危重病人評估與處理

1、 通常表示患者所得疾病為某種通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危緊急、瀕危的病癥，應當?shù)牟“Y，應當盡早盡早進行醫(yī)進行醫(yī)學學處理處理，否則可能對患者身體產生重，否則可能對患者身體產生重度傷害或導致死亡。度傷害或導致死亡。 （一）（一）衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重危重 1.腦功能衰竭：腦功能衰竭：如昏迷、中風、腦水腫、如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。 2.各種休克：各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量少、組織灌注不足、細胞共同表現(xiàn)為有

2、效血容量少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性神經(jīng)源性和內分泌性等類型。、心源性、過敏性神經(jīng)源性和內分泌性等類型。 3.呼吸衰竭：呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結果又可分為析結果又可分為型呼衰、型呼衰、型呼衰。型呼衰。 型呼衰型呼衰單純低氧血癥、單純低氧血癥、 型呼衰型呼衰低氧血癥同時伴有二氧化低氧血癥同時伴有二氧化碳潴留。碳潴留。 4.心力衰竭：心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺

3、水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5.肝功能衰竭：肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化?；?。 6.腎功能衰竭：腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為（后者又稱為“尿毒癥尿毒癥”）（二）有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)（二）有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn) A. Asphyxia 窒息及呼吸困難窒息及呼吸困難(常見胸部穿透傷、常見胸部穿透傷、 氣胸或上呼吸道梗阻）氣胸或上呼吸道梗阻）.

4、 leeding 大出血與休克（短時間內急性出大出血與休克（短時間內急性出 血量血量800ml）.1: ardiopalmus 心悸或者胸痛心悸或者胸痛 2： oma昏迷昏迷.Dying(die) 正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間 不超過不超過810分鐘）分鐘）u 第一手臨床資料的觀察、收集者第一手臨床資料的觀察、收集者u 醫(yī)生修正治療方案的大量信息的來源于者醫(yī)生修正治療方案的大量信息的來源于者u 急救措施的實施和配合者急救措施的實施和配合者評估的概念、目的、意義評估的概念、目的、意義 急診護理評估，亦稱急診患者評估，是常規(guī)收集急診護理評估，亦稱急診患者評估，是常規(guī)收集

5、患者主觀和客觀信息的過程。患者主觀和客觀信息的過程。目的、意義目的、意義 立即立即 識別危及生命的狀況識別危及生命的狀況 判斷疾病或損傷的癥狀判斷疾病或損傷的癥狀 決定就診救治級別及先后次序決定就診救治級別及先后次序切記！切記！ 需優(yōu)先處理的沒有獲得優(yōu)先處理，需優(yōu)先處理的沒有獲得優(yōu)先處理，有可能造成病情加重甚至死亡！有可能造成病情加重甚至死亡！13患者病情按輕重緩急分為患者病情按輕重緩急分為五五類類( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)( fatal patient ) 生命

6、垂?；颊呱刮；颊?有有生命危險急癥者生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者暫無生命危險急癥者 普通急診患者普通急診患者 非急診患者非急診患者 急診患者分類急診患者分類分分級級 分類分類反應反應時間時間 范范 圍圍 I級級急危癥急危癥有生命有生命危險危險即刻即刻如心臟驟停、劇烈胸痛、急性心肌梗死、嚴重的心如心臟驟停、劇烈胸痛、急性心肌梗死、嚴重的心律失常、嚴重呼吸困難、窒息、氣道阻塞、昏迷律失常、嚴重呼吸困難、窒息、氣道阻塞、昏迷（GCS9)9)、重度創(chuàng)傷大出血、休克、嚴重水電解重度創(chuàng)傷大出血、休克、嚴重水電解釋酸堿失衡、嚴重燒傷、多發(fā)傷復合傷等釋酸堿失衡、嚴重燒傷、多發(fā)傷復合傷等II級級急重癥

7、急重癥有潛在有潛在生命危險生命危險510分分鐘鐘如急性臟器衰竭，胸痛、腹痛持續(xù)如急性臟器衰竭，胸痛、腹痛持續(xù)36小時以上，重小時以上，重度中暑，消化道大出血、急性重癥胰腺炎，胃十二度中暑，消化道大出血、急性重癥胰腺炎，胃十二指腸潰瘍穿孔，急性中毒、腦卒中，顱腦創(chuàng)傷、顱指腸潰瘍穿孔，急性中毒、腦卒中，顱腦創(chuàng)傷、顱內血腫，開放性創(chuàng)傷、骨折、血氣胸等內血腫，開放性創(chuàng)傷、骨折、血氣胸等III類類緊緊 急急暫無生命危暫無生命危險險30分鐘分鐘生命體征尚穩(wěn)定但有可能轉差，急性癥狀持續(xù)不緩生命體征尚穩(wěn)定但有可能轉差，急性癥狀持續(xù)不緩解，如高熱、寒顫、嘔吐、頭痛、膽腎絞痛、輕度解，如高熱、寒顫、嘔吐、頭痛、膽

8、腎絞痛、輕度外傷、閉合性骨折等外傷、閉合性骨折等類類非緊急非緊急無生命危險無生命危險90分鐘分鐘病情穩(wěn)定，沒有嚴重并發(fā)癥，如各臟器慢性病、感病情穩(wěn)定，沒有嚴重并發(fā)癥，如各臟器慢性病、感冒、低熱、咽喉痛輕度腹痛、膿腫等冒、低熱、咽喉痛輕度腹痛、膿腫等 病情判斷思維程序與內涵病情判斷思維程序與內涵u 從患者的呼吸、脈搏、血壓、意識、瞳孔等情從患者的呼吸、脈搏、血壓、意識、瞳孔等情況，并結合病人病情進行分析判斷；況，并結合病人病情進行分析判斷；u 致死性與非致死性；致死性與非致死性；u 從重從重-輕的判斷思維過程輕的判斷思維過程判斷病情的技巧：判斷病情的技巧：“急急”當先，看、聞、問、摸、測、想當先

9、，看、聞、問、摸、測、想 同步到位同步到位 A：氣道（及頸椎）（：氣道（及頸椎）（Airway） B: 呼吸功能呼吸功能 ( Breathing ) C: 循環(huán)功能循環(huán)功能 ( Circulation) D: 神志狀況神志狀況 ( Disability ) E：暴露：暴露/控制控制 ( Exposure )氣道阻塞氣道阻塞呼吸異常呼吸異常無反應無反應.無脈搏無脈搏立即對外表能控制的大出立即對外表能控制的大出血進行血進行 止血（包扎、壓迫止血（包扎、壓迫、結扎等）、結扎等）心肺復蘇心肺復蘇l 清除氣道血塊和異物清除氣道血塊和異物 l 開放并保持氣道通暢開放并保持氣道通暢 l 氣管切開或插管氣管切

10、開或插管l人工輔助呼吸人工輔助呼吸重要大出血重要大出血 簡要快速系統(tǒng)的病史了解和體格檢查簡要快速系統(tǒng)的病史了解和體格檢查 必要和主要的診斷性治療試驗和輔助檢查必要和主要的診斷性治療試驗和輔助檢查生命十征生命十征 T （體溫）（體溫） P（脈搏）（脈搏） R （呼吸）（呼吸） BP（血壓）（血壓） SpO2（脈搏氧飽和度）（脈搏氧飽和度） C （神志）（神志） A （瞳孔）（瞳孔） BS（血糖）（血糖） U （尿量）（尿量） S（皮膚粘膜）（皮膚粘膜）病史收集病史收集 主訴、受傷史、既往史、過敏史、正在服藥史、最后飲食的時間主訴、受傷史、既往史、過敏史、正在服藥史、最后飲食的時間 事故經(jīng)過事故經(jīng)

11、過體格檢查體格檢查 從頭到足。先觀察整體情況，如異常體位、身體僵直等，再認真從頭到足。先觀察整體情況，如異常體位、身體僵直等，再認真 檢查身體各部位檢查身體各部位輔助檢查輔助檢查 心電圖、血糖、血液尿液化驗、胸穿腹穿、影像學檢查心電圖、血糖、血液尿液化驗、胸穿腹穿、影像學檢查 A 固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口B 建立靜脈通道建立靜脈通道 （ 12條條 ）C 吸氧：大流量給氧，目標吸氧：大流量給氧，目標SpO2 96D 抗休克抗休克E 糾正呼吸、循環(huán)、代謝內分泌紊亂糾正呼吸、循環(huán)、代謝內分泌紊亂體位：體位：臥床休息，側臥位、平臥位頭偏一側等臥床休息，側臥位

12、、平臥位頭偏一側等 防止誤吸和窒息防止誤吸和窒息監(jiān)護：監(jiān)護：監(jiān)護心電、血壓、脈搏、呼吸、監(jiān)護心電、血壓、脈搏、呼吸、SPO2， 必要時監(jiān)測出入量等必要時監(jiān)測出入量等生命體征：生命體征：Bp 90160/60100mmHg HR 50100 次次/分分 R 1225 次次/分分 T 保持正常保持正常治療：治療：根據(jù)醫(yī)囑準確及時實施根據(jù)醫(yī)囑準確及時實施l 尋求完整、全面的資料尋求完整、全面的資料l 進一步診斷性治療試驗和輔助檢查進一步診斷性治療試驗和輔助檢查 以明確診斷以明確診斷l(xiāng) 完整記錄、充分反映病人搶救、治療完整記錄、充分反映病人搶救、治療 和檢查情況和檢查情況l 盡可能滿足患者的愿望和要求

13、盡可能滿足患者的愿望和要求1.最重要的專業(yè)思路與對策最重要的專業(yè)思路與對策對有生命危險的對有生命危險的急癥者，必須先開槍！再瞄準急癥者，必須先開槍！再瞄準即：判斷、但暫不診斷；即：判斷、但暫不診斷； 對癥、但暫不對因；對癥、但暫不對因； 救命、但暫不治病；救命、但暫不治??；所謂所謂先先“救人救人”、然后然后再再“治病治病”而不遵循而不遵循“治治病救人病救人”的常規(guī)！的常規(guī)！ （二）急危重癥的搶救護理技巧（二）急危重癥的搶救護理技巧 2、五類急危重患者的搶救護理技巧、五類急危重患者的搶救護理技巧 先先開槍！再開槍！再瞄準！瞄準！ A、呼吸困難、呼吸困難（Asphyxia)端坐體位、端坐體位、立即

14、開放氣道、給予有效吸氧；立即開放氣道、給予有效吸氧； 、大出血、大出血（leeding)立即徹底止血立即徹底止血建立靜脈通路、快速補液擴容；建立靜脈通路、快速補液擴容； 1、心悸、心悸（ardiopalmus)端坐體位、有效吸氧端坐體位、有效吸氧、 建立靜脈通路建立靜脈通路2、昏迷、昏迷（Coma)開放氣道、有效吸氧、建立靜脈開放氣道、有效吸氧、建立靜脈 通路；通路；、瀕死狀態(tài)、瀕死狀態(tài)(dying)立即呼救、仰臥位、盡快徒手立即呼救、仰臥位、盡快徒手 心肺復蘇、電擊除顫復蘇藥物心肺復蘇、電擊除顫復蘇藥物3、最基本的五項急救首要措施、最基本的五項急救首要措施適用適用于任何急危重癥：于任何急危重癥：（1）體位：體位：仰臥、側臥或端坐位仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道：開放氣道：保持呼吸道暢通保持呼吸道暢通（3）有效吸氧：有效吸氧：鼻導管或面罩鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路：建立靜脈通路：應通暢可靠應通暢可靠（5）糾正水電酸堿失衡：糾正水電酸堿失衡：酌情靜脈輸酌情靜脈輸液（多選生理鹽水）液（多選生理鹽水）a. 徒手心肺復蘇徒手心肺復蘇 b.c. 復蘇藥物復蘇藥物(氣管插管氣管插管) 電擊除顫電擊除顫（心電圖識別）（心電圖識別）4.現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救“七大七大”基本技