學專題膽囊結(jié)石v膽囊的解剖膽囊的解剖膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，長膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，長8.012.0cm，寬，寬3.05.0cm，容積約，容積約4060ml。分底、體、。分底、體、 頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常 在肝下緣露出。其體表投影相當于右側(cè)腹直肌外在肝下緣露出。其體表投影相當于右側(cè)腹直肌外 側(cè)緣與右肋弓相交處，當膽囊發(fā)炎時，此處可有側(cè)緣與右肋弓相交處，當膽囊發(fā)炎時，此處可有 壓痛。膽囊頸和膽囊管的黏膜壓痛。膽囊頸和膽囊管的黏膜(ninm

2、)向內(nèi)呈螺旋狀突出向內(nèi)呈螺旋狀突出，形成螺旋襞，可節(jié)制膽汁的出入，膽結(jié)石也常，形成螺旋襞，可節(jié)制膽汁的出入，膽結(jié)石也常 嵌頓于此。嵌頓于此。第二頁，共二十一頁。醫(yī)學專題醫(yī)學專題膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角（域稱為膽囊三角（Calot三角）；三角）；膽囊動脈膽囊動脈(dngmi)、肝右動脈、肝右動脈(dngmi)、副右肝管在此區(qū)穿、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。第三頁，共二十一頁。醫(yī)學專題醫(yī)學專題膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石的含義膽囊結(jié)石的含義：主要為膽固醇結(jié)石主要為膽固醇

3、結(jié)石(jish)或以膽固醇為主的混合性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石(jish)和黑色素結(jié)和黑色素結(jié)石石(jish)。主要見于成年人，發(fā)病率在主要見于成年人，發(fā)病率在40歲以后隨年齡增長，女性多于男性，歲以后隨年齡增長，女性多于男性，B型超聲檢查自然人群的膽石發(fā)生率達型超聲檢查自然人群的膽石發(fā)生率達10%左右，有逐年增高趨勢。女性高于男性左右，有逐年增高趨勢。女性高于男性一倍左右。一倍左右。第四頁，共二十一頁。醫(yī)學專題醫(yī)學專題膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石v膽囊結(jié)石的成因膽囊結(jié)石的成因：v任何影響膽固醇與膽汁酸和磷脂濃度比例和造成膽汁瘀滯的因素任何影響膽固醇與膽汁酸和磷脂濃度比例和造成膽汁瘀滯的因素(yn

4、s)都能導致結(jié)石形成。都能導致結(jié)石形成。地域因素、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食地域因素、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食長期腸外營養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥長期腸外營養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥胃切除、胃腸吻合術(shù)后、回腸相關(guān)疾患胃切除、胃腸吻合術(shù)后、回腸相關(guān)疾患肝硬化、溶血性貧血肝硬化、溶血性貧血第五頁，共二十一頁。醫(yī)學專題醫(yī)學專題膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石膽結(jié)石膽結(jié)石醫(yī)學專題醫(yī)學專題膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石1.膽固醇結(jié)石：以膽固膽固醇結(jié)石：以膽固醇為主要成分，單發(fā)的醇為主要成分，單發(fā)的或多發(fā)。或多發(fā)。X光不顯影。膽光不顯影。膽固醇結(jié)石占固醇結(jié)石占50%。80%在膽囊中形成。在膽囊中形成。膽結(jié)石分類按所含的成分可分為三類

5、2.膽色素結(jié)實：易碎，形膽色素結(jié)實：易碎，形狀不規(guī)則，大小不一，狀不規(guī)則，大小不一，X光不顯影。占發(fā)病人群的光不顯影。占發(fā)病人群的37%。75%分布在膽管中。分布在膽管中。第六頁，共二十一頁。膽結(jié)石膽結(jié)石醫(yī)學專題醫(yī)學專題膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石膽結(jié)石分類按所含的成分可分為三類3.混合性結(jié)石：由膽紅素，膽固醇，混合性結(jié)石：由膽紅素，膽固醇，鈣鹽等多種成份混合而成。根據(jù)所鈣鹽等多種成份混合而成。根據(jù)所含成份，呈現(xiàn)的顏色也不同，含鈣含成份，呈現(xiàn)的顏色也不同，含鈣較多，較多，X光檢查常顯影。占全部發(fā)病光檢查常顯影。占全部發(fā)病人群的人群的6%左右。左右。60%在膽囊內(nèi)，在膽囊內(nèi)，40%在膽管內(nèi)。在膽管內(nèi)。另外一

6、種黑結(jié)石，黑色、圓形，占另外一種黑結(jié)石，黑色、圓形，占6%左右。左右。第七頁，共二十一頁。v臨床癥狀臨床癥狀：多數(shù)人無癥狀：多數(shù)人無癥狀,膽囊結(jié)石的典型癥狀為膽絞痛，大多膽囊結(jié)石的典型癥狀為膽絞痛，大多數(shù)人表現(xiàn)數(shù)人表現(xiàn)(bioxin)為急性或慢性膽囊炎為急性或慢性膽囊炎v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):1.膽絞痛膽絞痛2.上腹隱痛上腹隱痛3.膽囊積液膽囊積液4.其他其他5.Mirizzi綜合征綜合征第八頁，共二十一頁。醫(yī)學專題醫(yī)學專題膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石v膽絞痛膽絞痛:結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，發(fā)生絞痛。疼痛位于膽囊排空膽汁受阻，發(fā)生絞痛。疼痛位于(w

7、iy)上腹上腹部或右上腹部，可向肩岬部和背部放射，多伴惡部或右上腹部，可向肩岬部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。心、嘔吐。第九頁，共二十一頁。醫(yī)學專題醫(yī)學專題膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石v上腹隱痛：上腹隱痛：當飽餐、進油膩食物后膽囊收縮，或當飽餐、進油膩食物后膽囊收縮，或工作緊張、休息不好時感上腹部或右上腹隱痛，或工作緊張、休息不好時感上腹部或右上腹隱痛，或者者(huzh)飽脹不適、噯氣、呃逆等，常常會被誤認為飽脹不適、噯氣、呃逆等，常常會被誤認為是是“胃病胃病”第十頁，共二十一頁。醫(yī)學專題醫(yī)學專題膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石v膽囊積液：膽囊結(jié)石或阻塞膽囊管膽囊積液：膽囊結(jié)石或阻塞膽囊管但未合并感染但未合并感染，膽色素被

8、膽囊粘膜，膽色素被膽囊粘膜(zhn m)吸收，并分泌粘液性物吸收，并分泌粘液性物質(zhì)而致膽囊積液，積液呈透明無色，稱為白膽汁質(zhì)而致膽囊積液，積液呈透明無色，稱為白膽汁。第十一頁，共二十一頁。醫(yī)學專題醫(yī)學專題膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石Mirizzi綜合征：綜合征：膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合總管匯合(huh)位置過低，持續(xù)嵌頓膽囊頸部的和較大的膽囊位置過低，持續(xù)嵌頓膽囊頸部的和較大的膽囊管結(jié)石壓迫肝總管，引起肝總管狹窄；反復的炎癥發(fā)作導致管結(jié)石壓迫肝總管，引起肝總管狹窄；反復的炎癥發(fā)作導致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失、結(jié)石部分或者全部堵塞肝總膽囊肝總管瘺管，

9、膽囊管消失、結(jié)石部分或者全部堵塞肝總管。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的膽囊炎和膽管炎，明顯的梗阻性管。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的膽囊炎和膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。影像學檢查可見膽囊及壓迫以上部位膽管擴張。其發(fā)黃疸。影像學檢查可見膽囊及壓迫以上部位膽管擴張。其發(fā)病率約占膽囊切除術(shù)病人的病率約占膽囊切除術(shù)病人的0.7-1.1第十二頁，共二十一頁。醫(yī)學專題醫(yī)學專題膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石v診斷診斷(zhndun)：v首選超聲診斷：首選超聲診斷：超聲診斷膽囊結(jié)石準確率接近超聲診斷膽囊結(jié)石準確率接近100%v 腹部腹部X片診斷率為片診斷率為10-15%（病人結(jié)石含鈣量超（病人結(jié)石含鈣量超10%時可被檢出）時可被檢出）側(cè)位片有助

10、于右腎結(jié)石區(qū)別側(cè)位片有助于右腎結(jié)石區(qū)別vCT和和MRI不被作為常規(guī)檢查不被作為常規(guī)檢查第十三頁，共二十一頁。醫(yī)學專題醫(yī)學專題膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石v治療（治療（1）：膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法，效果確切膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法，效果確切 腹腔鏡膽囊切除（腹腔鏡膽囊切除（LC)：具有創(chuàng)傷小，痛苦：具有創(chuàng)傷小，痛苦(tngk)輕，輕，對腹腔臟器的干擾少，術(shù)后恢復快，住院時間短和遺對腹腔臟器的干擾少，術(shù)后恢復快，住院時間短和遺留瘢痕較小等優(yōu)點留瘢痕較小等優(yōu)點 開腹膽囊切除術(shù)（開腹膽囊切除術(shù)（OC）病情復雜）病情復雜第十四頁，共二十一頁。醫(yī)學專題醫(yī)學專題膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石治療（治療（2）：無癥狀

11、膽囊結(jié)石的手術(shù)指征：無癥狀膽囊結(jié)石的手術(shù)指征：n結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑超過結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑超過2-3cmn膽囊膽囊(dnnng)壁鈣化或瓷性膽囊壁鈣化或瓷性膽囊(dnnng)n伴有膽囊息肉大于伴有膽囊息肉大于1cmn膽囊壁增厚伴有慢性膽囊炎膽囊壁增厚伴有慢性膽囊炎n兒童膽囊結(jié)石，無癥狀者，原則上不手術(shù)兒童膽囊結(jié)石，無癥狀者，原則上不手術(shù)第十五頁，共二十一頁。醫(yī)學專題醫(yī)學專題膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石部分膽囊結(jié)石病人當有下列部分膽囊結(jié)石病人當有下列(xili)指征時，應行膽囊切除指征時，應行膽囊切除+膽總管膽總管探查術(shù)探查術(shù):v 1.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)到膽管內(nèi)有結(jié)石，蛔蟲或腫瘤。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)到膽管內(nèi)有結(jié)石，蛔蟲或

12、腫瘤。v 2.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，直徑手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，直徑1.5cm以上，管壁炎癥變厚。以上，管壁炎癥變厚。v 3.術(shù)中行膽管穿刺抽出膿性膽汁、血性膽汁或膽汁內(nèi)有泥砂樣膽色術(shù)中行膽管穿刺抽出膿性膽汁、血性膽汁或膽汁內(nèi)有泥砂樣膽色素顆粒。素顆粒。v 4.胰腺呈慢性炎癥而無法排除膽管內(nèi)有病變者。胰腺呈慢性炎癥而無法排除膽管內(nèi)有病變者。第十六頁，共二十一頁。醫(yī)學專題醫(yī)學專題膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石v對于膽囊結(jié)石對于膽囊結(jié)石+膽總管結(jié)石的患者：膽總管結(jié)石的患者：目前有最為先進的治療：三鏡聯(lián)合治療。目前有最為先進的治療：三鏡聯(lián)合治療。即：腹腔鏡、膽道鏡、即：腹腔鏡、膽道鏡、ERCP(經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽

13、管造影經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(zoyng)+EST(內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù))。第十七頁，共二十一頁。醫(yī)學專題醫(yī)學專題膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石腔鏡膽囊切除術(shù)的適應癥有：腔鏡膽囊切除術(shù)的適應癥有：有癥狀的膽囊結(jié)石；有癥狀的膽囊結(jié)石；有癥狀的慢性膽囊炎；有癥狀的慢性膽囊炎；直徑大于直徑大于3cm的膽囊結(jié)石；的膽囊結(jié)石；充滿充滿(chngmn)型膽囊結(jié)石；型膽囊結(jié)石；急性膽囊炎經(jīng)保守治療癥狀緩解，有手術(shù)指征；急性膽囊炎經(jīng)保守治療癥狀緩解，有手術(shù)指征；有癥狀、有指征的膽囊隆起性病變；有癥狀、有指征的膽囊隆起性病變；估計病人有良好的耐受性估計病人有良好的耐受性第十八頁，共二十一頁。醫(yī)

14、學專題醫(yī)學專題膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石v腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的禁忌癥：腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的禁忌癥：1.急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎. 2.急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎 3.慢性膽囊結(jié)石病有嚴重的腹腔內(nèi)感染慢性膽囊結(jié)石病有嚴重的腹腔內(nèi)感染. 4.嚴重高危膽囊結(jié)石病人嚴重高危膽囊結(jié)石病人,對患有膽囊結(jié)石并有心功能不全對患有膽囊結(jié)石并有心功能不全,慢性肺部嚴重疾病者應慎重處理慢性肺部嚴重疾病者應慎重處理. 5.伴有嚴重肝硬化伴有嚴重肝硬化,門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥. 6.Mirizzi綜合征綜合征. 7.伴有嚴重出血性疾病伴有嚴重出血性疾病8.疑有膽囊癌者疑有膽囊癌者. 9.妊娠期膽囊結(jié)石妊娠期膽囊結(jié)石. 10.既往有較大的上腹部手術(shù)史等既往有較大的上腹部手術(shù)史等 11.合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石 12.麻醉麻醉(mzu)禁忌者禁忌者.第十九頁，共二十一頁。醫(yī)學專題醫(yī)學專題膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石長興中醫(yī)院外一科長興中醫(yī)院外一科 竭竭誠守護誠守護(shuh)您的健康您的健康第二十頁，共二十一頁。醫(yī)學專題膽囊結(jié)石內(nèi)容(nirng