器質(zhì)性婦科疾病相關(guān)的AUB-P藥物治療PPT

1、 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科副主任、教授、主昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科副主任、教授、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師 中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育委員會(huì)青年委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育委員會(huì)青年委員 中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)生殖道疾病診治分會(huì)委員中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)生殖道疾病診治分會(huì)委員 云南省醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育分會(huì)副主任委員云南省醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育分會(huì)副主任委員 云南省醫(yī)學(xué)會(huì)生殖內(nèi)分泌分會(huì)常務(wù)委員云南省醫(yī)學(xué)會(huì)生殖內(nèi)分泌分會(huì)常務(wù)委員 云南省女醫(yī)師協(xié)會(huì)副主任委員云南省女醫(yī)師協(xié)會(huì)副主任委員 云南省高校婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)學(xué)科帶頭人云南省高校婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)學(xué)科帶頭人 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志編委編委黃學(xué)惠黃學(xué)惠 教教

2、授授 2子宮內(nèi)膜息肉的診治和復(fù)發(fā)的預(yù)防昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃學(xué)惠 教 授3 定義： 子宮內(nèi)膜息肉是由于子宮內(nèi)膜腺體和纖維間質(zhì)局限性增生隆起而形成的一種帶蒂的瘤樣病變，它不是真正的腫瘤，可發(fā)生于青春期后任何年齡，常見(jiàn)于35歲以上的婦女 危險(xiǎn)因素： 年齡(中年后) 高血壓 肥胖 他莫昔芬的使用等American Association of Gynecologic Laparoscopists. J Minim Invasive Gynecol. 2012 Jan-Feb;19(1):3-10子宮內(nèi)膜息肉概述臨 床 表 現(xiàn)單發(fā)較小的子宮內(nèi)膜息肉可無(wú)癥狀多發(fā)性彌漫型者常見(jiàn)月經(jīng)過(guò)多及經(jīng)期延長(zhǎng)出現(xiàn)癥

3、狀的子宮內(nèi)膜息肉患者多表現(xiàn)為異常子宮出血，絕經(jīng)前異常子宮出血的婦女中10%-40%可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉不孕4子宮息肉引起不孕的機(jī)制如下 （1）息肉充塞宮腔，妨礙孕卵著床。 （2）息肉合并感染，改變宮腔內(nèi)環(huán)境，不利于精子和孕卵的成活。 （3）息肉妨礙胎盤(pán)植入和胚胎發(fā)育。 （4）合并輸卵管或卵巢炎，可引起梗阻性或無(wú)排卵性不孕。56炎癥 子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞致炎因子和血管形成因子表達(dá)上調(diào)，血管形成增加，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，內(nèi)膜持續(xù)處于炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生 激素環(huán)境紊亂 局部高雌激素環(huán)境 局部ER(雌激素受體)、PR (孕激素受體)表達(dá)失衡 細(xì)胞因子及其受體失調(diào) 生長(zhǎng)因子及其受體通過(guò)自分泌和/

4、或旁分泌機(jī)制作用于子宮內(nèi)膜，介導(dǎo)和調(diào)節(jié)類(lèi)固醇激素對(duì)內(nèi)膜增殖和分化的作用，其分泌和/或表達(dá)異常可引起子宮良、惡性病變 細(xì)胞增殖調(diào)亡失衡等 細(xì)胞增殖凋亡失衡可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜重構(gòu)或脫落過(guò)程異常，引起子宮內(nèi)膜息肉的生長(zhǎng)焦雪, 等. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2011, 46(6):469-471.子宮內(nèi)膜息肉的病因與發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜息肉病理 大體觀察 最常見(jiàn)的類(lèi)型是局限性的內(nèi)膜腫物突出于子宮腔內(nèi)，單個(gè)或多發(fā)，有光澤，一般體積較小，平均直徑在0.5-2cm之間。小的僅有1-2mm直徑，大而多發(fā)者可充滿(mǎn)宮腔。蒂粗細(xì)、長(zhǎng)短不一，長(zhǎng)者可突出于子宮頸口外。有的蒂較短，呈彌漫型生長(zhǎng)。息肉表面常有出血壞死，亦可合并感染，如蒂

5、扭轉(zhuǎn)，則發(fā)生出血性梗死。惡變率0.5%-4.8%7子宮內(nèi)膜息肉病理 鏡檢 子宮內(nèi)膜息肉由子宮內(nèi)膜組成，表面被覆一層立方上皮或低柱狀上皮。息肉中間部分形成纖維性縱軸，其內(nèi)含有血管。由于蒂部狹窄，血液供應(yīng)減少，息肉極易變性。最易發(fā)生息肉血管內(nèi)血栓形成，因瘀血而變成深紫色，常在頂端開(kāi)始發(fā)生壞死，最后可能腐崩而脫落。 息肉惡變的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)是：必須看到整個(gè)息肉的形態(tài)；惡變限于息肉內(nèi)；息肉周?chē)膬?nèi)膜無(wú)癌變。應(yīng)注意與子宮內(nèi)膜腺癌呈息肉狀生長(zhǎng)相鑒別。 8 常用診斷方法有如下幾種： 陰道超聲檢查：包括二維、三維陰道超聲，是最常用的診斷方法呂瑩, 吳效科. 中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育, 2016(22). 生理鹽水

6、灌注超生造影(SIS)：包括二維、三維SIS 子宮碘油造影：超聲造影劑被引入宮腔，使宮腔在熒光下顯影成像，利于觀察子宮內(nèi)膜及其病變形態(tài) 宮腔鏡檢查：是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜息肉的診斷9 二維超聲表現(xiàn) （1）單發(fā)息肉表現(xiàn)為宮腔內(nèi)不均勻低回聲團(tuán)或增強(qiáng)回聲團(tuán)，呈水滴狀，在內(nèi)膜較厚時(shí)，可見(jiàn)內(nèi)膜形態(tài)不對(duì)稱(chēng)，息肉與正常內(nèi)膜間界限清晰可辨，當(dāng)息肉中間囊性變時(shí)，中部可見(jiàn)液性暗區(qū)， 101112子宮內(nèi)膜息肉囊性變 多發(fā)內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均，仔細(xì)辨認(rèn)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜內(nèi)有不規(guī)則團(tuán)簇狀高回聲斑，與正常內(nèi)膜界限模糊13 子宮內(nèi)膜基底層與肌層分界清楚，無(wú)變形，若合并宮腔積液，則形成自然宮腔造影，息肉顯

7、示得更清晰14 子宮動(dòng)脈的血流頻譜、子宮肌層血流信號(hào)無(wú)異常改變，少數(shù)病例可在息肉蒂部顯示點(diǎn)狀或短條狀彩色血流信號(hào)，并可記錄到中等阻力（RI0.40）動(dòng)脈血流頻譜，以及低流速（4-8cm/s）靜脈血流頻譜。15子宮內(nèi)膜息肉的典型超聲表現(xiàn)為： 子宮內(nèi)膜內(nèi)的強(qiáng)回聲團(tuán)，形態(tài)規(guī)則，呈圓形、橢圓形、乳頭狀、水滴狀或條索狀，伴或不伴宮腔積液；CDFI：可見(jiàn)血流信號(hào)。 但子宮內(nèi)膜息肉的聲像圖也可表現(xiàn)不典型，呈低回聲、雜亂回聲；當(dāng)息肉中間囊性變時(shí)，其內(nèi)可見(jiàn)液性小暗區(qū)。在內(nèi)膜較厚時(shí)，可見(jiàn)內(nèi)膜形態(tài)不對(duì)稱(chēng)或回聲欠均。 宮腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性強(qiáng)回聲光團(tuán)或充盈缺損，且宮腔形態(tài)異常，內(nèi)膜線不規(guī)整，HSG子宮內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損。16經(jīng)陰

8、道超聲檢查對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的檢出率較經(jīng)腹超聲明顯提高，雖然還有較大的誤診、漏診率，但目前還是診斷子宮內(nèi)膜息肉的首要方法。17 子宮內(nèi)膜息肉概述（定義、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、病因與發(fā)病機(jī)制、診斷） 子宮內(nèi)膜息肉的治療 觀察隨診 手術(shù)治療 復(fù)發(fā)預(yù)防主要內(nèi)容 觀察隨診： 適用于息肉直徑1cm且無(wú)癥狀者， 1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診 手術(shù)治療： 息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮(術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)3.7%-10.0%) 無(wú)生育需求、多次復(fù)發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù) 惡變風(fēng)險(xiǎn)大者可考慮子宮切除術(shù) 預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)： 對(duì)近期可能有生育需求的患者可考慮息肉摘除術(shù)后用COC預(yù)防近期復(fù)發(fā)

9、對(duì)近期無(wú)生育需求者可考慮左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(LNG-IUS)以減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2014, 49(11):801-806. 子宮內(nèi)膜息肉的治療 Perez等對(duì)65例宮腔鏡確診子宮內(nèi)膜息肉的無(wú)癥狀者定期進(jìn)行彩色多譜勒超聲檢查，隨訪3年后，只有6例因異常陰道出血而行TCRP術(shù)(宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù))，59例免于手術(shù)處理3 不過(guò)要注意： 研究對(duì)象入組時(shí)均為無(wú)癥狀的子宮內(nèi)膜息肉患者191. 呂瑩, 吳效科. 中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育, 2016(22).2. 樓卓鑫, 等. 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)年會(huì). 2006.3. Perez-Medi

10、na T, et al. J Am Assoc Gynecol Laparasc, 1999, 6: 71-74一部分息肉為功能性息肉，可隨體內(nèi)性激素的變化發(fā)生周期性改變，有可能隨月經(jīng)血脫落1，2子宮內(nèi)膜息肉的治療期待療法樓卓鑫, 等. 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)年會(huì). 2006.子宮內(nèi)膜息肉的治療主要采用手術(shù)方法以往多采取非直視下盲刮宮腔，誤診及漏診率較高 有學(xué)者認(rèn)為，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師也只能刮到宮腔的70%-80%，難于準(zhǔn)確定位而完全刮凈 體積過(guò)大或過(guò)小的息肉更易漏刮。Bakour等報(bào)道，刮宮可使50-85%的子宮內(nèi)膜息肉漏診宮腔鏡才是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜息肉的治療刮宮術(shù)20 近年

11、來(lái)TCRP術(shù)大大提高了子宮內(nèi)膜息肉的成功治療率。已成為目前治療子宮內(nèi)膜息肉的最佳方法1 接受單純宮腔鏡下刮宮術(shù)的患者，復(fù)發(fā)率高于TCRP術(shù)?？赡苁乔罢邔?duì)息肉基底部及周?chē)鷥?nèi)膜清除不徹底，使原本增殖活性較高的部位再次發(fā)生過(guò)度增生而形成息肉2 有研究者報(bào)道對(duì)有生育需求的患者，可單純行TCRP術(shù)，切除息肉的同時(shí)切除息肉旁淺層內(nèi)膜，內(nèi)膜層重新修復(fù)后更有利于受精卵著床，保留了患者的生育能力31.孔偉, 范玉蘭. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013(33):176-177.2.樓卓鑫, 等. 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)年會(huì). 2006.3.丁巖,等. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2006, 41(4):258-260.子宮內(nèi)膜息肉

12、的治療TCRP術(shù)21研究納入220例子宮內(nèi)膜息肉患者，根據(jù)術(shù)式分為兩組：TCRP組(n=108)；傳統(tǒng)刮宮術(shù)組(n=112)；比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)一次性成功率、月經(jīng)改善情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率臨床合理用藥,2014,7(8A):107-8組別傳統(tǒng)組TCRP組例數(shù)112 (%)108 (%)手術(shù)時(shí)間(min)46.310.931.610.6*術(shù)中出血量(ml)63.523.139.616.2*手術(shù)一次性成功101(90.2)108(100.0)月經(jīng)改善92(82.1)103(95.4)*術(shù)后并發(fā)癥10(8.9)0#復(fù)發(fā)15(13.4)2(1.9)#注：與傳統(tǒng)組比較，* P

13、0.05， #P0.01王曉虹. 臨床合理用藥雜志, 2014(22):107-108.TCRP治療子宮內(nèi)膜息肉療效顯著，優(yōu)于傳統(tǒng)刮宮術(shù)23難 題子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)24251. 于淑穎 .內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)(自然漢文版), 2014(2):217-218.2. 閆彩平，等.海南醫(yī)學(xué).2011.22(10):75-77不同的手術(shù)方式復(fù)發(fā)率不同，刮宮術(shù)后息肉殘留率和復(fù)發(fā)率高達(dá)50%-60%1息肉多發(fā)、他莫昔芬治療史與高復(fù)發(fā)率有關(guān)，當(dāng)息肉臨近內(nèi)膜有異常增生或子宮內(nèi)膜增殖時(shí)復(fù)發(fā)率增加2術(shù)后藥物預(yù)防可降低復(fù)發(fā)率2子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)預(yù)防 子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的預(yù)防26中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組. 中

14、華婦產(chǎn)科雜志, 2014, 49(11):801-806.COC對(duì)近期可能有生育需求的患者在宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術(shù)后可考慮用COC減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)COC可通過(guò)抑制HPO軸，抑制子宮內(nèi)膜的增殖，從而預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)對(duì)于近期無(wú)生育需求者，息肉摘除后可考慮LNG-IUS以減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)LNG-IUS可從疾病的源頭上多途徑預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期疾病管理LNG-IUS薛暉, 金力. 中國(guó)婦幼保健, 2009, 24(19):2746-2747.9.34.2024681012對(duì)照組治療組陰道流血時(shí)間(天)P0.05研究共納入89例行TCRP術(shù)的子宮內(nèi)膜息肉患者，術(shù)后根據(jù)患者意愿分為2組，治療組67例，口

15、服COC3個(gè)周期，對(duì)照組22例，未服藥治療，觀察2組患者術(shù)后陰道流血情況TCRP術(shù)后口服COC減少出血27王威, 王曉曄. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(3):249-251.研究共納入116例行TCRP術(shù)的子宮內(nèi)膜息肉患者，術(shù)后根據(jù)患者意愿分為3組34例術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始口服COC12個(gè)月(COC組)，39例術(shù)后1個(gè)月放置LNG-IUS(LNG-IUS組)，43例僅行TCRP術(shù)(對(duì)照組)術(shù)后隨訪12個(gè)月，比較3組的復(fù)發(fā)率以及月經(jīng)量及血紅蛋白情況TCRP術(shù)后口服COC或放置LNG-IUS減少息肉復(fù)發(fā)282.9%2.6%18.6%0%5%10%15%20%COC組LNG-IUS組對(duì)照組3組間

16、P=0.01397.4%100%18.6%0%20%40%60%80%100%COC組LNG-IUS組對(duì)照組3組間P=0.000129.71130.41124.840306090120150COC組LNG-IUS組對(duì)照組*與對(duì)照組相比P0.05息肉復(fù)發(fā)率(%)血紅蛋白水平(g/L)少量月經(jīng)者的比例(%)29子宮內(nèi)膜息肉的病因1LNG-IUS的作用機(jī)理2孕激素增厚宮頸粘液栓，降低宮腔炎癥的發(fā)病率局部釋放孕激素，對(duì)抗雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的增殖作用下調(diào)子宮內(nèi)膜雌孕激素受體（ER、PR）的表達(dá)細(xì)胞因子及其受體失調(diào)炎癥激素環(huán)境紊亂細(xì)胞增殖調(diào)亡失衡等下調(diào)細(xì)胞增殖因子Ki-67、增高細(xì)胞凋亡因子bcl-2等的表

17、達(dá)1. 焦雪, 等. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2011, 46(6):469-471.2. 蔡惠蘭, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 92(3):200-202.LNG-IUS預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的作用機(jī)理劉衛(wèi)平,等. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2014(1):53-54.37.58.3301020304050對(duì)照組觀察組1年復(fù)發(fā)率(%)P0.05研究共納入48例行TCRP術(shù)的子宮內(nèi)膜息肉患者，術(shù)后隨機(jī)分為2組觀察組術(shù)后立即放置LNG-IUS(24例)，對(duì)照組為單純TCRP組(24例)，隨訪1年，觀察2組的復(fù)發(fā)情況TCRP術(shù)后放置LNG-IUS減少?gòu)?fù)發(fā)3031ER染色積分：A:3分，B:0分治療前治療1年后

18、PR染色積分：A:2分，B:0分蔡惠蘭, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 92(3):200-202.研究共納入21例行TCRP術(shù)的子宮內(nèi)膜息肉患者，術(shù)后放置LNG-IUS，隨訪1年后提取內(nèi)膜組織，對(duì)內(nèi)膜組織ER、PR、Ki-67與bcl-2、bax進(jìn)行免疫組化半定量分析TCRP術(shù)后放置LNG-IUS減少子宮內(nèi)膜息肉周?chē)M織中ER、PR的表達(dá)32蔡惠蘭, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 92(3):200-202.01234ERPRKi-67bcl-2bax息肉周邊內(nèi)膜組織LNG-IUS治療后內(nèi)膜組織免疫組化染色積分P均0.05萎縮28(40)46(64)0.05蛻膜樣變30(43)0.0

19、5子宮內(nèi)膜息肉4(5.7)14(19)0.05內(nèi)膜增生（非不典型子宮內(nèi)膜增生)4 (5.5%)0.05Kesim MD , et al. Climacteric. 2008 Jun;11(3):252-7 .對(duì)照研究，共納入142例正在接受他莫昔芬治療的女性，70例置入LNG-IUS，72例為對(duì)照組，隨訪3年LNG-IUS顯著降低他莫昔芬誘發(fā)子宮內(nèi)膜息肉風(fēng)險(xiǎn)35其他需要注意的事項(xiàng)其他需要注意的事項(xiàng)：36絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜息肉 子宮內(nèi)膜息肉也是引起絕經(jīng)期異常子宮出血和子宮內(nèi)膜厚的常見(jiàn)原因之一。絕經(jīng)后內(nèi)膜息肉的組織學(xué)改變與絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜不同，前者較少隨卵巢功能的衰退表現(xiàn)萎縮，息肉大部分仍表現(xiàn)為不同程度的增生，因此，對(duì)絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜息肉應(yīng)選擇手術(shù)治療(宮腔鏡電切)。乳腺癌內(nèi)膜息肉 乳腺癌術(shù)后為預(yù)防復(fù)發(fā)，很多患者服用三苯氧胺(也叫他莫昔芬，TMX)，長(zhǎng)期