周圍神經(jīng)損傷護(hù)理查房

1、周圍神經(jīng)損傷護(hù)理查房周圍神經(jīng)損傷護(hù)理查房第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述一、周圍神經(jīng)解剖要點(diǎn) 分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)，遍及全身皮膚、粘膜、肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管及內(nèi)臟等。 腓總神經(jīng)腓總神經(jīng) ：沿腘窩上外緣經(jīng)股二頭肌內(nèi)緣下行，至腓骨頭后方并繞過(guò)腓骨頸，向前穿腓骨長(zhǎng)股起始部。腓淺神經(jīng)：行于腓骨長(zhǎng)肌與腓骨短肌之間，分出肌支支配上述兩肌;本干至小腿中、下1/3交界處穿深筋膜至皮下，分布于足背及趾背的大部分皮膚。腓深神經(jīng)：穿過(guò)腓骨長(zhǎng)肌起端，進(jìn)入前肌群，伴隨脛前血管下降，沿途分出肌支支配小腿前肌群和足背肌，皮支分布于第1、2趾相鄰的皮膚。腓總神經(jīng)繞行腓骨頸處位置表淺，且與骨膜緊貼，故腓骨頸骨折或使用固定器材不當(dāng)

2、時(shí)可受累及引起小腿伸肌癱瘓而導(dǎo)致足下垂。 l腓總神經(jīng)損傷：l（1）足下垂，走路呈跨越步態(tài)；l（2）踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸；l（3）小腿外側(cè)及足背皮膚感覺(jué)減退或缺失；l（4）脛前及小腿外側(cè)肌肉萎縮。腓總神經(jīng)受損的常見成因腓總神經(jīng)受損的常見成因l(1)膝關(guān)節(jié)鄰近手術(shù)導(dǎo)致腓總神經(jīng)區(qū)域性軟組織腫脹，腓總神經(jīng)受到牽張，尤其在麻醉未完全清醒時(shí)應(yīng)注意由于姿勢(shì)不當(dāng)導(dǎo)致的腓總神經(jīng)的長(zhǎng)時(shí)間受壓。l(2)局部有植入物等，增加了局部的內(nèi)壓，特別是脛骨近段異體半關(guān)節(jié)移植，涉及年齡和性別等所致異體骨不匹配偏大時(shí)，擠壓腓骨小頭導(dǎo)致腓總神經(jīng)過(guò)度牽拉受損；腓總神經(jīng)受損的常見成因腓總神經(jīng)受損的常見成因l(3)患肢，主

3、要是膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于腓總神經(jīng)張力較大的姿勢(shì)，如患肢持續(xù)高強(qiáng)度牽引、截石位時(shí)間偏長(zhǎng)時(shí)也可導(dǎo)致神經(jīng)的麻痹；l(4)石膏、支具缺乏伸縮性，對(duì)局部的壓迫；CPM機(jī)應(yīng)用過(guò)程中下肢位置變換不當(dāng)、局部受壓等。神經(jīng)損傷的病理生理原因神經(jīng)損傷的病理生理原因l神經(jīng)組織嬌嫩，對(duì)牽拉及壓迫損傷的耐受力較差。有實(shí)驗(yàn)表明，神經(jīng)受到極度牽拉后，會(huì)引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管痙攣、狹窄乃至栓塞，神經(jīng)血液供應(yīng)減少或中斷，造成神經(jīng)廣泛缺血與壞死變性。l研究表明，神經(jīng)受到30 mmHg壓力時(shí)，功能即發(fā)生變化，導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)軸突運(yùn)送蛋白功能喪失；長(zhǎng)時(shí)間壓力達(dá)到3080 mmHg時(shí)，則能引起神經(jīng)內(nèi)水腫，纖維疤痕形成，神經(jīng)功能嚴(yán)重障礙或消失 。l國(guó)內(nèi)報(bào)告

4、，神經(jīng)受壓30 mmHg在4 h內(nèi)尚可恢復(fù)，否則恢復(fù)的可能性很小 。腓總神經(jīng)損傷護(hù)理腓總神經(jīng)損傷護(hù)理 重在預(yù)防！重在預(yù)防！預(yù)防護(hù)理：（術(shù)前）預(yù)防護(hù)理：（術(shù)前）l1、加強(qiáng)對(duì)高危人群的術(shù)前評(píng)估，做好高危人群的宣教，耐心講解腓總神經(jīng)損傷的原因及后果，以引起患者及家屬重視并積極配合治療和護(hù)理。l2、指導(dǎo)患肢中立位，患者為了減輕疼痛,常將患肢置于外旋位。應(yīng)告知患者這種體位易使腓總神經(jīng)受壓,若壓迫超過(guò)5h,致使受壓迫的神經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間處于過(guò)度緊張狀態(tài),易發(fā)生神經(jīng)麻痹，造成腓總神經(jīng)損傷。l3、在脛骨結(jié)節(jié)骨牽引及皮牽引過(guò)程中,如牽引重量過(guò)重，使患肢相對(duì)延長(zhǎng)，會(huì)使腓總神經(jīng)牽拉造預(yù)防護(hù)理：（術(shù)前）預(yù)防護(hù)理：（術(shù)前）l

5、成損傷。應(yīng)注意牽引的重量及牽引方向,如牽引肢體出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹癥狀時(shí),及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便調(diào)整牽引重量及牽引方向。l4、指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)觀察患肢足背伸外翻功能、伸趾功能、小腿前外側(cè)和足背前內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)功能,特別是消瘦患者,更應(yīng)重視。若出現(xiàn)足背伸、外翻、伸趾無(wú)力或不能,小腿前外側(cè)和足背前內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)遲鈍、麻木,應(yīng)考慮腓總神經(jīng)損傷,查找致傷原因,及時(shí)解除壓迫,以減輕腓總神經(jīng)損傷。l5、指導(dǎo)患者掌握正確的下肢鍛煉方法，股四頭肌收縮，足背伸10s后屈10s，每次2030min，每日34次。預(yù)防護(hù)理：（術(shù)后）預(yù)防護(hù)理：（術(shù)后）l(1)下肢麻醉一消除，應(yīng)立即觀察小腿及足部感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，以及早發(fā)現(xiàn)手術(shù)牽拉

6、損傷或患肢長(zhǎng)時(shí)間壓迫造成腓總神經(jīng)損傷。壓迫原因如能及時(shí)解除癥狀多可自行緩解。l(2)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢外展中立位，同時(shí)將一小枕或墊放在膝后，膝關(guān)節(jié)能有效較好地屈曲，使患者更舒適。兩腿之間應(yīng)用大枕頭或梯形枕相隔。術(shù)后肌力訓(xùn)練：股四頭肌和伸髖肌的鍛煉應(yīng)該在手術(shù)后即刻開始進(jìn)行，即患者麻預(yù)防護(hù)理：（術(shù)后）預(yù)防護(hù)理：（術(shù)后）l醉清醒后即可開始行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、股四頭肌及臀肌的收縮舒張等運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第23天髖外展并增加髖膝關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練。當(dāng)股四頭肌肌力足夠強(qiáng)時(shí)，可開始直腿抬高鍛煉。只要患者能被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，避免下肢長(zhǎng)時(shí)間外旋，就可防止腓總神經(jīng)受壓損傷。l(3)避免敷料包扎過(guò)緊下肢術(shù)后胭部及腓骨小頭處使用敷

7、料繃帶包扎，尤其是術(shù)后使用彈力繃帶包扎，如傷口加壓包扎、皮膚牽引等，應(yīng)預(yù)防護(hù)理：（術(shù)后）預(yù)防護(hù)理：（術(shù)后） 注意觀察敷料的松緊度，若敷料包扎太緊，應(yīng) 及時(shí)處理，避免敷料長(zhǎng)時(shí)間包扎過(guò)緊壓迫腓總神經(jīng)，皮膚牽引者注意墊上襯墊保護(hù)腓骨小頭，尤其是體形消瘦者。l(4)避免外固定物壓迫腓骨小頭，下肢夾板、石膏及膝關(guān)節(jié)固定套等外固定后，應(yīng)注意觀察其松緊度，若固定太緊，應(yīng)及時(shí)在腓骨小頭與外固定物之間墊上襯墊，避免外固定物直接壓迫腓骨小頭。腓總神經(jīng)損傷的治療和護(hù)理腓總神經(jīng)損傷的治療和護(hù)理l一旦確診腓總神經(jīng)受壓，即去除或松弛外在加壓包扎，保持膝關(guān)節(jié)屈曲2O3O，去除外在壓迫并使其張力減小。保守治療措施包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)

8、藥物，激素治療，理療，針灸等。l因足下垂和內(nèi)翻，行走時(shí)稍不慎就可扭傷外踝，因教育病人預(yù)防繼發(fā)性損傷?？捎米阃谢虼┏C形鞋使踝保持在90位。l如為神經(jīng)斷裂，應(yīng)盡早手術(shù)縫合。對(duì)不能恢復(fù)者，可行肌腱移植術(shù)和功能性電刺激。足托足托運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)療法：l積極的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練使肌肉有節(jié)律性收縮，從而改善肌肉及周圍血液循環(huán)、防肌肉大量失水，維持肌肉正常代謝，維持其功能，延緩肌肉失用性萎縮 為肌肉迎接神經(jīng)再生創(chuàng)造條件。由于血液和淋巴液循環(huán)的改善，因而能加速神經(jīng)組織水腫及病變產(chǎn)物的吸收：肌肉的收縮，促進(jìn)了神經(jīng)及其靶肌肉的恢復(fù)，有效地減輕了肌肉的變性和萎縮，靶器官功能的恢復(fù)又反過(guò)來(lái)促進(jìn)神經(jīng)的成熟。l 運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)療

9、法：l根據(jù)腓總神經(jīng)所支配肌肉的肌力而采用不同的訓(xùn)練方法與運(yùn)動(dòng)量。l肌力3級(jí)以下時(shí)，進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，注意運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，以免肌肉疲勞。隨著肌力的增強(qiáng)，逐漸減少助力；l肌力3級(jí)或以上時(shí)，進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，以爭(zhēng)取肌力最大程度的恢復(fù)。l治療方法為每天1次，每次40min 每周訓(xùn)練5次，共治療3O次。鼓勵(lì)患者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行自我訓(xùn)練，以不影響第2天治療為原則。運(yùn)動(dòng)療法注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)療法注意事項(xiàng)：l患肢感覺(jué)差，特別是被動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，如果用力過(guò)猛，輕者可造成肌肉和韌帶拉傷，重者可造成關(guān)節(jié)脫位或骨折。l指導(dǎo)患者功能鍛煉時(shí)要循序漸進(jìn)，主要是小腿的屈伸和足的背屈、外翻及足趾的屈伸運(yùn)動(dòng)，可與局部按摩同時(shí)進(jìn)行

10、。l但病情有所緩解時(shí)要鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。中醫(yī)治療與護(hù)理中醫(yī)治療與護(hù)理l腓總神經(jīng)麻痹屬中醫(yī)學(xué)“筋痿”范疇。l痿癥是因外感或內(nèi)傷，使精血受損，肌肉筋脈失養(yǎng)，以致肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，不能隨意運(yùn)動(dòng)或伴有肌肉萎縮的一種病癥。l痿癥病變部位在筋脈肌肉，但根于五臟虛損，陰精虧耗，致筋脈肌肉失養(yǎng)。中醫(yī)取穴理論中醫(yī)取穴理論l素問(wèn)痿論謂：“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，l腓總神經(jīng)分布區(qū)與足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)循行路線基本接近，治療取穴以足陽(yáng)明經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)穴為主。l足陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，又“主潤(rùn)宗筋”，故取足陽(yáng)明經(jīng)穴足三里、上巨虛、解溪以疏通陽(yáng)明經(jīng)氣，濡養(yǎng)本經(jīng)氣血，取足少陽(yáng)經(jīng)穴環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、陽(yáng)輔、絕骨以疏通和濡養(yǎng)足少陽(yáng)

11、經(jīng)氣，使閉阻經(jīng)脈得以暢通，l肝主筋，故取筋會(huì)陽(yáng)陵泉、髓會(huì)絕骨、肝經(jīng)原穴太沖以強(qiáng)壯筋骨。l現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)陽(yáng)陵泉穴區(qū)可見扇形分布的腓總神經(jīng)脛骨前肌支和膝關(guān)節(jié)支，此穴后下方為腓深神經(jīng)肌腓骨骨管段和腓淺神經(jīng)。l陽(yáng)陵泉位于腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)分支處，l絕骨穴位于腓淺神經(jīng)處，l足三里深層是腓深神經(jīng)，l解溪穴淺部有腓淺神經(jīng)，深層有腓深神經(jīng)。中醫(yī)治療護(hù)理中醫(yī)治療護(hù)理l1、電針治療：l取穴：足三里，陽(yáng)陵泉、條口，解溪、下巨虛、沖陽(yáng)、絕骨。操作方法：上述穴位常規(guī)消毒后，取1525寸毫針直刺腧穴、足三里、陽(yáng)陵泉針感向足踝部放射為佳，針刺得氣后，取24個(gè)穴位接入導(dǎo)線，用脈沖電針儀、選疏密波，電流量以肌肉引起足背向上抽動(dòng)為

12、準(zhǔn)。每日1次，留針2o分鐘，15次為1療程，休息3日。中醫(yī)治療護(hù)理中醫(yī)治療護(hù)理l2、水針治療：l操作方法：患者取屈膝或仰臥位，選用5ml無(wú)菌注射器，抽取甲鈷胺注射液500vg，維生素Bl注射液100rag，選取以上穴位23個(gè)常規(guī)消毒后快速刺入皮下。得氣后，回抽無(wú)回血，緩慢注入藥液，注射完畢，囑患者伸屈活動(dòng)患肢1O分鐘，每日穴位交替注射1次，10次為一療程，休息3日。l維生素B1、甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，消除水腫，改善其神經(jīng)纖維的功能中醫(yī)治療護(hù)理中醫(yī)治療護(hù)理l3、溫針灸: l取穴：陽(yáng)陵泉、足三里、絕骨、豐隆、丘墟、足臨泣等，主要是沿腓總神經(jīng)分布區(qū)域選45個(gè)穴位，每次選取兩穴加用溫針灸，治療每次30 rain。取穴陽(yáng)陵泉、足三里、條口、懸鐘、昆侖、太沖。其中單側(cè)患病取單側(cè)，雙側(cè)患病取雙側(cè)。l針刺得氣后加用艾灸