0029 1例COPD患者的用藥分析與用藥監(jiān)護(hù)

1、1例COPD患者的用藥分析與用藥監(jiān)護(hù)孟 菲1，葉曉芬2（1. 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，鄭州 450000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，上海 20032）（2.摘 要 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸科常見疾病。本文通過臨床藥師參與1例COPD患者的治療過程的實(shí)踐，通過對治療方案的分析以及對患者的用藥監(jiān)護(hù)和用藥指導(dǎo)，反映臨床藥師可以在合理用藥及為患者提供藥學(xué)服務(wù)方面發(fā)揮重要作用。 關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺疾??；藥物治療；臨床藥師慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有

2、關(guān)。病程可分為急性加重期（AECOPD）與穩(wěn)定期【1】。不同的分期藥物的治療亦存在不同。筆者作為一名臨床藥師參與了一AECOPD患者的診療過程，并對用藥情況進(jìn)行了分析，以供廣大臨床藥師同行借鑒和指正。1 病史摘要主訴：反復(fù)咳嗽咳痰十余年，氣急六年，加重伴發(fā)熱兩天現(xiàn)病史：患者，男，65歲，有反復(fù)咳嗽咳痰史十余年?？忍狄园渍程禐橹?，季節(jié)變化時好發(fā)?？人猿赎嚢l(fā)性，夜間?？人裕葎r伴胸前區(qū)疼痛。六年前出現(xiàn)活動后氣急，并呈進(jìn)行性加重，近一年常需臥床吸氧，并吸入沙美特羅氟替卡松、噻托溴銨治療。兩天前因感冒受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8，咳少量白粘痰，痰不易咳出，伴氣急加重。起病以來，無痰血，無夜間端坐呼吸

3、，無明顯潮熱盜汗，無浮腫，無明顯消瘦，胃納兩便如常。在外院曾以頭孢呋辛鈉（信立欣）1.5g ivgtt bid、甲潑尼龍琥珀酸鈉20mg ivgtt qd治療兩天，自覺癥狀無改善，遂收治入院。既往史：該患者十年前有痔瘡手術(shù)史。無肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)食物藥物過敏史。有吸煙史，30包年，已戒煙兩年，否認(rèn)飲酒等不良嗜好。體格檢查： T：37.6，R：24次/分，P：90次/分，BP：140/90mmHg。神清，營養(yǎng)中等。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，扁桃體無腫大，腮腺正常。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，胸廓無畸形，雙肺叩診清音，聽診可聞及干濕啰音，心前區(qū)無隆起，心界不大，心率9

4、0次/分，律齊。血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧4L/min）示PO2：117mmHg、PCO2：61mmHg、HCO3-：34.5mmol/L、Sa02：98%。入院診斷：AECOPD。2 治療經(jīng)過第1日：完善相關(guān)檢查，并抗感染、解痙平喘、祛痰以及吸氧支持治療。第3日：患者體溫平，咳嗽咳痰不暢。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（WBC：9.80×109/L；N：85.8%）；hsCRP:23.3mg/L；ESR：47mm/H；血糖：7.8mmol/L；電解質(zhì)基本正常。第4日：患者體溫平穩(wěn)，咳嗽咳痰無明顯變化，仍有活動后氣促。痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)（-）。第6日：患者體溫平穩(wěn)，咳嗽好轉(zhuǎn)，少痰，口干，活動后氣促減輕。

5、雙肺叩診清音，聽診可聞及干濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：葡萄糖：11.3mmol/L；電解質(zhì)K:3.2mmol/L；CL：93mmol/L。第8日：患者訴咽痛，胃納差，嗜睡?？人詺饧陛^前好轉(zhuǎn)，仍有少許白痰。查體：神志清晰，雙肺叩診清音，聽診可聞及少許干濕羅音。雙下肢無浮腫?？谇徽衬ひ姲装?。第10日：患者體溫平，氣急咳嗽較前好轉(zhuǎn)，白天可不間歇性不吸氧，口腔仍有少許白斑。患者拒行不吸氧血?dú)夥治鰴z查。第15日：患者神清，體溫正常，偶輕咳，無痰，口腔白斑消失，一般情況好，予以出院。矚院外繼續(xù)口服抗感染、止咳化痰及規(guī)則吸入支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等治療，不適隨診。用藥情況如下：藥物用藥方法用藥時間甲潑尼龍琥珀酸鈉

6、40mg iv bidd1-d3甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg iv qdd4-d7甲潑尼龍琥珀酸鈉20mg iv qdd8-d10潑尼松片10mg qd p.o.d11-d15注射用奧美拉唑 40mg iv qdd4-d15氨溴索注射液60mg ivgtt bidd1-d15標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油軟膠囊0.3g tid p.o.d4-d15茶堿緩釋片0.1g bid p.o.d1-d15莫西沙星注射液0.4g ivgtt qdd1-d15頭孢哌酮舒巴坦鈉3g ivgtt bidd1-d15硫酸沙丁胺醇溶液0.5ml + 異丙托溴銨溶液2ml霧化吸入tidd1-d15氟康唑膠囊0.15g qd p.o.d8-

7、d153 用藥分析與建議患者為COPD急性加重期，伴有感染。入院時根據(jù)患者的癥狀體征，氣急明顯，活動后加劇，且需要長期臥床吸氧，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。初步判定為重度或極重度COPD。3.1抗感染 COPD急性加重期常見病因?yàn)楦腥荆约?xì)菌為主。對此老年男性患者，長期臥床，考慮革蘭氏陰性菌可能性大。根據(jù)COPD診治指南2007年版修訂版可選擇內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟)等，無需聯(lián)合用藥。本患者用藥為頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合莫西沙星，兩藥均屬廣譜抗感染藥物，用藥稍高于標(biāo)準(zhǔn)。從患者的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果看，感染嚴(yán)重程度較輕，考慮應(yīng)

8、用一種藥物即可?？垢腥警煶虨?5天，入院第6天咳嗽咳痰、氣促等狀況改善，可考慮降階梯使用抗感染藥物或改為一種應(yīng)用。3.2. 解痙 支氣管擴(kuò)張劑可松弛支氣管平滑肌，擴(kuò)張支氣管，患者氣流受限，是COPD治療的常規(guī)治療方法。沙丁胺醇、異丙托溴銨均為速效短效支氣管擴(kuò)張劑，前者為2受體激動劑，起效時間短，作用維持時間為46h。后者為抗膽堿能藥物，對支氣管平滑肌M受體有較高選擇性，局部用藥安全性較高。起效時間短，作用可持續(xù)4-6小時。兩者作用機(jī)制不同，聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同增效作用。對于AECOPD患者，由于氣流受限，呼吸峰流速下降，給予定量氣霧劑、干粉吸入器等，均不能達(dá)到最佳治療效果，故給予射流霧化吸入。射

9、流霧化對患者呼吸峰流速無特殊要求，不需要患者呼吸配合，適用于各年齡層次、不同病情的病人。在給予以上兩種支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上，同時給予茶堿緩釋片治療。茶堿類藥物的支氣管擴(kuò)張作用較弱，其緩釋片可維持穩(wěn)定的血藥濃度，對夜間發(fā)作的支氣管痙攣有較好的療效，同時茶堿還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。三者作用機(jī)制不同，藥代學(xué)和藥動學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同大小的氣道，聯(lián)合使用可發(fā)揮更大的支氣管擴(kuò)張作用。3.3止咳祛痰 患者入院時咳痰為白粘痰，為促進(jìn)痰液的排出，選擇氨溴索祛痰。入院第三天患者咳嗽咳痰未明顯改善，出現(xiàn)咳痰不暢，加用標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油軟膠囊祛痰。前者為粘痰溶解劑，后者為粘液促排劑，兩者聯(lián)合可增強(qiáng)祛痰效果。經(jīng)治

10、療入院第十天患者咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，可考慮氨溴索劑量減量或改為口服。3.4抗炎 COPD急性發(fā)作期，在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素能夠更有效緩解COPD急性加重期的癥狀【1】。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的療程，ATS/ERS【2】推薦1014d，GOLD【3】推薦10d，我國指南未明確規(guī)定具體療程，但強(qiáng)調(diào)延長糖皮質(zhì)激素給藥時間不能增加療效，反而會使不良反應(yīng)增加。本患者初始用藥為甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg iv bid。用藥三天癥狀改善激素減量，至入院第十一天時，改為潑尼松10mg/d口服，直至出院。入院第十天時氣急癥狀已改善，氧合已得到糾正，且出現(xiàn)口腔真菌感染、血鉀降低等可疑不良反應(yīng)，

11、可考慮及早停用全身糖皮質(zhì)激素。3.5. 抗真菌 患者住院期間口腔粘膜出現(xiàn)白斑，疑為口腔白色念珠菌感染?？紤]存在以下危險因素：血糖控制不好。應(yīng)用廣譜抗生素繼發(fā)二重感染。患者免疫力低下，且全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，免疫抑制?？紤]患者目前免疫狀態(tài)較差，為避免感染繼續(xù)加重，應(yīng)用氟康唑膠囊口服抗真菌。氟康唑?yàn)檫量╊惪拐婢?，抗菌譜廣。對治療口咽部和食道念珠菌感染、播散性念珠菌病有效。治療口腔念珠菌感染一般第一日200mg，以后每日100mg一次頓服，療程至少2周。本患者用法為0.15g，一次頓服，直至出院。療程較短，用法用量亦稍欠妥。3.6. 胃粘膜保護(hù)劑 對于較大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時，應(yīng)給予預(yù)防性應(yīng)用胃粘膜

12、保護(hù)劑，以減少消化道潰瘍、出血的風(fēng)險。此例患者在入院第四天糖皮質(zhì)激素減量時才給予使用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑保護(hù)胃粘膜，存在不妥，應(yīng)在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的同時給予胃粘膜保護(hù)劑。4 用藥監(jiān)護(hù)臨床藥師在參與臨床治療過程中，應(yīng)針對治療方案提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃，并依據(jù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃對患者用藥的療效、不良反應(yīng)、依從性進(jìn)行監(jiān)測和評價。本例患者療效監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)【4】為：體溫、咳嗽咳痰、氣喘及血常規(guī)、CRP、ESR等療效指標(biāo)的監(jiān)測以及藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測。在藥師參與治療過程中，重點(diǎn)對應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素，應(yīng)監(jiān)測是否出現(xiàn)消化道潰瘍、消化道出血、電解質(zhì)紊亂；應(yīng)用莫西沙星注射液應(yīng)監(jiān)測是否出現(xiàn)頭暈、頭痛、幻覺等精神異常反應(yīng)；聯(lián)合使用茶堿

13、、2受體激動劑是否出現(xiàn)心臟毒性等進(jìn)行監(jiān)護(hù)。當(dāng)患者用藥過程中出現(xiàn)口腔白斑、血鉀降低等，考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的副作用，建議臨床醫(yī)生停用全身糖皮質(zhì)激素，并及時監(jiān)測電解質(zhì)變化，必要時給予補(bǔ)鉀治療。入院第十一天臨床醫(yī)生停用靜脈用甲潑尼龍，改為潑尼松口服，并用氟康唑抗真菌治療后，口腔白斑消失。但監(jiān)測電解質(zhì)未予采納，也未給予補(bǔ)鉀治療。結(jié)合治療方案對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，是臨床藥師的職責(zé)和義務(wù)。對于COPD患者，吸入用藥是重要的治療方式。特別是老年患者，動作協(xié)調(diào)性差，給予正確的吸入用藥指導(dǎo)特別重要。在出現(xiàn)鵝口瘡、咽痛等不適后，再次給予患者正確的吸入用藥指導(dǎo)，并做到吸藥后深漱口，并積極抗真菌治療，患者依從性好，癥狀改

14、善。5 小結(jié)作為一名臨床藥師，筆者參與了上述病例的用藥全過程，對治療過程中出現(xiàn)的問題提出建議并能對患者進(jìn)行具體用藥指導(dǎo)。通過臨床實(shí)踐，筆者深刻認(rèn)識到臨床藥師在臨床治療過程中有發(fā)揮作用的空間，臨床治療工作需要臨床藥師的參與。臨床藥師必須豐富自身的藥學(xué)知識儲備，掌握相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)知識，積極參加臨床實(shí)踐，才能在臨床工作中發(fā)揮一席之地。參考文獻(xiàn)1中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.COPD診治指南（2007年修訂版）.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.2008：21（2）：31-42.2Macintyre NR.Corticosteroid therapy and chronic obstructive Pulmonary disease.Respir Care,2006，51:2892963GOLD Executive C